，

(1.濟(jì)南社會(huì)科學(xué)院，濟(jì)南 250099；2.濟(jì)南市行政學(xué)院中共濟(jì)南市委黨校，濟(jì)南 250100)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式建構(gòu)：?jiǎn)栴}與對(duì)策
——以濟(jì)南市為例

朱冬梅1，馬曉黎2

(1.濟(jì)南社會(huì)科學(xué)院，濟(jì)南 250099；2.濟(jì)南市行政學(xué)院中共濟(jì)南市委黨校，濟(jì)南 250100)

老年人的生命體征從客觀上決定了他們?cè)诩膊≈委熀烷L(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)兩種生活狀態(tài)之間交替的頻率高于普通人群。實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換”和“醫(yī)養(yǎng)疊加”是建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式必須突破的瓶頸。以濟(jì)南市為例，研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)的現(xiàn)狀和問題，建議從有效整合醫(yī)養(yǎng)資源、完善政策支持體系、優(yōu)化職工醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理制度、大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多方面入手，建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老服務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu);養(yǎng)老機(jī)構(gòu);人口老齡化。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的提出及研究綜述

老年人的生命體征客觀上決定了他們?cè)诩膊♂t(yī)療和長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)兩種生活狀態(tài)之間交替的頻率高于普通人群。而對(duì)于一些高齡老人和失能老年人來說，不僅兩種狀態(tài)交替的頻率更高，甚至經(jīng)常兩種狀態(tài)同時(shí)疊加。2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，65歲以上人口兩周就診率、住院率和慢性病患病率分別為28.8%、19.9%和53.99%，而這三個(gè)指標(biāo)在 45～54歲組僅為13.7%、7.3%和23.54%。[1]老年人群就診率、住院率和慢性病患病率高，證明老年人在“醫(yī)療”和“養(yǎng)護(hù)”狀態(tài)之間交替的頻率高于一般人群。而從目前我國養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀來看，服務(wù)提供的主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)三者相對(duì)獨(dú)立，客觀上造成老年人在“醫(yī)療”和“養(yǎng)護(hù)”之間轉(zhuǎn)換不順暢，以及難以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療”和“養(yǎng)護(hù)”疊加服務(wù)，這種現(xiàn)狀增加了延誤老人疾病治療的幾率，也給家屬、子女增加了極大負(fù)擔(dān)。此外，這還容易造成醫(yī)院老年患者“押床”、“賴床”，而許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻床位空閑的現(xiàn)象。從根本上看，老年患者不是“賴”醫(yī)院的床位，而是能得到醫(yī)保報(bào)銷和專業(yè)醫(yī)護(hù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位“空閑”不是床位供大于需，而是缺少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)。因而，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，無論對(duì)老人還是對(duì)社會(huì)、家庭，都是當(dāng)前迫切需要解決的問題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，它既是我國積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，實(shí)現(xiàn)老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、提升老年人生活質(zhì)量的必要條件，也是建立健全養(yǎng)老服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分。

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)逐漸引起國家重視。2013年9月發(fā)布的國務(wù)院35號(hào)文《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，首次在國家層面提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合?！泵鞔_指出要“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，“要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭”，“要探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”等。此后，國家又陸續(xù)發(fā)布了一系列指導(dǎo)性文件。

現(xiàn)實(shí)需求和國家的高度重視，為國內(nèi)學(xué)者加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究提供了依據(jù)。筆者從中國知網(wǎng)中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主題查看其指數(shù)分析結(jié)果。結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究在我國從2005年開始，至今只有十余年時(shí)間。在2012年之前，研究數(shù)量較少。從2013年起迅速增加。研究數(shù)量的激增顯然與國家相關(guān)政策文件的發(fā)布以及社會(huì)需求度密切相關(guān)。

