凌坤　邵明　賈德衛(wèi)　猶懷勇　陽普山　唐洪

【摘要】 目的：探討PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折主釘植入方法及觀察早期臨床療效。方法：回顧性分析2015年2-12月采用PFNA內(nèi)固定治療的48例老年股骨粗隆間骨折患者的病例資料，所有患者均采用偏距式三棱空心開口器定位主釘進(jìn)針點(diǎn)滿意后打入導(dǎo)絲植釘操作。結(jié)果：48例患者中未出現(xiàn)切口感染及術(shù)中植入主釘時(shí)導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折。其中3例患者出現(xiàn)螺旋刀片移位致髖內(nèi)翻但未切除股骨頭，但是患者無癥狀，無需特殊處理。1例患者術(shù)后出現(xiàn)螺旋刀片切除股骨頭，給予患者取出髓內(nèi)釘，改為股骨頭置換手術(shù)成功處理。1例患者在植入髓內(nèi)釘時(shí)出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端骨折，予以更換加長PFNA髓內(nèi)釘處理后骨折愈合。結(jié)論：PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折，主釘植入方法非常重要，術(shù)中采用偏距三棱空心開口器定位主釘進(jìn)針點(diǎn)滿意后打入導(dǎo)絲植釘操作簡單，準(zhǔn)確性好，避免導(dǎo)絲穿入內(nèi)側(cè)及植入主釘時(shí)導(dǎo)致大粗隆骨折；PFNA整體穩(wěn)定性好，固定可靠，早期臨床效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 粗隆間骨折； PFNA； 微創(chuàng)； 高齡； 植入方法

PFNA Minimally Invasive Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of the Main Screw Implantation and Early Clinical Observation/LING Kun，SHAO Ming，JIA De-wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：096-099

【Abstract】 Objective：To investigate the PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures of the main screw implantation method and observation of early clinical efficacy.Method：From February 2015 to December 2015，the clinical data of 48 patients with intertrochanteric fractures treated with PFNA in our hospital were retrospectively analyzed.All patients used offset type triangular hollow guide wire implant operation after opener position of the main nail into the needle point satisfactory.Result：Among 48 patients，there were no incision infection and major trochanteric fractures during implantation occured.3 patients screw blade shifted made coxa vara，but the patient had no symptoms and special treatment；1 patient spiral knife blade cut femoral head，the patient was removed intramedullary nail and treated with femoral head replacement surgery successfully.1 patient distal femoral fractures at implant intramedullary nailing，and fracture healed after replaced for lengthened PFNA intramedullary nail.Conclusion：For PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures，the main nail implantation method is very important，using guide wire insertion offset triangular hollow opening device has the advantages of simple operation，into the position of the main nail needle points satisfied with good accuracy，can avoid trochanter fracture caused by wire medial penetration and nail implantation；PFNA has good overall stability and reliable fixation，early stage clinical effect is satisfactory.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； PFNA； Minimally invasive； Elderly； Implantation

First-authors address：Central Hospital of Guangyuan，Guangyuan 628000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.028

隨著我國人口老齡化嚴(yán)重，特別是老年患者由于骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病等多種原因，常因跌倒導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[1]。因老年人多合并有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)本身愈合能力差，采取保守治療的效果非常有限，故通常采取手術(shù)治療[2-3]。但老年人體質(zhì)弱，手術(shù)治療會(huì)使骨質(zhì)愈合延遲，需要長期臥床，還會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響[4-5]。常用的PFNA固定術(shù)，具有減輕股骨負(fù)擔(dān)，加快骨折的愈合，手術(shù)創(chuàng)口小，對血管及骨膜不會(huì)帶來損傷，出血量少的優(yōu)點(diǎn)，具有較高的穩(wěn)定性[6-7]。本院于2015年2-12月采用PFNA內(nèi)固定治療的48例老年股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性分析了2015年2-12月采用偏距式空心三棱開口器定位主釘進(jìn)針點(diǎn)滿意后打入導(dǎo)絲再植入PFNA主釘治療的48例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對象，其中男15例，女33例，年齡65～93歲，平均82歲。隨訪4～12個(gè)月，平均隨訪6.5個(gè)月，骨折全部采用AO分型，A1型骨23例（47.9%）；A2型骨折19例（39.6%）；A3型骨折6例（12.5%）。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，所有患者均采用牽引床患側(cè)肢體持續(xù)牽引（圖1）。于距股骨大轉(zhuǎn)子近端3 cm處向近側(cè)做3～5 cm縱形切口（圖2），切開皮膚和深筋膜后直接使用手指頓性分離肌肉組織，分開肌肉組織后手指觸摸大粗隆內(nèi)后側(cè)梨狀窩，用手指頂住梨狀窩與股骨頸的交界處，其前方及為大粗隆頂點(diǎn)，用偏距式空心三棱開口器順手指植入大粗隆頂點(diǎn)，透視位置滿意后內(nèi)收下肢，植入導(dǎo)絲，空心鉆開口，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需要擴(kuò)髓，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角，在C型臂X線機(jī)透視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，測量螺旋刀片的長度，選擇相應(yīng)螺旋刀片敲入，使頂尖距在理想范圍內(nèi)，鎖緊螺旋刀片實(shí)現(xiàn)骨折端加壓，據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰入遠(yuǎn)端固定螺（圖3、4）。股骨頸螺刀片在正位片上位于下方1/2，側(cè)位片上位于正中，近端旋轉(zhuǎn)刀片必須鎖定預(yù)防旋轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端螺釘可以使用靜態(tài)或者動(dòng)態(tài)鎖定。

