雷 磊 王 莉 魏 巍 劉珂煒 賀斌彥

（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1疼痛科；2科研科，西安 710077）

兩種神經(jīng)阻滯療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效對(duì)比研究*

雷 磊1王 莉2△魏 巍1劉珂煒1賀斌彥1

（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1疼痛科；2科研科，西安 710077）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA)的發(fā)病率為3%～15.6%，65歲以上人群的發(fā)病率高達(dá)68%，是影響老年人運(yùn)動(dòng)及慢性殘疾的首要原因[1]。該病的發(fā)病與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用、代謝障礙及遺傳等多種因素有關(guān)，但KOA發(fā)病機(jī)制仍不是很清晰。目前有研究認(rèn)為與力學(xué)平衡失調(diào)引起的惡性循環(huán)有關(guān)[2]，因此阻斷這一惡性循環(huán)，為治療KOA提供了新的思路。神經(jīng)阻滯療法具有阻斷疼痛的惡性循環(huán)，阻斷疼痛傳導(dǎo)通道，改善血流狀態(tài)和抗炎的作用[3]。有報(bào)道顯示，單用腰叢神經(jīng)阻滯（即腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯）治療KOA取得了不錯(cuò)的療效。也有研究者報(bào)道腰骶叢及其分支神經(jīng)阻滯（即腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯）治療KOA效果優(yōu)于膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)注射。而持續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也取得了不錯(cuò)的效果[4～6]。近年來(lái)，我科分別采用腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯治療KOA，均取得了不同程度的療效，但查閱近些年文獻(xiàn)，暫未發(fā)現(xiàn)兩者之間有對(duì)比研究，因此在治療時(shí)選用哪種方法更有利于病人，尚缺乏科學(xué)依據(jù)。因此本研究對(duì)我院66例KOA病人分別采用腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯，并在改善臨床癥狀方面對(duì)兩種阻滯手段進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

選取我院2014年1月至2015年12月門(mén)診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人66例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯組33例，男14例，女19例，平均年齡（58.4±8.6）歲；股神經(jīng)阻滯組33例，男16例，女17例，平均年齡（60.2±9.3）歲。兩組病人治療前WOMAC評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8]；②年齡40 ～ 70歲；③近3個(gè)月未經(jīng)任何治療者；④病人愿意接受治療，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的全身性疾??；②近期正在服用或近期內(nèi)曾經(jīng)接受其他治療者或近期使用過(guò)激素病人；③腫瘤、結(jié)核、血液病、精神病、甲亢、甲旁亢病人，以及孕婦、哺乳期婦女；④?chē)?yán)重心、肺、肝、腎疾病者，糖尿病病人，有出血傾向者。

2.方法[9]

（1）腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯組：用2%鹽酸利多卡因注射液5 ml、維生素B12注射液0.5 mg混合，每周加1次醋酸曲安奈德注射液20 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到30 ml備用。病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，穿刺點(diǎn)選在兩髂嵴連線(xiàn)與脊柱交點(diǎn)向下3 cm，旁開(kāi)5 cm。常規(guī)消毒，鋪孔巾，局麻后持7號(hào)10 cm穿刺針垂直進(jìn)針約5～7 cm到腰5橫突，調(diào)整方向使針尖滑過(guò)橫突上緣，再進(jìn)針0.5～1 cm，回抽無(wú)血或腦脊液，空氣試驗(yàn)無(wú)阻力即可注藥。每周2次，5次1個(gè)療程。

（2）股神經(jīng)阻滯組：用2%鹽酸利多卡因注射液5 ml、維生素B12注射液0.5 mg混合，每周加1次醋酸曲安奈德注射液20 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 ml備用。病人取仰臥位，沿腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約1～2 cm觸及股動(dòng)脈明顯處，在其外側(cè)2 cm為進(jìn)針點(diǎn)，持7號(hào)4～5 cm長(zhǎng)穿刺針垂直刺入并緩慢進(jìn)針出現(xiàn)異感時(shí)停止進(jìn)針，旋轉(zhuǎn)針頭360°，回抽無(wú)血后即可注藥。每周2次，5次1個(gè)療程。

3.觀察指標(biāo)

WOMAC評(píng)分量表比較：采用10 cm視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)于治療前及治療后1個(gè)月分別通過(guò)WOMAC評(píng)分量表(the western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，共24項(xiàng)，每項(xiàng)10分，總分240分，并分別計(jì)算出治療前后總分值及其差值[7,10]。

療效比較：根據(jù)WOMAC評(píng)分減少百分比判定療效，即：（治療前-治療后）/治療前×100%，療效標(biāo)準(zhǔn)如下：①無(wú)效≤25%；②25% ＜有效≤50%；③50%＜良好≤75%；④75% ＜臨床治愈≤100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件包處理，并確保準(zhǔn)確無(wú)誤。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，當(dāng)P＜ 0.05時(shí)，表示實(shí)驗(yàn)樣本差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人治療前、治療后的WOMAC評(píng)分為計(jì)量資料，療效比較為計(jì)數(shù)資料，兩種資料組間對(duì)比方法均采用秩和檢驗(yàn)中Mann-Whitney 檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.兩組病人治療后WOMAC評(píng)分比較

兩組病人治療前評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后評(píng)分均顯著低于治療前（P＜ 0.05），股神經(jīng)阻滯組治療后評(píng)分低于腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。股神經(jīng)阻滯組治療后評(píng)分較腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯組下降更明顯，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者治療后WOMAC評(píng)分比較 (n = 33,±SD)