從“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)需求研究來看，有學(xué)者運(yùn)用定量研究從多維度進(jìn)行考察。如黨瑞英等用問卷調(diào)查法，調(diào)查了河北省邯鄲市多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求意愿及建議，結(jié)果顯示83.4%的老人希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能提供便捷便宜的醫(yī)療服務(wù)。[2]再如鄭永梅等從精細(xì)化管理的視角探討“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)理服務(wù)方法及效果，通過對(duì)同期住院的兩組老人，即觀察組(采用基于精細(xì)化護(hù)理管理的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式提供護(hù)理服務(wù))和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理管理模式提供護(hù)理服務(wù))進(jìn)行6個(gè)月跟蹤觀察，對(duì)比兩組老年人的血糖控制率、血壓控制率、半年內(nèi)住院治療率、以及老年人的滿意度，得出“基于護(hù)理精細(xì)化管理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，能夠更好的提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高老年人疾病控制效果，提高老年人的滿意度，具有重要的意義”的研究結(jié)論。[3]

從“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)來看，有學(xué)者就目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在推進(jìn)過程中存在的突出問題進(jìn)行分析，并提出對(duì)策建議。孟穎穎認(rèn)為，目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展存在主管部門交叉重疊，責(zé)任邊界不明晰；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)定位偏誤，阻礙自身發(fā)展；違規(guī)操作嚴(yán)重，“套?！憋L(fēng)險(xiǎn)隱患較大等難點(diǎn)問題。[4]杜鵬、王雪輝提出，應(yīng)突破現(xiàn)有政策瓶頸，提高政策可操作性；強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能，加大財(cái)政投入，完善社區(qū)醫(yī)療設(shè)備和人才配備；建立老年人養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估制度，合理配置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源等等。[5]90-93也有學(xué)者從老年護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、社區(qū)服務(wù)等不同視角探尋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的路徑。如王曉迪等對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年健康管理健康服務(wù)模式的內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行研究，從創(chuàng)新老年健康管理服務(wù)的視角提出構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康服務(wù)模式的思路。[6]李秀明等分析了目前我國二級(jí)醫(yī)院在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過程中存在的主要問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。[7]嚴(yán)妮從城市社區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的視角探討了城鎮(zhèn)化進(jìn)程中空巢老人養(yǎng)老模式選擇。[8]李超等通過對(duì)中日醫(yī)療型老年設(shè)施發(fā)展現(xiàn)狀的比較，從綜合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、人際交往環(huán)境、疾病護(hù)理團(tuán)隊(duì)、建筑內(nèi)部設(shè)計(jì)四方面，提出了中國未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年機(jī)構(gòu)發(fā)展的建議。[9]

從國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)研究來看，部分文獻(xiàn)就國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式建設(shè)取得的典型經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究，對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推進(jìn)起到積極作用。如青島——長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度護(hù)航醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、江蘇——全面構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、黑龍江——健康醫(yī)療嵌入養(yǎng)老服務(wù)、北京——養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家全面引入醫(yī)療服務(wù)等，[5]81-84皆從具體實(shí)踐層面為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式建構(gòu)提供了借鑒。

同春芬等在分析了我國和日本、英國、美國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)嘗試從服務(wù)理念、主體、內(nèi)容、形式、運(yùn)行機(jī)制及管理體制等方面構(gòu)建我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。[10]

綜上所述，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者多數(shù)是從“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求、模式建構(gòu)中面臨的問題、解決路徑以及國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)介紹等方面展開研究和探討，而很少是從“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換”和“醫(yī)養(yǎng)疊加”視角進(jìn)行探討。筆者認(rèn)為，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的功能目標(biāo)是滿足老年人醫(yī)養(yǎng)需求，重點(diǎn)是滿足慢性病老人、易復(fù)發(fā)病老人、大病恢復(fù)期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人的醫(yī)養(yǎng)需求。因?yàn)檫@些老人在疾病治療、康復(fù)和長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)兩種生活狀態(tài)之間交替的頻率高，而且對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)同時(shí)疊加服務(wù)的需求率高。在此需要明確的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是醫(yī)養(yǎng)不分，而是指老人順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換或能夠享有醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)同時(shí)并存的服務(wù)。“醫(yī)”的內(nèi)容包括：健康檢查、疾病診治和護(hù)理、大病康復(fù)以及臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)；“養(yǎng)”的內(nèi)容包括：日常生活護(hù)理和精神慰藉。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對(duì)老人來說，“醫(yī)”的重要標(biāo)志是“專業(yè)醫(yī)生、醫(yī)護(hù)介入”、“可享受到門規(guī)、門統(tǒng)等醫(yī)保報(bào)銷政策”。如果是居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，除了上述兩項(xiàng)外，還需要能夠?qū)崿F(xiàn)從普通床位直接轉(zhuǎn)為醫(yī)保院護(hù)病床。而“養(yǎng)”則無需上述各項(xiàng)。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式探索和面臨的突出問題