2 結(jié)果

所有患者均屬于低能量損傷，手術(shù)時(shí)間25～90 min，平均38 min。術(shù)中失血量最少10～110 mL，平均失血量48 mL。所有患者閉合復(fù)位成功，48例患者中無一例患者出現(xiàn)切口感染及術(shù)中植入主釘時(shí)導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折。其中3例（6.25%）出現(xiàn)螺旋刀片移位致髖內(nèi)翻但未切除股骨頭，但是患者無癥狀，無需特殊處理折時(shí)，以往也有類似研究顯示應(yīng)用PFNA治療A2型以上不穩(wěn)定型骨折時(shí)螺旋刀片容易失去支撐，在股骨頭內(nèi)發(fā)生移位，甚至穿透，但是只要密切隨訪，合理指導(dǎo)患者下地負(fù)重時(shí)間就能有效避免螺旋刀片穿出股骨頭情況發(fā)生[8]；1例（2.08%）患者術(shù)后出現(xiàn)螺旋刀片切除股骨頭，給予患者取出髓內(nèi)釘，改為股骨頭置換手術(shù)成功處理。1例（2.08%）患者在植入髓內(nèi)釘時(shí)出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端骨折，予以更換加長PFNA髓內(nèi)釘處理后骨折愈合。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)35例，良5例，一般3例，差5例，優(yōu)良率為83.3%。手術(shù)前后X線片對比，見圖5、6。

3 討論

由于高齡患者骨質(zhì)疏松常因間接外力如扭轉(zhuǎn)、跌倒等原因?qū)е鹿钦郏晒谴致￠g骨折在老年創(chuàng)傷骨折中較常見，因骨折后需要制動(dòng)，長期臥床會(huì)對患者引發(fā)尿路感染、墜積性肺炎、胃腸功能紊亂等一系列的并發(fā)癥[9]。高齡股骨粗隆骨折治療有較多的手術(shù)方法。傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)方式需較大的切口并需廣泛剝離骨折周圍軟組織，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長，且術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)重等，對于高齡股骨粗隆間骨折患者，開放手術(shù)容易出現(xiàn)并發(fā)癥。閆軍等[10]認(rèn)為：PFNA具有微創(chuàng)、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量、固定可靠等特點(diǎn)，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。但是葉頌霖等[11]報(bào)道PFNA內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，顯性失血較少，但隱性失血較多，對術(shù)后的粗隆間骨折患者，需密切觀察患者失血情況，隱性失血占總失血量比例較大，不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)特別重視隱性失血的觀察和預(yù)防，減少手術(shù)創(chuàng)傷及隱性失血，減少并發(fā)癥[12]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折患者較為理想的內(nèi)固定物。其目的都在于減少并發(fā)癥和降低病死率。在手術(shù)過程中大多數(shù)患者只需要閉合復(fù)位，無需暴露骨折斷端，文獻(xiàn)[13-14]的研究認(rèn)為，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單易行等顯著的優(yōu)勢。

