費(fèi)燕強(qiáng)　葉維　厲曉龍　劉偉峰

[摘要] 目的 為探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）在治療骨筋膜室綜合征的臨床效果。方法 方便選取該院自2014年3月—2016年3月收治的18例骨筋膜室綜合征的患者臨床資料，所有患者均在確診骨筋膜室綜合征后行筋膜切開減壓術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療，記錄患者術(shù)后感染和創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果 13例創(chuàng)面肉芽生長新鮮，呈顆粒狀，予以直接縫合處理，3例創(chuàng)面出現(xiàn)部分肌肉疑似缺血壞死，行清創(chuàng)植皮術(shù)，2例創(chuàng)面出現(xiàn)感染征象，行清創(chuàng)及VSD敷料替換治療后治愈，所有患者經(jīng)治療后傷口愈合良好，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無下肢肌力減退、感覺障礙、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。結(jié)論 切開減壓術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療骨筋膜室綜合征能迅速降低筋膜間室內(nèi)壓力，同時(shí)避免不能Ⅰ期閉合的創(chuàng)面發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，為殘留創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流；切開減壓；骨筋膜室綜合征

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（b）-0041-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical effect of vacuum sealing drainage （VSD） in the treatment of compartment syndrome. Methods Convenient selection the clinical data of 18 cases of osteofascial compartment syndrome in this hospital from March 2014 to March 2016 were collected. After all patients being diagnosed with osteofascial compartment syndrome， the fasciotomy decompression combined with VSD treatment were carried out， and the postoperative infection and wound healing of patients were recorded. Results 13 cases of fresh granulation growth， liked granular and received direct suture treatment； 3 cases of wound partial muscle suspected ischemic necrosis， debridement and skin grafting were implemented； 2 cases of wound infection， debridement and dressing VSD for replacement and were cured after treatment； the wound of all patients after treatment healed well， with no serious complications or lower extremity sensory dysfunction， decreased muscle strength， joint stiffness or other symptoms. Conclusion Incision decompression combined with vacuum sealing technique for the treatment of osteofascial compartment syndrome can rapidly reduce the indoor drainage pressure compartment， while avoiding the risk of incision infection of Ⅰstage without closure， and create good conditions for the healing of residual wound.

[Key words] Vacuum sealing drainage； Incision and decompression； Compartment syndrome

骨筋膜室綜合征是骨折后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制是筋膜室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肌肉及神經(jīng)缺血、缺氧而致局部水腫，進(jìn)而加重筋膜室內(nèi)壓力[1]。因此在確診骨筋膜室綜合后應(yīng)立即進(jìn)行積極有效的治療，否則神經(jīng)、肌肉有缺血性壞死可能。切開減壓術(shù)是目前臨床常用治療方法，但是術(shù)后創(chuàng)面往往難以Ⅰ期閉合，如何處理這種殘留創(chuàng)面是骨科醫(yī)師面臨的一道難題，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能將創(chuàng)面封閉并且緩解水腫、促進(jìn)肉芽組織形成，有利于創(chuàng)面愈合，有望成為解決這一難題的有效手段。為探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療骨筋膜室綜合征的臨床效果，該院自2014年3月—2016年3月收治的18例骨筋膜室綜合征，均行筋膜切開減壓聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組18例骨筋膜室綜合征，其中男12例，女6例，年齡17～51歲，平均（33.2±10.6）歲，小腿15例，前臂3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨筋膜室綜合征診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺異常、皮膚蒼白、無脈（5P征），經(jīng)Whiteside法測(cè)量筋膜室內(nèi)壓力，當(dāng)室內(nèi)壓力>30 mmHg時(shí)即診斷骨筋膜室綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要血管、神經(jīng)損傷，既往有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后沿患肢縱軸切開深筋膜，徹底減壓，盡可能剔除壞死組織，合并骨折的患者按情況行內(nèi)、外固定治療，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀剪裁VSD敷料，將敷料邊緣縫合于創(chuàng)面周圍正常皮膚上，覆蓋半透膜，連接負(fù)壓引流管，負(fù)壓維持在 150～200 mmHg。注意觀察敷料是否明顯癟陷，薄膜下是否有液體積聚，判斷引流管是否松動(dòng)、堵塞或漏氣。endprint

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染治療，同時(shí)應(yīng)用甘露醇消腫處理，術(shù)后24 h予以低分子肝素鈉預(yù)防血管栓塞，抬高患肢嚴(yán)密觀察術(shù)后患肢肢端皮膚色澤、腫脹及血供變化。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者術(shù)后24 h于病床上行患肢肌肉收縮功能鍛煉，負(fù)壓持續(xù)引流7 d左右，揭開敷料，根據(jù)創(chuàng)面情況直接縫合或小范圍游離皮植皮處理。