筆者深入濟(jì)南市民政局、衛(wèi)生局、老齡辦、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)于這些老人來說絕大多數(shù)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)的服務(wù)并不是最大問題，其居住場(chǎng)所無論是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是社區(qū)都具備基本的養(yǎng)護(hù)服務(wù)功能。而最大的問題是從日常養(yǎng)護(hù)狀態(tài)到實(shí)現(xiàn)疾病醫(yī)療、康復(fù)狀態(tài)的過程“轉(zhuǎn)換”不順暢、不便捷，以及享有日常養(yǎng)護(hù)和疾病醫(yī)療、康復(fù)同時(shí)“疊加”的服務(wù)較難。因而，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換”和“醫(yī)養(yǎng)疊加”服務(wù)功能以及解決其中面臨的問題是目前實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目標(biāo)必須突破的瓶頸，也是研究的核心所在。為此，濟(jì)南市近幾年展開多方面實(shí)踐探索，取得一定成效，但也存在一些問題。

(一)積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的路徑探索

1.職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索

濟(jì)南市自2016年6月1日起開始實(shí)施職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。依據(jù)《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》(濟(jì)人社發(fā)[2016]45號(hào))精神，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為主要依托，解決參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員的長(zhǎng)期護(hù)理問題。在首批濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)中，有12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、18家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、78家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。[11]在這些機(jī)構(gòu)中獲得長(zhǎng)期醫(yī)護(hù)待遇的退休職工，其基本醫(yī)護(hù)費(fèi)由醫(yī)保辦按期直接撥付所在的定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，職工個(gè)人僅支付自費(fèi)部分，在一定程度上減輕了需“醫(yī)養(yǎng)疊加”長(zhǎng)期護(hù)理老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2. 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營(yíng)模式探索

目前，濟(jì)南市在實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營(yíng)機(jī)制的探索上主要有三種模式：

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦托老病房或養(yǎng)老公寓。這類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于在行政、業(yè)務(wù)關(guān)系上隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有得天獨(dú)厚的條件，在醫(yī)療條件、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)以及醫(yī)保報(bào)銷等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前濟(jì)南市這類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)深受重病老人尤其是失能和半失能老人歡迎，床位供不應(yīng)求。例如：濟(jì)南市歷下二院老年公寓，以醫(yī)院為依托，執(zhí)行醫(yī)院病房管理模式，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)老年人的生理、心理以及病理特征進(jìn)行專業(yè)醫(yī)護(hù)。

二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作運(yùn)營(yíng)。一般是政府主導(dǎo)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以招標(biāo)、簽署協(xié)議等形式委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。該模式是目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成效最為顯著的方式，由于醫(yī)護(hù)水平高和入住收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理，深受老人歡迎。如“濟(jì)南養(yǎng)老服務(wù)中心”，由政府出資建設(shè)，采取“委托運(yùn)營(yíng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，委托給山東大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理。目前一期工程開放，入住老人基本是失智失能、半自理和不能自理的老年人。老人一旦病發(fā)需要住院，直接能在院內(nèi)系統(tǒng)中轉(zhuǎn)換成山大二院的病號(hào)，即在護(hù)理床上就能實(shí)現(xiàn)由“被護(hù)理者”到“病人”身份的轉(zhuǎn)換，其護(hù)理床位隨即轉(zhuǎn)為病床床位，用醫(yī)保卡就醫(yī)。待治療結(jié)束，隨即再轉(zhuǎn)為護(hù)理床位，真正具備了“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換”和“醫(yī)養(yǎng)疊加”服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)深度融合。一期項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)以來，床位數(shù)量一直供不應(yīng)求。

