李 俊 銀 燕 肖 紅 宋 莉 葉 菱 楊邦祥 劉 慧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

·科研簡(jiǎn)報(bào)·

超聲引導(dǎo)臂叢阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的有效性及安全性分析

李 俊 銀 燕 肖 紅 宋 莉 葉 菱 楊邦祥 劉 慧△

（四川大學(xué)華西醫(yī)院疼痛科，成都610041）

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎俗稱凍結(jié)肩，是一種較為常見(jiàn)的臨床疾病，主要表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)范圍受限伴疼痛，在所有肩關(guān)節(jié)疼痛病人中，約占2%～5%[1]，最早由Codman和Neviaser提出本病的概念[2]。自然病程大約1～3年，病人因疼痛及功能受限嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此需要及時(shí)治療。治療主要以功能鍛煉、物理治療、藥物、局部注射為主[3]，若粘連嚴(yán)重影響功能，常需進(jìn)行手法肩關(guān)節(jié)松解。因松解時(shí)疼痛難忍及肌肉痙攣等問(wèn)題，操作常須在麻醉下進(jìn)行，臨床上多選用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯[4]。臂叢神經(jīng)阻滯相比全麻具有操作簡(jiǎn)單、安全性較高、病人易接受的特點(diǎn)，臨床使用度較高。在臨床工作中，不同模式的臂叢阻滯對(duì)肩關(guān)節(jié)松解的效果影響巨大，尤其體現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面；精準(zhǔn)完善的阻滯更有助于關(guān)節(jié)松解的順利進(jìn)行。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯多為盲探，失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率高；聯(lián)合神經(jīng)刺激器[5]，可使安全性和有效率得到提升。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臂叢阻滯技術(shù)進(jìn)入了“可視化”時(shí)代，大大提高了阻滯的安全性及有效率[6]。目前臨床應(yīng)用神經(jīng)刺激儀及盲探方法較多，本研究將超聲引導(dǎo)技術(shù)引入肩關(guān)節(jié)松解前的麻醉過(guò)程，進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯，通過(guò)對(duì)比神經(jīng)刺激器和超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人36例，并探討兩種方法的療效、安全性，為臨床上提高肩關(guān)節(jié)松解的有效率及安全性提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

2014年1月至2015年1月于四川大學(xué)華西醫(yī)院行臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解治療的肩周炎病人共36例，男性16例，女性20例，年齡54.6±8.9歲，病程1月至1年，病人均表現(xiàn)為肩周疼痛及活動(dòng)障礙，無(wú)外傷史。病人隨機(jī)分為兩組，A組 (n= 19)采取超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解；B組(n= 17) 采取神經(jīng)刺激器臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解。所有病例均通過(guò)相關(guān)檢查除外其它肩周疾病，兩組病人基線情況一致。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：①肩部彌漫性疼痛，夜間或活動(dòng)后加劇，肩周彌漫性壓痛點(diǎn)；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；③肩周肌肉痙攣；④X線檢查排除其他疾病[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)肩部手術(shù)或外傷史，CT和MRI 等檢查排除肩部骨折、肩袖撕裂；③保守治療效果欠佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺路徑或全身感染病人；②凝血功能障礙；③合并有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病者；④精神障礙病人。

2.方法

（1）所需儀器：PHILIPS彩色多普勒超聲(CX50)，PHILIPS心電監(jiān)護(hù)儀，貝朗STIMUPLEX HNS11刺激儀。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查完善，確認(rèn)無(wú)相關(guān)禁忌癥，向病人及家屬介紹手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)；術(shù)前禁食禁飲6 h；準(zhǔn)備手術(shù)器材及用物，完善監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備；建立靜脈通道。

