浦少鋒 杜冬萍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200233）

超聲引導(dǎo)下第7頸椎橫突水平星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頸椎病所致下肢無(wú)力1例

浦少鋒 杜冬萍△

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200233）

脊髓型頸椎病是由頸椎退行變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少產(chǎn)生脊髓功能障礙[1]，以上肢功能障礙為主者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀。以下肢癥狀為主者，主要表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路障礙，肌張力不同程度的增高和肌力減損，膝反射和跟腱反射活躍、亢進(jìn)等。脊髓型頸椎病給病人帶來(lái)很大的困擾和沉重負(fù)擔(dān)，治療為手術(shù)減壓和藥物及針灸推拿等保守治療。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療脊髓型頸椎病則鮮見(jiàn)報(bào)道。1883年臨床醫(yī)師在結(jié)扎椎動(dòng)脈治療癌癥過(guò)程中誤傷了頸部交感神經(jīng)，而得到意外明顯的治療效果之后，外科診療中便經(jīng)常采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)來(lái)治療許多疼痛及非疼痛性疾病。如今，SGB已經(jīng)廣泛應(yīng)用于疼痛疾病的治療以及一些自主神經(jīng)功能紊亂的調(diào)節(jié)[2]。通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張頭頸部、上肢等的血管，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及免疫平衡而起到治療作用[3]。

方 法

1.病例資料

病人女，45歲，頸部不適2年，伴右下肢行走無(wú)力。無(wú)上肢放射痛及麻木，無(wú)頭暈頭痛。否認(rèn)外傷史和高血壓糖尿病史。病人兩年前無(wú)明顯誘因感頸部不適，每次行走5分鐘左右即感右下肢行走無(wú)力，行走不穩(wěn)。查體右側(cè)頸椎旁壓痛（+），臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)（-），壓頂實(shí)驗(yàn)（-），上肢Tinel癥（-），hoffman癥（+），右下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)90度，直推抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-），右下肢肌力4級(jí)，股四頭肌腱反射（+++），babinski征（-）。下肢皮溫正常，未見(jiàn)靜脈曲張。頸椎磁共振顯示頸椎間盤(pán)中央型膨?。ㄒ?jiàn)圖1、2）。

圖1 第6 ～ 7頸椎間盤(pán)膨隆，壓迫硬脊膜囊。

圖2 第6 ～ 7頸椎間盤(pán)膨隆，壓迫硬脊膜囊。

綜合此病人臨床表現(xiàn)，不排除胸腰段病變。但病人自訴在患病兩年內(nèi)曾做過(guò)胸腰段檢查而無(wú)特殊病變，且病人只有頸部不適而無(wú)胸腰段癥狀，結(jié)合病人頸椎MRI表現(xiàn)，考慮為脊髓型頸椎病可能。和病人溝通后，行B超引導(dǎo)下第7頸椎水平星狀神經(jīng)節(jié)阻滯做實(shí)驗(yàn)性治療，注射藥物為1%利多卡因2 ml。

2.治療方法

具體操作為病人平臥位，B超探頭先置于鎖骨上方并向上平移尋找第7頸椎橫突。第7頸椎橫突與其它頸椎橫突不同之處在于其一般只有后結(jié)節(jié)而無(wú)前結(jié)節(jié)，B超影像下呈斜坡?tīng)?，且一般可?jiàn)到橫突表面的椎動(dòng)脈（見(jiàn)圖3、4），可用多普勒超聲進(jìn)一步證實(shí)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈等血管組織。在此B超影像下，可清晰分辨胸鎖乳突肌、前中斜角肌、頸長(zhǎng)肌、頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、椎動(dòng)脈、第7頸椎橫突后結(jié)節(jié)、第七頸神經(jīng)根及臂叢。星狀神經(jīng)節(jié)位于頸長(zhǎng)肌表面，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈之間（見(jiàn)圖4）。采用線(xiàn)性探頭，10 MHz，探頭方向與頸部矢狀位呈30°角左右，用20號(hào)針平面內(nèi)注射，可以在超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針路徑，并觀察藥物擴(kuò)散范圍（見(jiàn)圖5）。阻滯完畢后，未給其他輔助口服藥物及理療，僅囑其頸部局部保暖。第1次治療后24小時(shí)病人即感右下肢無(wú)力改善。于是1周后又行B超引導(dǎo)下第7頸椎水平星狀神經(jīng)節(jié)1%利多卡因2 ml阻滯，每周1次，共5次，每次均出現(xiàn)典型的horner's綜合癥。