三是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部開設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生所或門診。該模式多數(shù)是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在獲得相關(guān)部門的許可和批復(fù)后投資興辦。由于受資金和條件限制，醫(yī)療診治能力和水平遠(yuǎn)比不上前兩種模式。但是能為老人做一般性的門診疾病診治和長(zhǎng)期康復(fù)保健，在一定程度上緩解了入住機(jī)構(gòu)老人看病難問題。

3.家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)探索

2011年12月，濟(jì)南市開始試點(diǎn)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，率先推出這項(xiàng)服務(wù)的是濟(jì)南市第四人民醫(yī)院所轄8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約的目的是讓每戶居民擁有自己的家庭醫(yī)生，使更多的慢性病患者到社區(qū)就診，可促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。同時(shí)，通過“簽約”服務(wù)方式，也可使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)師與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。這項(xiàng)探索對(duì)居家養(yǎng)老的老人來說無疑是福音，它有利于居家老人享受“醫(yī)養(yǎng)疊加”服務(wù)。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式推進(jìn)中面臨的突出問題

1.在認(rèn)識(shí)上存在偏差

多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重醫(yī)療、輕護(hù)理”。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來較大的經(jīng)濟(jì)效益，因而重視為患者提供醫(yī)療性服務(wù)，而輕視病后康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理。這種狀態(tài)不利于醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)資源的整合，在一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。一是造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或改建護(hù)理院、護(hù)理病房的積極性不高。二是造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作方式推進(jìn)難。

2.政策支持與保障措施尚不健全

由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式處于探索階段，其政策支持與保障措施尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制尚未健全。目前國家層面的政策雖然具有宏觀指導(dǎo)意義，但是地方層面具體的、可操作性的配套政策相對(duì)滯后。由于合作機(jī)制不健全、政策不完善，在一定程度上造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦養(yǎng)老病房難、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)難，使“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換”和“醫(yī)養(yǎng)疊加”功能目標(biāo)實(shí)現(xiàn)任重而道遠(yuǎn)。

3.職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度有待于完善

一是基金籌資渠道單一。從前期濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的情況來看，由于資金來源只有職工醫(yī)?；?，造成人均撥付費(fèi)用偏低和制度的可持續(xù)性有一定風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槁毠めt(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即基金在年度內(nèi)必須保持收支平衡或略有結(jié)余。如果出現(xiàn)基金收不抵支，目前只有兩個(gè)解決途徑，一是提高繳費(fèi)比例，二是政府財(cái)政補(bǔ)助。從濟(jì)南市現(xiàn)狀來看，這兩個(gè)途徑都不現(xiàn)實(shí)。這也是目前人均撥付費(fèi)用偏低的主要原因。

二是受惠人群有限。目前護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定只有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的常年臥床且需要專業(yè)護(hù)理的失能人員才能享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。其他參加城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合的老人還無法享受護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的待遇，而這部分老人占需求量的60%以上。

三是服務(wù)機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入門檻缺乏彈性。其一，按照標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)場(chǎng)地改造、環(huán)評(píng)、消防、醫(yī)療設(shè)備配備、醫(yī)護(hù)人員配備等都有明確的標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說承擔(dān)日常生活照料尚且運(yùn)營(yíng)艱難，在資金上無力增加設(shè)施和改造；其二，不同規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位設(shè)置數(shù)量不一，所需要的場(chǎng)地、醫(yī)生和護(hù)士的規(guī)模必然不會(huì)完全相同，所以在申辦過程中搞一刀切，執(zhí)行完全一樣的標(biāo)準(zhǔn)，必然將大部分中小規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒之門外。