PFNA是微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)，內(nèi)固定主要是通過螺旋刀片敲入時(shí)自動(dòng)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入到骨質(zhì)內(nèi)部，可以將螺旋刀片周圍的松質(zhì)骨有效壓實(shí)，沖壓周圍的骨質(zhì)，有效增強(qiáng)內(nèi)固定物與骨界面之間的質(zhì)量，進(jìn)而增強(qiáng)了內(nèi)置物的穩(wěn)定性和把持性，與此同時(shí)，螺旋刀片鎖定之后，能夠與骨質(zhì)之間進(jìn)行緊密錨合，起到抗旋轉(zhuǎn)的作用，對老年性骨質(zhì)疏松性骨折尤為適宜，在手術(shù)復(fù)位過程中，不必追求股骨小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位，以免過多的剝離，增加手術(shù)創(chuàng)傷，影響骨折愈合。同時(shí)PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，力臂較短，還能夠起到穩(wěn)定支撐的作用，從而能夠有效防止內(nèi)翻畸形，PFNA不需要對骨折端軟組織及骨膜進(jìn)行剝離，并充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對碎骨片進(jìn)行復(fù)位，保護(hù)了骨折周圍軟組織，符合生物力學(xué)固定原則，其具有切口小，出血少，手術(shù)操作簡單等特點(diǎn)，最終可達(dá)到加快骨折愈合的效果[15-16]。

采用微創(chuàng)方法往往手術(shù)切口都較小，閉合復(fù)位，手術(shù)操作相對困難，特別是植入主釘導(dǎo)絲的時(shí)候，非常容易出現(xiàn)導(dǎo)絲從內(nèi)側(cè)穿出。本文作者查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)未見對PFNA主釘植入具體方法的報(bào)道。周華標(biāo)等[17]認(rèn)為閉合復(fù)位PFNA治療股骨粗隆間骨折，術(shù)中采用主釘進(jìn)針點(diǎn)新方法定位，解剖標(biāo)志固定、明確，操作簡單，準(zhǔn)確性好，臨床效果滿意。也只是簡單敘述進(jìn)針點(diǎn)的定位，并沒有對具體植釘方法進(jìn)行描述。與此同時(shí)，術(shù)中復(fù)位時(shí)采用牽引床也十分重要，樊曉臣[18]認(rèn)為PFNA結(jié)合牽引床治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，相對于其他內(nèi)固定牢固等優(yōu)勢[19-20]。

本文筆者通過臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)得出以下主釘進(jìn)針方法體會(huì)：（1）體位準(zhǔn)備，患者平臥于牽引床上，患側(cè)肢體持續(xù)牽引復(fù)位，健側(cè)肢體截石位固定，骨盆及軀體向健側(cè)傾斜15°為方便進(jìn)針留出足夠空間，否則將出現(xiàn)進(jìn)針困難，尤其肥胖患者。（2）體表解剖標(biāo)志定位，畫線筆標(biāo)記出髂前上棘，大粗隆及頂點(diǎn)，從髂前上棘最高點(diǎn)做向下做垂線，在大粗隆上方大約3處按壓，按壓時(shí)能夠感覺此處軟組織覆蓋相對較少，此處標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)切口，長3～5 cm，如果偏上或者偏下都將出現(xiàn)操作過程中軟組織遮擋。（3）切開皮膚和深筋膜后直接使用手指頓性分離肌肉組織，分開后手指觸摸大粗隆內(nèi)后側(cè)梨狀窩，用手指頂住梨狀窩與股骨頸的交界處，其前方及為大粗隆頂點(diǎn)，用偏距式空心三棱開口器順手指植入大粗隆頂點(diǎn)，透視位置滿意后植入導(dǎo)絲，植入導(dǎo)絲和主釘時(shí)需要適當(dāng)內(nèi)收下肢。此種方式成功率高，不容易出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)位置偏斜，偏距式空心三棱開口器的使用能很好的避免軟組織遮擋造成操作困難。endprint

綜上所述，PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折，主釘植入方法非常重要，術(shù)中采用偏距式三棱開口器定位主釘進(jìn)針點(diǎn)滿意后打入導(dǎo)絲操作簡單，準(zhǔn)確性好，能夠避免導(dǎo)絲穿入內(nèi)側(cè)；且整體穩(wěn)定性好，固定可靠，早期臨床效果滿意。

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（收稿日期：2017-03-20） （本文編輯：康玥）endprint