（3）手術(shù)方法：A組病人仰臥位，肩部墊枕，頭偏向健側(cè)；使用超聲定位，線陣探頭頻率6～13 MHz，取患側(cè)肌間溝為超聲掃描位置（見(jiàn)圖1A），超聲探頭垂直于皮膚，依次清晰顯示胸鎖乳突肌、斜角肌、椎體前后結(jié)節(jié)及組成臂叢的相應(yīng)神經(jīng)根（見(jiàn)圖1B），確定穿刺安全路徑，并在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)穿刺法，穿刺針到達(dá)神經(jīng)根周圍（見(jiàn)圖1C），分次推注1%利多卡因及0.25%羅哌卡因，共15～20 ml；B組病人平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，手臂于體側(cè)盡量下垂，充分顯露頸部，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的后緣摸到前斜角肌，前斜角肌的后緣摸到中斜角肌，前、中斜角肌之間即為肌間溝。沿該間隙向下，于鎖骨上可觸及橫行的肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一三角形凹陷，于三角形底邊處為穿刺點(diǎn)，連接神經(jīng)刺激器，針尖垂直進(jìn)入皮膚，直到出現(xiàn)上臂相應(yīng)肌肉收縮，回抽無(wú)血液及腦脊液，注入1%利多卡因10 ml，0.25%羅哌卡因20 ml，觀察15～20 min，若阻滯側(cè)上肢肌力0～2級(jí)，則確認(rèn)阻滯成功。兩組病人均待阻滯效果完成后行肩關(guān)節(jié)松解。松解時(shí)一手用力掌控患肩關(guān)節(jié)，避免造成關(guān)節(jié)脫位及骨折，一手扶住前臂按外展、上舉觸及對(duì)側(cè)耳朵、后背觸及對(duì)側(cè)肩胛下角、摸對(duì)側(cè)肩部四個(gè)方向行肩關(guān)節(jié)粘連松解，松解過(guò)程中聽(tīng)到韌帶撕裂聲提示粘連已松解，重復(fù)2～3次。使患臂達(dá)前屈70°以上，后伸35°以上，外展80°以上，內(nèi)收20°以上，內(nèi)旋、外旋 45°以上[8]。

3. 術(shù)后處理

堅(jiān)持功能鍛煉1月：①單手爬高法及摸背，病人面墻站立,，患側(cè)手從平肩的高度沿墻壁向上慢慢爬到盡量的高度及向后方摸對(duì)側(cè)肩胛骨；②肩部旋轉(zhuǎn)法，以肩關(guān)節(jié)為軸心，做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，向前和向后旋轉(zhuǎn)，4～6次/d，每次15～20 min，鍛煉前、后要做肩關(guān)節(jié)周圍軟組織按摩[9]。

4. 療效評(píng)估指標(biāo)

評(píng)價(jià)病人術(shù)后、術(shù)后1月的患側(cè)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用數(shù)字模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)價(jià)病人的疼痛變化；采用UCLA評(píng)分，(總分為35分，優(yōu) 34～35分，良 29～33分，差＜29分)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能改善情況[10]。

后背5觸. 統(tǒng)及計(jì)對(duì)學(xué)側(cè)方肩法胛下角

松解采，重用復(fù)SP2S～S3 1次3.。 0 使統(tǒng)患計(jì)臂軟達(dá)件前，屈計(jì)70量°以數(shù)上據(jù)，以后(3±5°以S以D上)表[8]示。，組間資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療完成情況所有病人均完成臂叢神經(jīng)阻滯下的肩關(guān)節(jié)松解治療。

2.術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

A組術(shù)前VAS評(píng)分為6.63±1.06，術(shù)后及術(shù)后1月分別為2.16±1.31與1.73±0.93；B組術(shù)前VAS評(píng)分為7.06 ±1.25，術(shù)后及術(shù)后1月分別為2.29±1.21與2.23±0.97，隨訪期間兩組VAS評(píng)分較術(shù)前相比均明顯下降(P＜ 0.05,見(jiàn)表1)。

