吳帶生　陳俊蘭　彭偉　吳紀(jì)楠

【摘要】 目的：比較超聲骨刀法和渦輪手機(jī)法拔除下頜阻生智齒的臨床效果，探討較佳的復(fù)雜智齒的臨床拔除方式。方法：160例符合條件的患者隨機(jī)平均分為A組和B組，各80例。A組采用渦輪手機(jī)拔牙，B組采用超聲骨刀法拔牙。觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：所有患者的智齒均完整拔除，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（下牙槽神經(jīng)麻木、干槽癥）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后張口程度、術(shù)后腫脹程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲骨刀法拔除下頜復(fù)雜阻生智齒的效率雖較低，但并發(fā)癥少，且安全微創(chuàng)，是較佳的拔牙方式。

【關(guān)鍵詞】 超聲骨刀； 渦輪手機(jī)； 阻生智齒； 拔牙

Clinical Application by Using Piezosurgery Device and High Speed Turbine in Extraction of Complicated Impacted Wisdom Teeth/WU Dai-sheng，CHEN Jun-lan，PENG Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：010-013

【Abstract】 Objective：To compare the complications in extraction of complicated impacted wisdom teeth by using piezosurgery device and high speed turbine respectively.Method：160 eligible patients were randomly divided into the group A and the group B，each with 80 cases.The group A was extracted by high speed turbine，group B using piezosurgery device.The operation time and postoperative complications of the two groups were observed.Result：The wisdom teeth of all patients were completely removed without serious complications （lower alveolar nerve numbness，dry socket）.The operation time，the degree of postoperative pain，the degree of mouth opening and the degree of postoperative swelling were significantly different between the two groups（P<0.05）.Conclusion：Piezosurgery of mandibular impacted teeth complex efficiency is low，but less complications，minimally invasive and safe，is the better extraction method.

【Key words】 Piezosurgery； High speed turbine； Impacted tooth； Teeth extraction

First-authors address：Zhongshan Huoju Development Zone Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.003

下頜阻生智齒常生長(zhǎng)復(fù)雜，受到軟硬組織的障礙，拔除時(shí)需翻瓣、去骨等，手術(shù)困難，是口腔頜面外科醫(yī)生面臨的主要手術(shù)之一。目前常見(jiàn)的拔除術(shù)式主要包括：傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法、渦輪手機(jī)法、超聲骨刀法等。隨著微創(chuàng)理念的廣泛推進(jìn)，微創(chuàng)牙槽外科發(fā)展迅速，“微創(chuàng)拔牙”技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。渦輪手機(jī)法、超聲骨刀法均屬于微創(chuàng)拔牙的范疇，本研究觀(guān)察兩種術(shù)式的臨床效果，分別探討其優(yōu)缺點(diǎn)，旨在分析較佳的下頜復(fù)雜智齒的手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2015年12月在中山市人民醫(yī)院口腔分院拔除下頜阻生智齒的160例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：下頜阻生智齒為中位、低位，近中或水平阻生。排除標(biāo)準(zhǔn)：有拔牙禁忌證者。每例患者在本研究中只參加一次。其中男、女各80例，年齡24～34歲，平均（28.0±0.5）歲。其中骨埋伏者84例，非骨埋伏者76例。根據(jù)周宏志等[3]的下頜阻生第三磨牙拔除難度評(píng)分方案，本組智齒難度系數(shù)均為最高，判斷為困難。簽署知情同意書(shū)后，所有患者隨機(jī)平均分為A組和B組，各80例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)療設(shè)備 超聲骨刀（E.M.S公司，瑞士）、高速渦輪機(jī)（松風(fēng)NSK，日本）。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者常規(guī)術(shù)前拍攝全景片，必要時(shí)行牙科CBCT檢查，明確阻生智齒的阻生情況、牙根的毗鄰情況等。阿替卡因腎上腺素行下牙槽阻滯麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉。常規(guī)頰側(cè)及遠(yuǎn)中角形切口，完整翻開(kāi)黏骨膜瓣，充分暴露術(shù)野。A組采用渦輪手機(jī)，采用高速渦輪機(jī)去除骨阻力、鄰牙阻力，然后分牙，將智齒分批拔除；B組采用超聲骨刀法，根據(jù)智齒阻生情況，選擇不同工作尖完全去除骨阻力后將智齒拔除；最后對(duì)牙槽窩搔刮，復(fù)位，生理鹽水沖洗，縫合創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)口服抗生素消炎止痛，囑第二天復(fù)診。術(shù)后24 h觀(guān)察拔牙后疼痛情況，術(shù)后72 h觀(guān)察患者張口度、腫脹及下唇麻木等并發(fā)癥情況。endprint

