許偉珍 葉先欽 陳 森

廣東省湛江市農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東湛江 524000

無創(chuàng)通氣聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用在急性間質(zhì)性肺炎中的治療效果研究

許偉珍 葉先欽 陳 森

廣東省湛江市農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東湛江 524000

目的 探討無創(chuàng)通氣聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用在急性間質(zhì)性肺炎中的應(yīng)用效果。 方法 選取2012年2月～2016年12月我科收治的急性間質(zhì)性肺炎患者共計(jì)62例為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方案分為兩組，觀察組給予在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，采取無創(chuàng)通氣聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)照組予以糖皮質(zhì)激素治療，治療后統(tǒng)計(jì)患者體溫明顯下降﹑肺部啰音好轉(zhuǎn)以及CT肺部感染好轉(zhuǎn)時(shí)間；計(jì)算患者治療有效率；記錄兩組患者炎癥指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白，血沉及中性粒細(xì)胞百分比變化情況以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 觀察組在體溫明顯下降時(shí)間為（3.21±0.54）d﹑肺部啰音明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間為（6.21±2.32）d﹑肺部CT明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間為（13.58±0.99）d，治療有效率達(dá)84.38%﹑炎癥指標(biāo)下降程度，并發(fā)癥的發(fā)生率方面結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)通氣聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療急性間質(zhì)性肺炎效果顯著，值得臨床上優(yōu)先考慮應(yīng)用。

急性間質(zhì)性肺炎；無創(chuàng)通氣；糖皮質(zhì)激素；療效

急性間質(zhì)性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）是以肺間質(zhì)彌漫性炎癥浸潤，能夠短時(shí)間內(nèi)向呼吸衰竭發(fā)展為特點(diǎn)的肺部疾病[1]，疾病早期即可能出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（ARDS），病理特點(diǎn)是彌漫性肺泡損傷[2]。該病起病急驟，病死率也非常高，容易被誤診為重癥肺炎[3]。對(duì)于AIP的病因，目前仍不明確，而同樣在治療方案的選擇方面，目前也沒有規(guī)范的共識(shí)。本研究對(duì)我院2012年2月～2016年12月期間收收治的63例AIP病例治療及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探討激素治療聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療在AIP中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2016年12月我科收治的急性間質(zhì)性肺炎患者共計(jì)62例為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方案分為兩組，觀察組32例，在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，給予激素聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療，其中男20例，女12例；年齡（51.86±5.65）歲；病程（52.12±1.47）d，合并高血壓者3例，合并糖尿病者5例，合并冠心病及其他心臟疾患者8例。對(duì)照組30例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上僅給予激素治療，其中男18例，女12例；年齡（30.37±6.22）歲；病程（33.68±0.89）d，合并高血壓者4例，合并糖尿病者4例，合并冠心病及其他心臟疾患者7例。所有患者均行胸片及胸HRCT檢查。癥狀﹑體征及影像學(xué)檢查均符合急性間質(zhì)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者上述一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院管理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署研究知情同意書。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有進(jìn)入研究的病例均符合以下三點(diǎn)，方明確診斷：（1）起病急驟，無明確感染誘因，血氧飽和度進(jìn)行性下降；（2）血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?；?）胸X線：表現(xiàn)為中上肺野為著的雙肺彌漫性﹑斑片狀浸潤影。胸HRCT檢查表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣模糊影或?qū)嵶冇?，小葉間多可見白色致密隔線影，支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)[4]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合急性間質(zhì)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）不同意改善研究者；（3）病歷資料不全者。

1.3 治療方法

對(duì)照組在常規(guī)治療，如根據(jù)痰培養(yǎng)情況給予敏感抗生素﹑解痙﹑平喘﹑吸氧﹑霧化及機(jī)械排痰的基礎(chǔ)上給予激素治療。治療初期按照2mL/（kg·d），分兩次給予甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，H20020224）治療，服藥4～7d后給予同等效力的潑尼松進(jìn)行治療。觀察組在上述激素治療方案和常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。無創(chuàng)通氣使用全自動(dòng)雙水平呼吸機(jī)，應(yīng)用BIPAP 模式，起始吸氣壓力10cm H2O，呼氣壓力5cm H2O，呼吸頻率12～14次/min，每6小時(shí)進(jìn)行一次血?dú)夥治鰷y(cè)定，根據(jù)血氧和血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者體溫明顯下降（降至38℃以下）時(shí)間，肺部啰音明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間，以及CT肺部感染明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間；計(jì)算患者治療有效率（有效及顯效人數(shù)占組內(nèi)總?cè)藬?shù)的百分比）；治療2周后兩組治療指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白，血沉及中性粒細(xì)胞百分比）情況以及并發(fā)癥的發(fā)生情況[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較

對(duì)照組的體溫明顯下降（降至38℃以下）時(shí)間，肺部啰音明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間，以及CT肺部感染明顯好轉(zhuǎn)時(shí)間覺低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療有效率比較

觀察組的治療有效率達(dá)84.38%，明顯高于對(duì)照組的43.33%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.3 兩組炎癥指標(biāo)緩解情況比較

觀察組的C反應(yīng)蛋白，血沉及中性粒細(xì)胞百分比在治療2周后均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)緩解情況比較（x ± s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

