張瑤遙　凌曉輝　王紅

摘要：總結1例腦梗死合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡患者的護理經(jīng)驗。本例患者入院后，使用傷口評估三角方法識別傷口床、傷口邊緣、周圍皮膚，根據(jù)三個不同但相互聯(lián)系的區(qū)域，采取不同換藥方法及選擇合適的敷料，住院期間及時評估患者壓瘡創(chuàng)面愈合情況，及時調整治療和護理方案，3個月后患者的創(chuàng)面面積縮小率達92.20%，效果明顯，住院期間未出現(xiàn)新的壓瘡，其他部位皮膚完好，最終壓瘡好轉患者出院。

關鍵詞：腦梗死；壓瘡；護理

中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）22-0190-02

隨著社會老齡化速度的加快以及偏癱、腦血管病等老年性疾病的增多，壓瘡在老年患者中發(fā)生率增高。面對壓瘡傷口，除了關注患者傷口的顏色、滲液，還要關注壓瘡傷口邊緣及周圍皮膚，因此，需要有一種傷口評估工具，可將傷口周圍區(qū)域完全集成至傷口愈合，這就是傷口評估三角[1]。2016年9月27日對本市某醫(yī)院神經(jīng)內科收治的1例高齡腦梗死患者合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡，運用傷口評估三角方法對傷口進行評估，采取針對性的護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，74歲，因“言語不清，雙下肢活動受限19年”，于2016年9月27日收入本市某醫(yī)院神經(jīng)內科治療。入院查體：意識清楚，反應遲鈍，無法溝通。T 36 ℃，P 75次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg，雙瞳等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，左上肢肌力3°（+），右上肢肌力5°（-），雙下肢檢查不配合，刺激無收縮，四肢肌張力正常，雙下肢無水腫。既往有高血壓病史19年余，腦梗塞病史。2003年出現(xiàn)無法下地行走，可坐輪椅；2005年開始長期臥床，大小便失禁，留置尿管，無法自主由口進食，留置鼻胃管。診斷：①腦梗死后遺癥；②肺部感染；③高血壓病。

1.2壓瘡傷口情況

患者入院后行Braden評分：10分（感覺：2分，潮濕：3分，活動力：1分，移動力：1分，營養(yǎng)：2分，摩擦力和剪切力：1分）。用傷口評估三角方法評估：傷口位于骶尾部，Ⅳ期壓瘡；傷口床大小：9.5 cm×14 cm×3 cm，黃紅混合色，75%紅色，25%黃色，大量滲液，臭味（+++），3～6點方向潛行5 cm；傷口邊緣：發(fā)紅，有炎癥反應；周圍皮膚：脫屑、色素沉著4～5 cm。

1.3營養(yǎng)狀況評估

患者高齡，長期臥床，肥胖體型（BMI 29.4），實驗室檢查：低蛋白血癥（白蛋白35.7 g/L，前蛋白 141 mg/L，血紅蛋白 99.0 g/L），腎功能失調（尿素 2.84 mmol/L，肌酐 76.8 μmmol/L），貧血（紅細胞計數(shù)3.52×1012/L），長期留置鼻胃管，鼻飼勻漿膳，影響壓瘡傷口愈合。

2 壓瘡創(chuàng)面的管理

2.1傷口處理

運用傷口評估三角評估傷口情況，并用手機和傷口尺對傷口進行拍照。根據(jù)傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚情況，對傷口選擇相應的方法及敷料。為傷口創(chuàng)造一個濕潤的、弱酸性的低氧環(huán)境，減少滲出液，使傷口創(chuàng)面減小。

入院后每日滲出液達到敷料總面積的80%，予每日更換輔料。①傷口床[2]：清理傷口、防止感染。0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，用生理鹽水濕紗布沖洗潛行部位，清潔創(chuàng)面。腔洞基底藻酸鹽銀敷料塞平整，能有效抗菌，清理腐肉。再用無菌紗布填滿腔洞，可以防止?jié)B液流動，污染傷口。②傷口邊緣：填充創(chuàng)面，促進肉芽組織生長。肉紅色肉芽組織部位用生理鹽水紗布清潔后，水膠體標準敷料覆蓋，能幫助自溶清創(chuàng)，濕潤環(huán)境，加速肉芽組織生長，達到無痛換藥。③周圍皮膚：減少浸漬，補充干燥皮膚水份?？祷轄栍羞吪菽o料覆蓋腔洞部分，能保持傷口創(chuàng)面的濕潤，分散壓力，避免機械損傷，并阻隔外界細菌，部分與原覆蓋的敷料重疊2 cm，無邊敷料周圍用透明貼膜固定。