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）拔牙時(shí)間：從麻藥起效開(kāi)始至創(chuàng)口縫合結(jié)束為止所用的手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)后疼痛，0級(jí)：無(wú)自覺(jué)疼痛；Ⅰ級(jí)：輕微疼痛，無(wú)需服止痛藥；Ⅱ級(jí)：自覺(jué)疼痛，需服止痛藥；Ⅲ級(jí)：劇烈疼痛，需注射止痛針。（3）術(shù)后張口度，0度：張口度大于20 mm；Ⅰ度：張口度為15～20 mm；Ⅱ度：張口度為10～15 mm；Ⅲ度：張口度小于10 mm[4]。（4）術(shù)后腫脹：患者術(shù)前、術(shù)后頰周徑（耳垂至頦部正中的長(zhǎng)度）。0度：無(wú)腫賬；Ⅰ度：頰周徑增長(zhǎng)小于2 mm，頰部外觀(guān)正常；Ⅱ度：頰周徑增長(zhǎng)2～10 mm，頰部外觀(guān)腫脹；Ⅲ度：頰周徑增長(zhǎng)大于10 mm，頰部外觀(guān)嚴(yán)重腫脹[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 160例患者依從性良好，隨訪(fǎng)資料全部進(jìn)入結(jié)果分析。所有智齒均完整拔除，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（下牙槽神經(jīng)麻木、干槽癥）。

2.2 兩組拔牙時(shí)間比較 兩組拔牙時(shí)間數(shù)據(jù)呈偏正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。其中A組（渦輪手機(jī)）時(shí)間為20.5（18.2，21.4）短于B組的27.5（26.1，28.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-10.978，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后疼痛的比較 兩組患者的術(shù)后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.751，P=0.033）

2.4 兩組術(shù)后張口度比較 兩組術(shù)后張口度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=11.445，P=0.010）

2.5 兩組術(shù)后腫脹比較 兩組術(shù)后腫脹程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=18.019，P=0.000）

3 討論

下頜智齒萌出情況常復(fù)雜不一，位置靈活多變，復(fù)雜智齒的拔除是口腔頜面外科門(mén)診最常見(jiàn)的臨床工作。智齒的拔除無(wú)疑就是阻力解除的過(guò)程，其中主要包括：軟組織阻力、骨組織阻力、鄰牙阻力。如何分解這些阻力，安全快速拔除患牙一直是臨床醫(yī)生追尋的難題。目前常見(jiàn)的復(fù)雜智齒拔除方法有：傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法、渦輪手機(jī)法、超聲骨刀法及上述幾種方法的結(jié)合。隨著微創(chuàng)理念的提出和重視，傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法已逐漸少用。采用渦輪手機(jī)和超聲骨刀進(jìn)行復(fù)雜智齒的拔除是微創(chuàng)外科技術(shù)之一[6-8]，是臨床醫(yī)生的首選。

首先，渦輪手機(jī)拔除智慧牙優(yōu)勢(shì)明顯：（1）避免了傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法的恐懼感和患者的不適；（2）與傳統(tǒng)方式相比，降低了下牙齒神經(jīng)損傷、顳下頜關(guān)節(jié)損傷的概率，提高手術(shù)的安全性；（3）在去除骨阻力和牙阻力方面，輕巧靈活，術(shù)者易把握和控制，效率高[9-10]；（4）成本低，醫(yī)師易掌握，在各大醫(yī)院易開(kāi)展；（5）手機(jī)的水霧效應(yīng)可減少出血，保持術(shù)野清晰。林華榮等[11]曾對(duì)281例患者分別采用渦輪手機(jī)和傳統(tǒng)鑿骨劈冠法進(jìn)行復(fù)雜智齒的拔除，通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，渦輪機(jī)法手術(shù)時(shí)間僅需