3.術(shù)前及術(shù)后隨訪期間肩關(guān)節(jié)功能改善情況

治療前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分A組差的病例占94.74%，良好占5.26%，優(yōu)秀0%。B組差的病例占94.12%，良好占5.88%，優(yōu)秀0%。治療后1月，A組差的病例占31.55% ，良好占63.16%，優(yōu)秀5.26%。B組差的病例占70.59% ，良好占29.41%，優(yōu)秀0% 。治療前后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，兩組優(yōu)良率均有顯著提高，但A組優(yōu)良率提高明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0. 01，見(jiàn)表2)。

4.術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組病人麻醉后，均無(wú)誤入血管、聲音嘶啞、穿刺部位血腫、局麻藥中毒、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎多見(jiàn)于50歲左右的女性，是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙為特點(diǎn)的常見(jiàn)疾病，一般認(rèn)為與肩部軟組織退變和各種急慢性損傷有關(guān)。其病理改變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊與周圍的肌腱、肌筋膜粘連、攣縮，形成慢性炎癥反應(yīng)[11]，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊粘連而限制了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，活動(dòng)可導(dǎo)致疼痛加重，影響病人日常起居生活。本病的治療原則是通過(guò)消除炎癥反應(yīng)，緩解疼痛并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,縮短病程，改善生活質(zhì)量[12]。因直接進(jìn)行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)疼痛劇烈，病人無(wú)法承受，因此，在麻醉下手法松解肩關(guān)節(jié)更易被醫(yī)患所接受。因其對(duì)病人肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解和功能改善效果確切，明顯縮短病程，避免治療中病人的痛苦，已成為治療肩周炎的方法之一[13]。與全身麻醉相比，臂叢阻滯下肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉可保持一定的張力[14]，松解時(shí)能夠減少肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。因其良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛功能可有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而預(yù)防因疼痛制動(dòng)導(dǎo)致的再粘連發(fā)生。

表 1 病人術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分的變化

表 2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后1月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯多在解剖定位盲探下實(shí)施，失敗率高，且容易發(fā)生并發(fā)癥[15]。隨后的神經(jīng)電刺激定位技術(shù)的應(yīng)用使臂叢阻滯安全性和有效率得到了極大提升。隨著可視化技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，越來(lái)越多的定位引導(dǎo)技術(shù)被應(yīng)用于臂叢阻滯，如CT引導(dǎo)及超聲可視化技術(shù)。因CT技術(shù)的設(shè)備要求及放射線輻射問(wèn)題，臨床應(yīng)用較少，臨床安全性及臨床經(jīng)濟(jì)型不高；近年來(lái),我科先后開(kāi)展超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)結(jié)、脊神經(jīng)后支，肋間神經(jīng)阻滯等臨床治療[16]，積累了豐富的超聲引導(dǎo)下穿刺的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)穿刺定位精準(zhǔn)，可清晰顯示神經(jīng)根，可以精確地阻滯組成臂叢的各個(gè)神經(jīng)根，可以彌補(bǔ)常規(guī)阻滯阻滯不全的缺點(diǎn)；同時(shí)穿刺全程可視，更易直接觀察藥液的分布情況及術(shù)中即時(shí)并發(fā)癥；因注射過(guò)程可視，因此阻滯用藥明顯減少，這大大降低了局麻藥物本身所致不良反應(yīng)[17]。本研究擬觀察比較目前臨床上使用較多的神經(jīng)刺激器引導(dǎo)及超聲引導(dǎo)引導(dǎo)下肌間隙入路臂叢阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療肩周炎的療效及安全性。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)兩種引導(dǎo)方法下行臂叢阻滯下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)后及術(shù)后1月疼痛評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，超聲引導(dǎo)組術(shù)后1月病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于神經(jīng)刺激器組。我們認(rèn)為主要的原因可能為超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法可清楚顯示神經(jīng)根及其周圍解剖結(jié)構(gòu), 穿刺具有目的性, 且全程監(jiān)控，避免了傳統(tǒng)解剖定位的盲目性，與盲穿和神經(jīng)刺激器相比減少了神經(jīng)支配區(qū)域阻滯不全的情況，且超聲定位下局麻藥的神經(jīng)包裹較完全，在超聲下操作者能觀察到局麻藥的神經(jīng)包裹狀態(tài)并能作出適當(dāng)調(diào)整, 提高了麻醉效果[18]。這樣對(duì)肩關(guān)節(jié)粘連較重，肩部僵硬的病人，就會(huì)使其肌肉達(dá)到充分放松，操作即可增大幅度和強(qiáng)度，從了增加松解的完善程度，減少關(guān)節(jié)脫位及骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此使得術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。且超聲組局麻藥用量顯著減少，大大減少了吸收入血引起局麻藥中毒的機(jī)率，進(jìn)一步提高了臂叢阻滯的安全性。