AIP是一種急性肺間質(zhì)損傷疾病，目前的研究已經(jīng)證實(shí)，AIP具有一定的可逆轉(zhuǎn)性[5]。該病起病突然，進(jìn)展急驟，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸衰竭[6]。目前AIP的病因和致病機(jī)制仍不明確。并且發(fā)病人群不具有特異性，年齡﹑性別等分布沒有明顯特點(diǎn)[7]，但本組病例以男性中年人居多。AIP根據(jù)疾病發(fā)展過程可分為急性期﹑機(jī)化期和恢復(fù)期[8]。所有患者在急性期均出現(xiàn)干咳和發(fā)熱，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難[9]。在AIP的診斷中，胸片或CT表現(xiàn)出肺間質(zhì)纖維化或肺部正常結(jié)構(gòu)的的破壞是關(guān)鍵。胸部CT特別是高分辨CT對(duì)早期的診斷能夠提供較大的幫助[10]。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

急性彌漫性肺泡損傷是AIP的病理基礎(chǔ)，AIP的主要死因是急驟出現(xiàn)的呼吸衰竭，治療的主要目的使及時(shí)抑制呼吸功能的惡化，逆轉(zhuǎn)病情[11]，因此治療的關(guān)鍵點(diǎn)是抑制炎癥反應(yīng)，確保通氣。而糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用， 可以較為有效地緩解AIP時(shí)的肺泡損傷。

既往的研究證實(shí)其作用機(jī)制包括：（1）減少促炎因子﹑黏附分子﹑趨化因子等的生成而抑制炎癥過程中的一些環(huán)節(jié)[12]；（2）降低多種促炎酶類DNA的表達(dá)而下調(diào)炎癥反應(yīng)[13]。以上兩個(gè)機(jī)制使糖皮質(zhì)激素可以在炎癥早期減輕水腫﹑滲出和白細(xì)胞浸潤，可以使毛細(xì)血管得到有效的舒張以起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。因此從理論上來講，大劑量激素沖擊療法應(yīng)具有顯著的作用[14]。無創(chuàng)通氣可以減少呼吸肌做功，適合治療所有急﹑慢性呼吸衰竭情況，而尤其對(duì)病情能很快得到逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭情況，如肺水腫或呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭如COPD效果顯著。對(duì)于各種原因造成的ARDS患者，早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣可能能夠逆轉(zhuǎn)病情，避免呼吸肌疲勞，減少重癥低氧血癥的發(fā)生[15]。無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣采用雙水平氣道正壓通氣，使氣體更容易沖入病變肺泡，改善通氣不良情況，改變氣體分布，緩解支氣管痙攣，改善通氣/血流比例，改善低氧血癥及CO2潴留。因此在本研究在臨床實(shí)踐中綜合考慮疾病情況及治療條件，采取了激素沖擊治療聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣療法，以最大限度緩解呼吸衰竭的發(fā)展，為患者爭(zhēng)取治療時(shí)間。

無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用需要考慮患者依從性的問題，本研究中所有的患者經(jīng)過耐心的指導(dǎo)均能成功配合無創(chuàng)通氣。本研究聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)通氣及糖皮質(zhì)激素沖擊治療的觀察組總體治療有效率達(dá)到了84.38%，明顯高于單純應(yīng)用激素的對(duì)照組的43.33%。觀察組在臨床癥狀的改善情況方面，體溫明顯下降的時(shí)間，肺部啰音明顯好轉(zhuǎn)的時(shí)間以及肺部CT明顯好轉(zhuǎn)的時(shí)間均顯著高于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特別值得一提的是，觀察組肺部CT好轉(zhuǎn)情況為（13.58±0.99）d，提示在兩周內(nèi)，大部分病例即可得到影像學(xué)表現(xiàn)方面的好轉(zhuǎn)。在治療指標(biāo)方面，觀察組經(jīng)過2周的治療后復(fù)查炎癥指標(biāo)包括CRP，NEU及ESR均相比較對(duì)照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）并且平均值基本降至正常，從客觀指標(biāo)方面，印證了聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)通氣及激素治療效果更為顯著。

綜上所述，無創(chuàng)通氣聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療急性間質(zhì)性肺炎效果顯著，能夠改善臨床癥狀，相關(guān)炎癥指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)，還可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上優(yōu)先考慮應(yīng)用。

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Study on the effect of noninvasive ventilation combined with glucocorticoid in the treatment of acute interstitial pneumonia

XU Weizhen YE Xianqin CHEN Sen
Guangdong Nongken Central Hospital,Zhanjiang 524000,China

Objective To explore the effect of noninvasive ventilation combined with glucocorticoids in the treatment of acute interstitial pneumonia. Methods 62 patients with acute interstitial pneumonia in our hospital from February 2012 to December 2016 were selected in the study.And they were divided into two groups according to different treatment options.The observation group was treated with noninvasive ventilation combined with glucocorticoid treatment on the basis of conventional symptomatic treatment,and the control group was treated with glucocorticoid.After treatment,the time of body temperature decline significantly,improvement of pulmonary rales and improvement of CT pulmonary infection were recorded.The effective rate of treatment was calculated;The inflammatory indexes,C reactive protein,ESR and percentage of neutrophils,and the incidence of complications in two groups were recorded.And statistical analysis was carried out. Results The time of body temperature decline significantly,improvement of pulmonary rales and improvement of CT pulmonary infection were（3.21±0.54）,（6.21±2.32）,（13.58±0.99）d in the observation group.The effective rate of the observation group was 84.38%.The decrease degree of inflammatory indexes and the incidence of complications were better than those of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The effect of noninvasive ventilation combined with glucocorticoid in the treatment of acute interstitial pneumonia is significant,which is worthy of clinical application.

Acute interstitial pneumonia;Noninvasive ventilation;Glucocorticoids;Effect

R473.6

A < class="emphasis_bold"> [文章編號(hào)]]

] 2095-0616（2017）21-236-04

2017-09-18）