（15.3±2.5）min，傳統(tǒng)鑿骨劈冠法（25.3±3.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并且在拔牙術(shù)后的各種并發(fā)癥，如疼痛、腫脹、張口受限等方面明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。在本組病例觀(guān)察中，手術(shù)時(shí)間較短，患者無(wú)干槽癥及關(guān)節(jié)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)渦輪手機(jī)拔除智慧牙是微創(chuàng)外科的體現(xiàn)，這與上述觀(guān)點(diǎn)大體一致。其次，渦輪手機(jī)法也存在一定的弊端：（1）對(duì)軟組織無(wú)保護(hù)作用。因此在手術(shù)時(shí)可能需要多位醫(yī)護(hù)人員合作，確保拉鉤的穩(wěn)定性，避免手機(jī)的高速旋轉(zhuǎn)撕裂牙齦甚至嘴唇。（2）反角手機(jī)雖然較靈活，但也難以滿(mǎn)足所有阻生牙位的多變位置，需要患者大張口，對(duì)有張口受限或者關(guān)節(jié)病的患者而言，不適感明顯。（3）渦輪手機(jī)的氣道和水道無(wú)法消毒，有發(fā)生交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。（4）渦輪鉆高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)熱較高，易造成骨灼傷、壞死[13]。

臨床上，阻生智齒的拔除不僅要確保安全性，同時(shí)需盡量把握微創(chuàng)性，減少術(shù)后不適感，提高患者的滿(mǎn)意度。超聲骨刀是近年來(lái)興起的一種微創(chuàng)外科器械，具有精確、精細(xì)、精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。其工作原理是：通過(guò)高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，利用特殊轉(zhuǎn)換將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，經(jīng)高頻超聲震蕩，使與刀頭接觸的組織細(xì)胞內(nèi)部汽化，蛋白氫鍵斷裂，從而將需要切割的骨組織徹底破壞。刀頭振動(dòng)幅度肉眼無(wú)法察覺(jué)：水平方向60～200 μm，垂直方向20～60 μm，與骨組織面接觸均勻、穩(wěn)定、精確、輕巧，術(shù)者不必施力。與渦輪手機(jī)相比，超聲骨刀拔除阻生齒出血少，并發(fā)癥少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。具體優(yōu)勢(shì)如下：（1）能識(shí)別軟硬組織，可避免損傷下牙槽神經(jīng)、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)安全性。超聲骨刀的工作頻率為24～29 kHz，切割軟組織需55 kHz以上頻率，因此對(duì)軟組織有保護(hù)作用[14-15]。（2）冷切割。超聲骨刀納米級(jí)切割，無(wú)熱量的集聚，加上適量的冰生理鹽水的水霧作用，使切口穩(wěn)定將至33 ℃以下，對(duì)骨組織無(wú)灼傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）方便操作。超聲骨刀配有多種形狀、角度和彎度的手術(shù)刀頭，可根據(jù)阻生齒的位置和周?chē)浗M織的情況靈活選用，方便在狹窄術(shù)區(qū)和困難角度術(shù)區(qū)輕松操作。（4）止血作用[16]。超聲空化加上冰鹽水的霧化效應(yīng)，可減少血液的滲出。（5）水霧作用可使術(shù)野清晰。（6）減少心理壓力和不適感。超聲骨刀不必敲擊，操作平穩(wěn)，噪音小，減低患者緊張和恐懼感，可明顯提高患者的依從性[17]。（7）易清潔，不存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。（8）傷口小。超聲骨刀的切割精確性，使其與傳統(tǒng)方式相比，舌側(cè)翻瓣范圍縮小，減少術(shù)后腫脹，疼痛等程度[18-19]。吳紀(jì)楠等[5]對(duì)60例患者分別采用上述兩種方法對(duì)阻生智齒進(jìn)行拔除，結(jié)論是超聲骨刀組的并發(fā)癥（術(shù)后疼痛、腫脹、張口度、干槽癥和下牙槽神經(jīng)損傷等）明顯低于渦輪手機(jī)法，與本研究大體一致。超聲骨刀也存在不足之處，即分牙效率低，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。endprint