患者入院第36 d傷口大小6 cm×11 cm×2 cm，第60 d傷口大小5 cm×9 cm×2 cm，第75 d傷口大小4.5 cm×8 cm×1.5 cm。此時傷口每日滲出液達到敷料總面積的40%，予隔日更換1次敷料。運用傷口評估三角重新評估，根據(jù)傷口評估情況對傷口進行處理。①傷口床：清創(chuàng)，保護肉芽組織。取密封完好的250 ml生理鹽水，予微波爐加熱1 min，保持37 ℃左右（與患者體溫一致）；揭除敷料，用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面周圍，50 ml注射器連接沖洗管，抽吸37 ℃的生理鹽水適當加壓沖洗2遍[3]；0.5%碘伏擦拭潛行部位后，再次同法沖洗2～3次，創(chuàng)緣皮膚常規(guī)碘伏消毒2遍，待干。②傷口邊緣：控制滲出液，清創(chuàng)。藻酸鹽填充條填充，覆蓋創(chuàng)面，藻酸鹽具有微酸、低氧、濕潤的環(huán)境，能促進生長銀子釋放，刺激細胞增殖，提高表皮細胞的再生能力，促進傷口的愈合。最外層予拜爾坦泡沫敷料菱形覆蓋。③傷口周圍皮膚：減輕濕潤導致的傷口周圍皮膚的浸漬。其中散在的多處皮膚破潰處予康樂保造口粉+3M皮膚保護膜反復使用3～4次，能減輕滲液對皮膚的刺激。

2.2營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是治療壓瘡的重要措施?；颊吒啐g同時伴有全身營養(yǎng)不良，影響了傷口的愈合。在處理患者局部傷口的同時，糾正低蛋白血癥，營養(yǎng)專科護士制定膳食，增加蛋白質的攝入，將營養(yǎng)液調整為能全力1000 ml/d，增強抵抗力和組織修復能力。

2.3失禁護理

患者大小便失禁，留置尿管期間，會陰護理2次/d，尿常規(guī)檢查1次/w。一旦出現(xiàn)糞便，協(xié)助溫水清潔皮膚，保持肛周清潔，避免因大便對骶尾部壓瘡傷口造成二次感染；配合使用3M保護膜保護皮膚。

2.4心理護理

由1名經(jīng)驗豐富的護理組長擔任其責任護士，及時針對性的給予患者心理疏導，向患者及家屬匯報病情，講解壓瘡發(fā)生、發(fā)展的過程及危害性，消除顧慮。增加依從性，增加護患之間的溝通，增加家屬對壓瘡相關的知識，避免患者產(chǎn)生自卑心理，使其積極配合治療和護理，并且持續(xù)追蹤及護理。

3 護理效果

患者骶尾部Ⅳ期特大壓瘡90 d后傷口床3.5 cm×5 cm×1.5 cm，黃紅混合色為85%紅色，15%黃色，臭味（+），4點間有潛行4 cm；傷口邊緣無發(fā)炎，正常紅潤邊緣；傷口周圍皮膚干燥色素沉著2 cm?；颊邉?chuàng)面壞死基本清除，滲液明顯減少<30%，創(chuàng)面面積縮小率達92.20%，肉芽組織良好，得到良好的效果。

4 總結

運用傷口評估三角方法對該患者壓瘡進行正確的評估，根據(jù)三個不同但相互聯(lián)系的區(qū)域（傷口床、傷口邊緣、周圍皮膚），切合患者實際家庭的經(jīng)濟條件，為患者提供科學和個性化的護理方案，在傷口不同的時期進行針對性干預，選擇合適的方法及敷料促進傷口的愈合，并且持續(xù)追蹤及護理，減輕了患者痛苦，節(jié)約了人力、物力資源，提高了護士對壓瘡傷口的臨床護理管理。

參考文獻：

[1]Dowsett C，Protz K，Drouard M，et al.Triangle of Wound Assessment Made Easy[J].Wounds International，2015（5）：15.

[2]仇鐵英，黃金.“TIME”原則在傷口床準備中的應用研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2013，48（9）：855-858.

[3]靳辭辭，王惠琴.傷口換藥中疼痛管理的研究進展[J].中國實用護理雜志，2015，31（10）：775-777.編輯/王海靜endprint