表1 兩組患者治療后WOMAC評(píng)分比較 (n = 33,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較。

組別 治療前 治療后 治療前后差值腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯 81.50±21.69 37.44±17.93* 44.07±21.07股神經(jīng)阻滯 84.29±22.60 27.14±18.07* 57.15±18.36 Z值 -0.571 -2.507 -2.328 P值 0.568 0.012 0.020

2.兩組病人療效比較

兩組病人療效有差異，股神經(jīng)阻滯組總有效率（96.97%）優(yōu)于腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯組（90.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者療效比較 (n = 33)

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）作為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床治療相對(duì)困難。目前臨床治療方法有很多，包括減重宣教、股四頭肌鍛煉、短期使用髕骨固定帶、口服NSAIDS藥物治療、中醫(yī)療法、局部痛點(diǎn)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧、針刀整體松解術(shù)、腓骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)置換術(shù)治療等。很多病人在病程后期只能選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，但手術(shù)后也有可能帶來(lái)其它新的問(wèn)題。

KOA確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前有研究認(rèn)為與力學(xué)平衡失調(diào)有關(guān)。膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡失調(diào)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)∪狻⒓‰?、韌帶、滑膜、滑液囊處于持久的高應(yīng)力狀態(tài)，進(jìn)而造成組織損傷和成骨細(xì)胞活躍，同時(shí)也釋放了大量炎性物質(zhì)，如白細(xì)胞介素-1（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）等，引起關(guān)節(jié)軟骨的退變、關(guān)節(jié)滑液改變、軟組織腫脹，神經(jīng)末梢受到刺激后血清P物質(zhì)含量增加，癥狀加重[11～14]。而腫脹的軟組織及組織在修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的增生、瘢痕、攣縮又進(jìn)一步加重力學(xué)平衡失調(diào)，造成膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)、外側(cè)呈不均衡的惡性循環(huán)發(fā)展。因此阻斷這一惡性循環(huán)，為治療KOA提供了新的思路。

神經(jīng)阻滯療法恰好具有阻斷惡性循環(huán)、抑制炎癥的特點(diǎn)，雖然美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(american academy of orthopaedic surgeons, AAOS)的《美國(guó)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南》及國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)(osteoarthritis research society international, OARSI)的《膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南》更傾向于采用無(wú)創(chuàng)治療，并未提及神經(jīng)阻滯療法，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》也未提及神經(jīng)阻滯療法，但大量疼痛學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用研究已經(jīng)證實(shí)，神經(jīng)阻滯療法具有阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路、阻斷疼痛的惡性循環(huán)、改善血流狀態(tài)及抗炎癥作用。例如，神經(jīng)阻滯可以明顯抑制P物質(zhì)的釋放，促進(jìn)神經(jīng)支配區(qū)域的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，加快組織損傷的修復(fù)；也可以明顯降低膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、NO、MDA等的含量，阻斷惡性循環(huán)[15～17]。有報(bào)道顯示，單用腰叢神經(jīng)阻滯（即腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯）治療取得了不錯(cuò)的療效。也有腰骶叢及其分支神經(jīng)阻滯（即腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯）治療KOA效果優(yōu)于膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)注射的報(bào)道。而持續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也取得了不錯(cuò)的效果。證明了其在治療KOA的可行性，其優(yōu)點(diǎn)是該方法操作簡(jiǎn)單、安全、損傷小、費(fèi)用低，可減少NSAIDS藥物的使用量，而且不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，避免了關(guān)節(jié)感染和醫(yī)源性損傷的可能，也避免了皮質(zhì)類(lèi)固醇激素類(lèi)藥物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔加重關(guān)節(jié)損害。當(dāng)然神經(jīng)阻滯療法作用有限，并不能替代其他療法。

我們通過(guò)實(shí)驗(yàn)分別觀察了腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯的療效。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩者在鎮(zhèn)痛、減輕腫脹及僵硬、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高生活質(zhì)量方面均有效果，而股神經(jīng)阻滯組的治療后評(píng)分較前者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；后者可減少分值多于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；后者總有效率優(yōu)于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。

分析差異原因，神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵是神經(jīng)周?chē)木_注射。膝關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)支配主要來(lái)源于L2-S1，即股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。支配的動(dòng)脈包括腘動(dòng)脈的五個(gè)關(guān)節(jié)支、股動(dòng)脈的分支膝最上動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支和脛前返動(dòng)脈。腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯可同時(shí)影響以上神經(jīng)支配，理論上講應(yīng)當(dāng)效果優(yōu)于股神經(jīng)阻滯。但腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)精度要求不如股神經(jīng)阻滯高，往往阻滯不全，這有可能是導(dǎo)致股神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯的原因。

綜上所述，骨性關(guān)節(jié)炎的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不太清楚，尚無(wú)法從根本上阻止和治療骨性關(guān)節(jié)炎。神經(jīng)阻滯不僅具有優(yōu)秀的抗炎、鎮(zhèn)痛、改變膝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)作用，也減少了口服藥物的用量，避免了關(guān)節(jié)腔頻繁穿刺引起關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)囊壁增厚等風(fēng)險(xiǎn)。而且費(fèi)用較低，適合于無(wú)力支付手術(shù)費(fèi)用的病人。本研究結(jié)果表明，腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在改善臨床癥狀方面均有一定程度療程，而股神經(jīng)阻滯的療效優(yōu)于腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯，為我們?cè)谂R床上選擇治療方法提供了參考依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.015

西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院級(jí)科研項(xiàng)目（XYFY14-18）

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