綜上所述，超聲骨刀優(yōu)勢(shì)明顯，較佳的體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)牙槽外科的理念，值得臨床大力推廣。此外渦輪手機(jī)也存在可取之處，如分牙效率高，在后期的臨床實(shí)踐中可嘗試?yán)脺u輪手機(jī)輔助超聲骨刀拔牙，前者去骨，后者分牙，達(dá)到微創(chuàng)和高效的雙重效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Pavlikova G，F(xiàn)oltan R，Horka M，et al.Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2011，40（5）：451-457.

[2]蔣卓群.微創(chuàng)拔牙聯(lián)合超短波理療預(yù)防下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后腫痛的效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（5）：142-144.

[3]周宏志，胡開(kāi)進(jìn).下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的臨床分析及預(yù)防[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28（2）：153-157.

[4]吳昌敬，邵軍，蔡劍林，等.超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)拔除下頜埋伏第三磨牙的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2016，26（1）：38-41.

[5]吳紀(jì)楠，王忠東，胡文.超聲骨刀結(jié)合渦輪鉆法在復(fù)雜下頜阻生智齒拔除中的臨床應(yīng)用[J].廣東牙病防治，2013，21（6）：314-316.

[6]戈旌，楊馳，何冬梅，等.4種超聲骨刀去骨法在高難度下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2014，12（9）：425-430.

[7]陳貴敏，潘煒.冷光源反角渦輪機(jī)在上頜埋伏多生牙微創(chuàng)拔除中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2016，10（2）：125-128.

[8]李丹，郭傳瑸，劉宇.超聲骨刀在上頜死髓劈裂磨牙拔除中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，48（4）：709-713.

[9]許競(jìng)，肖翼初，高文峰，等.以高速渦輪手機(jī)拔除下頜阻生第三磨牙的微創(chuàng)術(shù)式設(shè)計(jì)探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3081-3085.

[10]楊映陽(yáng)，杜勝男，呂宗凱.高速渦輪機(jī)頭和微創(chuàng)拔牙刀在下頜阻生牙拔除術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2015，24（4）：489-492.

[11]林華榮，謝奕文，黃志權(quán).高速渦輪氣鉆法在復(fù)雜下頜阻生智齒拔除中的應(yīng)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（10）：1525-1526.

[12] Sivolella S，Berengo M，Bressan E，et al.Osteotomy for lower third molar germectomy： randomized prospective crossover clinical study comparing piezosurgery and conventional rotatory osteotomy[J].J Oral Maxillofac Surg，2011，69（6）：e15-23.

[13] Romeo U，Galanakis A，Lerario F，et al.Subcutaneous emphysema during third molar surgery：a case report[J].Braz Dent J，

2011，22（1）：83-86.

[14] Bauer S E， Romanos G E.Morphological characteristics of osteotomies using different piezosurgical devices.A scanning electron microscopic evaluation[J].Implant Dent，2014，23（3）：334-342.

[15]程衛(wèi)林.超聲骨刀拔除下頜水平低位阻生智齒的臨床效果觀(guān)察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（2）：73-74.

[16] Pippi R，Alvaro R.Piezosurgery for the lingual split technique in mandibular third molar removal：a suggestion[J].J Craniofac Surg，2013，24（2）：531-533.

[17]高永波，蔣璦，李伯友，等.超聲骨刀與鑿骨劈冠法拔除下頜阻生智齒的比較[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29（4）：372-374.

[18]戈旌，楊馳，鄭家偉，等.應(yīng)用超聲骨刀舌側(cè)去骨拔除舌側(cè)位下頜阻生第三磨牙[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2015，13（4）：335-340.

[19]劉蔭，楊安，劉唯.等.超聲骨刀聯(lián)合反角高速渦輪機(jī)拔除下頜低位阻生牙117例臨床觀(guān)察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（2）：37-39.

（收稿日期：2017-05-02） （本文編輯：張爽）endprint