4.社區(qū)醫(yī)療服務(wù)面臨諸多困境

一是社區(qū)日間照料“助醫(yī)”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)難。山東省《城鎮(zhèn)社區(qū)老年人日間照料中心等級(jí)劃分》和《城鎮(zhèn)社區(qū)老年人日間照料中心管理與服務(wù)規(guī)范》于2016年1月1日起正式實(shí)施。按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)日間照料除了 “助餐”、“助浴”等之外，對(duì)“助醫(yī)”有明確的要求，即陪同就醫(yī)、指導(dǎo)服藥、血壓心率等基礎(chǔ)檢測(cè)等，但從一年來的推廣來看效果不盡人意，真正能達(dá)到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的僅局限在個(gè)別優(yōu)秀典型社區(qū)。

二是家庭醫(yī)生簽約率不高?！凹彝メt(yī)生簽約服務(wù)”推廣以來，部分社區(qū)效果很好，群眾滿意。但城市多數(shù)偏遠(yuǎn)社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)收效不大，簽約率不高。簽約率不高的原因包括多個(gè)方面，一是醫(yī)院全科醫(yī)生不足，多數(shù)醫(yī)院全科醫(yī)生在醫(yī)院接診率已經(jīng)接近滿負(fù)荷，幾乎沒有精力和時(shí)間做家庭簽約醫(yī)生；二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、醫(yī)護(hù)崗位編制不足、工資低，造成基層醫(yī)護(hù)隊(duì)伍不穩(wěn)定；三是居民對(duì)這項(xiàng)服務(wù)認(rèn)識(shí)不足或?qū)灱s醫(yī)生信任度不高，認(rèn)為有病還是要去大醫(yī)院。

三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平有待于提升。目前分級(jí)診療實(shí)施效果不明顯，其中主要原因是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊，部分社區(qū)尤其是城市邊遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療能力有限。

三、加快建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式對(duì)策建議

(一)有效整合醫(yī)養(yǎng)資源

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展需要有效整合醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老服務(wù)資源。政府在形成醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老服務(wù)資源互補(bǔ)、互助、互動(dòng)、互融的發(fā)展格局中起著至關(guān)重要的作用。政府要積極引導(dǎo)建立由相關(guān)主管部門牽頭的統(tǒng)籌全市醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效對(duì)接，合作雙贏。在此過程中，首先需要在制度頂層設(shè)計(jì)層面加強(qiáng)民政部門、衛(wèi)生部門與其他相關(guān)部門之間橫向溝通和協(xié)商。其次，需要在管理層面增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)之間的縱向合作，從而為老年人提供便捷的“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換”和優(yōu)質(zhì)的 “醫(yī)養(yǎng)疊加”服務(wù)。

(二)完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策支持體系

在遵照國務(wù)院、國家相關(guān)部委和山東省就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出臺(tái)多項(xiàng)政策的前提下，依據(jù)濟(jì)南市作為省會(huì)城市醫(yī)療資源豐富的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，針對(duì)近年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)中面臨的突出問題，盡快研究出臺(tái)具有針對(duì)性、可操作性強(qiáng)的具體政策和措施。主要包括：進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的辦法和措施、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理與監(jiān)督等專項(xiàng)政策、改革醫(yī)護(hù)人員職稱崗位設(shè)置管理辦法以及建立完善的人才培養(yǎng)機(jī)制等。

(三)優(yōu)化職工醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理制度

一是擴(kuò)大長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度覆蓋人群。可以借鑒德國、日本等國家的經(jīng)驗(yàn)，建立單獨(dú)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，既要有獨(dú)立的資金籌集、支付、管理等系統(tǒng)，保證長(zhǎng)期照護(hù)制度能夠持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，又要把保障范圍擴(kuò)及城鄉(xiāng)所有老人。二是要根據(jù)老年人失能程度，建立更科學(xué)的評(píng)估機(jī)制以及相對(duì)應(yīng)的待遇支付機(jī)制，做到讓失能老人應(yīng)保盡保。三是采取慈善捐款、福彩基金、財(cái)政支持等“多元化組合”的方式擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道。