2 結(jié)果

該組18例患者術(shù)后患肢腫脹癥狀明顯緩解，負(fù)壓封閉引流治療后，其中13例創(chuàng)面肉芽生長新鮮，呈顆粒狀，予以直接縫合處理，3例創(chuàng)面出現(xiàn)部分肌肉疑似缺血壞死，行清創(chuàng)植皮術(shù)，2例創(chuàng)面出現(xiàn)感染征象，行清創(chuàng)及VSD敷料替換治療后治愈，所有患者經(jīng)治療后傷口愈合良好，無再次骨筋膜室綜合征和血管危象報(bào)告，術(shù)后隨訪5～8個(gè)月，患肢未出現(xiàn)缺血性肌攣縮和壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患肢及鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，肢端感覺活動(dòng)無明顯異常改變。

3 討論

3.1 骨筋膜室綜合征診斷

骨筋膜室綜合征是骨折后常見的早期并發(fā)癥，早期診斷是治療的關(guān)鍵，患肢腫脹伴5P征（疼痛、麻木、感覺異常、皮膚蒼白、無脈）是臨床上診斷骨筋膜室綜合征常見診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而多數(shù)患者早期癥狀并不明顯[2]。并且皮膚色澤、張力以及皮溫的變化往往受環(huán)境或是個(gè)人主觀因素干擾，因此，為避免漏診有研究者主張通過儀器監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力更為直觀準(zhǔn)確診斷是否出現(xiàn)骨筋膜室綜合征[3]。該研究采用Whiteside法測(cè)量筋膜室內(nèi)壓力，當(dāng)室內(nèi)壓力>30 mmHg時(shí)即診斷骨筋膜室綜合征，能較為早期準(zhǔn)確診斷出骨筋膜室綜合征。

3.2 骨筋膜室綜合征治療

骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，必須立即采取治療措施，否則有出現(xiàn)患肢壞疽、截肢甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。治療措施究竟是選擇保守治療還是手術(shù)治療通常難以抉擇，有研究者認(rèn)為通過靜脈輸注甘露醇等消腫藥物能對(duì)筋膜間室有一定的減壓作用，適合在沒有手術(shù)條件的基層醫(yī)院推廣，但效果出現(xiàn)較晚，有延誤病情進(jìn)展可能[4]。因此，切開減壓術(shù)仍然是目前臨床上最為可靠有效的治療手段[5]。然而，切開減壓術(shù)后的創(chuàng)面往往難以Ⅰ期閉合，如何處理這種殘留創(chuàng)面仍然是骨科醫(yī)師面臨的一道難題，傳統(tǒng)切開減壓術(shù)只關(guān)注減壓效果，而忽視術(shù)后創(chuàng)面處理，使用敷料包扎，不僅要頻繁更換傷口敷料增添醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也加重患者的痛苦，并且將創(chuàng)面多次暴露有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，殘留創(chuàng)面可能需要多次手術(shù)修復(fù)，給患者精神上以及經(jīng)濟(jì)上帶來沉重的負(fù)擔(dān)。負(fù)壓封閉引流治療能及時(shí)有效的緩解組織水腫降低筋膜間室內(nèi)壓力，負(fù)壓引流敷料其自身三維多孔性的特點(diǎn)能完整覆蓋創(chuàng)面各處，將切開減壓術(shù)后的殘留創(chuàng)面置于封閉環(huán)境中，降低創(chuàng)面細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，通過控制負(fù)壓吸引強(qiáng)度，能安全迅速的將創(chuàng)面產(chǎn)生的毒性物質(zhì)排出。同時(shí)能增強(qiáng)局部血液循環(huán)促進(jìn)肉芽組織生長，利于創(chuàng)面愈合[6]。曾展鵬等[7]認(rèn)為VSD技術(shù)安全封閉創(chuàng)面能抑制細(xì)菌生長繁殖，無需每天換藥，降低了感染的發(fā)生率。該技術(shù)操作簡單、損傷小，對(duì)縮短治療時(shí)間、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減輕患者痛苦等具有臨床價(jià)值，具有其他常規(guī)處理方法所不能替代的優(yōu)越性。但是必須提醒的是VSD也有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥，1993德國Fleischman率先將其用于四肢創(chuàng)面的治療，1994年裘華德教授將負(fù)壓封閉引流技術(shù)引入中國，隨著VSD技術(shù)的普及，過度醫(yī)療、濫用以及操作不規(guī)范等問題也隨之出現(xiàn)，因此臨床工作者一定要掌握VSD的適應(yīng)證[8-9]。在該研究中，對(duì)18例確診骨筋膜室綜合征的患者行切開減壓術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，結(jié)果顯示所有患者經(jīng)治療后傷口愈合良好，無再次骨筋膜室綜合征和血管危象報(bào)告，術(shù)后隨訪5～8個(gè)月，患肢未出現(xiàn)缺血性肌攣縮和壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患肢及鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，肢端感覺活動(dòng)無明顯異常改變。

該組患者治療結(jié)果證實(shí)采用切開減壓術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療骨筋膜室綜合征能迅速降低筋膜間室內(nèi)壓力，同時(shí)避免不能Ⅰ期閉合的創(chuàng)面發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，為殘留創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件，有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2017-06-12）endprint