圖3 第7頸椎水平B超下影像

圖5 實(shí)心箭頭所示為22號(hào)穿刺針（圈內(nèi)箭頭所示部位為注射后藥物彌散范圍）

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)五周的療程治療，病人右下肢肌力5級(jí)，腱反射（+）。右下肢無(wú)力感明顯改善，長(zhǎng)距離行走半小時(shí)未覺(jué)無(wú)力。病人無(wú)明顯不適，第2次治療后有一過(guò)性頭暈，10分鐘緩解。電話(huà)隨訪(fǎng)1月，病人頸部不適感覺(jué)明顯改善，且未再出現(xiàn)下肢無(wú)力感。

討 論

病人下肢無(wú)力，排除胸腰段病變及下肢血管病變，結(jié)合病人頸椎MRI改變，初步考慮下肢無(wú)力可能為頸椎間盤(pán)壓迫脊髓引起。脊髓型頸椎病是由于頸部脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致脊髓功能出現(xiàn)障礙的一種進(jìn)行性退化性疾病，其臨床癥狀出現(xiàn)的主要原因是壓迫導(dǎo)致脊髓變性。雖然在40歲以上人群中出現(xiàn)脊髓受壓神經(jīng)功能障礙的比例不高，但脊髓型頸椎病在50歲以上病人經(jīng)常會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[4]。脊髓型頸椎病最常采用是手術(shù)治療，但會(huì)給病人帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于脊髓輕度受壓病人，可以考慮其他保守治療，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，操作簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低于手術(shù)治療。

星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維(灰交通支)發(fā)出分支圍繞椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，直至大腦后動(dòng)脈起始段，在此與起自頸內(nèi)動(dòng)脈的神經(jīng)叢會(huì)合。Ohinata等發(fā)現(xiàn)[5]，對(duì)聽(tīng)力損傷病人行SGB后同側(cè)頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的血流量、血流速度、血管管徑橫截面積均增加，這種增加使耳蝸血流和腦血流都得以改善。據(jù)此推測(cè)，此頸椎病病人行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后抑制了頸部交感系統(tǒng)，調(diào)節(jié)頸部血管血流，增加頸部脊髓的血供，從而改善了脊髓型頸椎病的臨床癥狀。

臨床上B超引導(dǎo)下第7頸椎橫突水平行SGB還未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。星狀神經(jīng)節(jié)在甲狀腺側(cè)葉后外側(cè)，內(nèi)側(cè)為頸長(zhǎng)肌，外側(cè)為前斜角肌及膈神經(jīng)。星狀神經(jīng)節(jié)前方為頸動(dòng)脈鞘，兩者之間為頸深筋膜椎前層，內(nèi)側(cè)為椎間孔和喉返神經(jīng)，椎動(dòng)脈主干多發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一段的上壁，星狀神經(jīng)節(jié)多位于椎動(dòng)脈主干前方稍偏外[6]。B超引導(dǎo)下行SGB由Kapral等在1995年首次報(bào)道，在B超引導(dǎo)下行SGB可以實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針路線(xiàn)和針尖位置[7]。動(dòng)態(tài)圖像能夠顯示靜態(tài)掃描不能顯示的實(shí)時(shí)情況，由于解剖標(biāo)志和神經(jīng)定位會(huì)出現(xiàn)變異，定位操作過(guò)程中常常出現(xiàn)穿刺針?lè)磸?fù)進(jìn)退和重新定位，超聲定位可以減少這種變異所帶來(lái)的操作問(wèn)題，與盲探下和CT引導(dǎo)下相比，B超引導(dǎo)下SGB引起的并發(fā)癥更少[8,9]。

目前臨床上SGB常采用第6頸椎橫突水平進(jìn)針[10]。但B超下第6頸椎橫突水平平面內(nèi)進(jìn)針時(shí)，因?yàn)榇┐探嵌然虿∪斯琴樀仍?，穿刺針有時(shí)容易被第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)所阻擋，不能達(dá)到目標(biāo)位置。第7頸椎橫突因沒(méi)有前結(jié)節(jié)，可以完全避免此問(wèn)題。且星狀神經(jīng)節(jié)一般位于第7頸椎和第一胸椎水平，第7頸椎橫突水平進(jìn)針可以對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行更有效的阻滯，容量也可以更小。已有報(bào)道B超下第6頸椎橫突水平進(jìn)行SGB時(shí)，2% 甲哌卡因2 ml即能達(dá)到效果[11]。結(jié)合此病人第6 ～ 7頸椎間盤(pán)膨隆壓迫硬脊膜囊引起下肢無(wú)力，本次治療采用第7頸椎橫突水平進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，并每次均只使用小容量1%利多卡因2 ml，取得了良好效果。本病例報(bào)道只是一種診斷性治療，SGB治療脊髓型頸椎病還需大樣本臨床研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.018

△通訊作者 dudp@sjtu.edu.cn