(四)大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)

第一，科學(xué)界定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)，采取“寬進(jìn)、嚴(yán)管”的辦法，讓更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，使這項(xiàng)政策惠及更多的老人。第二，盡快研究出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，向所在轄區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第三，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與老年人日間照料中心等社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)積極合作，為居家養(yǎng)老的老人提供便捷的健康服務(wù)。第四，加快探索推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合小型機(jī)構(gòu)建設(shè)，使社區(qū)居民能夠在居住地就近享受醫(yī)療、康復(fù)、健康體檢、養(yǎng)老等各項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。第五，總結(jié)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式中成效顯著的典型模式，予以重點(diǎn)推進(jìn)。筆者認(rèn)為，目前應(yīng)當(dāng)采取措施，從兩個(gè)方面重點(diǎn)推進(jìn)。一是鼓勵(lì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或改建養(yǎng)老護(hù)理院，二是重點(diǎn)推進(jìn)由政府興建、委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的“委托運(yùn)營(yíng)十醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，惠及更多的需長(zhǎng)期照護(hù)的老人。

(五)進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

按照國家制定的“到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋”的目標(biāo)，濟(jì)南市還有很大提升空間。第一，要加大宣傳力度，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點(diǎn)，增強(qiáng)群眾主動(dòng)簽約的意愿。第二，建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性。包括：建立合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度、設(shè)立全科醫(yī)生津貼等辦法，使收入分配適當(dāng)向臨床一線的醫(yī)務(wù)人員傾斜等，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)能夠提高收入水平，增強(qiáng)其簽約服務(wù)的積極性。第三，建立簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，定期考核，并建立相應(yīng)獎(jiǎng)懲機(jī)制。第四，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供必需的業(yè)務(wù)和技術(shù)支持。第五，構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享。從而讓更多的老年人享受到 “戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”所帶來的實(shí)惠。

[1]鄧敏，楊莉，陳娜.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下老年人醫(yī)療消費(fèi)行為影響因素分析——以南京市為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017(01).

[2]黨瑞英，周燕，徐亮，劉鳳麗，程冉冉，王芳，王雪丹．城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式及對(duì)策研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017(05).

[3]鄭永梅，滿紀(jì)榮.基于護(hù)理精細(xì)化管理的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)研究[J]．中外醫(yī)療，2017(06).

[4]孟穎穎．我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展的難點(diǎn)及解決策略[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2016(07)．

[5]杜鵬，王雪輝.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，任重道遠(yuǎn)[J].杜鵬.回顧與展望：中國老人養(yǎng)老方式研究[M].北京：團(tuán)結(jié)出版社，2016.

[6]王曉迪，王力，郭清．醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化——新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年健康管理服務(wù)模式的構(gòu)建與發(fā)展趨勢(shì)[J]．健康研究，2017(01)．

[7]李秀明，馮澤永，王霞，馮丹．部分二級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題及對(duì)策分析[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016(01)．

[8]嚴(yán)妮．城鎮(zhèn)化進(jìn)程中空巢老人養(yǎng)老模式的選擇:城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[J].華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2015(04)．

[9]李超，劉昌鑫，代峰．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年機(jī)構(gòu)研究[J]．山西建筑，2017(0 2)．

[10]同春芬，王珊珊．關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究綜述[J]．老齡科學(xué)研究，2016(07).

[11] 張敏敏.濟(jì)南啟動(dòng)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)名單出爐[EB/OL].中國山東網(wǎng)jinan.sdchina.com/show/3815590.html

D913.7

A

2095-7238(2017)05-0071-05

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2017.05.014

2017-07-06

朱冬梅(1962-)，女，濟(jì)南社會(huì)科學(xué)院社會(huì)問題研究所所長(zhǎng)，副研究員，研究方向：社會(huì)學(xué)。

編輯：高學(xué)棟