綜上所述，我所述們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)松解術(shù)的應(yīng)用中有較明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，有極好的臨床應(yīng)用前景。

[1] Tighe CB, Oakley WS Jr. The prevalence of a diabetic condition and adhesive capsulitis of the shoulder. South Med J, 2008,101:591 ～ 595.

[2] Ewald A.Adhesive capsulitis: a review.Am FamPhysician. 2011, 83:417 ～ 422.

[3] Levine WN, Kashyap CP, Bak SF,etal. Nonoperative management of idiopathic adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg, 2007,16:569 ～ 573.

[4] Fernandes MR. Arthroscopic capsular release for refractory shoulder stiffness. Rev Assoc Med Bras, 2013; 59:347 ～ 353.

[5] 李四保,王小海,陸利沖.神經(jīng)刺激儀電流的不同設(shè)定對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間及效果的影響.醫(yī)學(xué)研究雜志, 2012, 4(9):169 ～ 171.

[6] Gelfand HJ, Ouanes JP, Lesley MR,etal. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia: a meta-analysis. J ClinAnesth, 2011, 23(2): 90 ～ 96.

[7] 陳孝平.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[8] 熊遠(yuǎn)洪,黃冰,姚明,等. CT引導(dǎo)下臂叢阻滯技術(shù)用于凍結(jié)肩的松解治療. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(7): 1160 ～ 1162.

[9] 程文華,王妮榮,王巧艷,等.臂叢神經(jīng)阻滯肩關(guān)節(jié)松解聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療重癥肩周炎療效觀察. 中國(guó)藥物與臨床, 2012, 12(1):102 ～ 103.

[10] AmstutzHC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA anatomic total shoulderarthroplasty.ClinOrthopRelat Res, 1981, 155:7 ～ 20.

[11] 賀純靜,羅依然,陳黔,等. 肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后氣壓彈道式?jīng)_擊 波治療凍結(jié)肩的療效觀察.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(9): 562 ～ 563 .

[12] Callinan N, Mcpherson S, Cleaveland S,etal. Effectiveness of hydroplasty and therapeutic exercise for treatment of frozen shoulder. J Hand Ther, 2003, 16(3):219 ～ 224.

[13] 蘇國(guó)宏,朱俊琛,羅建明,等. 臂叢麻醉下手法松解、推拿治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床觀察. 頸腰痛雜志, 2012, 33(4):311 ～ 312.

[14] 趙寧建,馬堅(jiān),鄭寶,等. 影響臂叢阻滯下手法松解治療凍結(jié)肩療 效的臨床因素.新中醫(yī), 2012, 44(14): 92 ～ 93.

[15] Jariwala A, Kumar BC, Coventry DM. Sudden severe postoperative dyspnea following shoulder surgery: Remember inadvertent phrenic nerve block due to interscalene brachial plexus block. Int J Shoulder Surg, 2014, 8(2): 51 ～ 54.

[16] 楊帆,楊邦祥,肖紅,等.初學(xué)者超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與傳統(tǒng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯準(zhǔn)確性與安全性比較.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 14(6):374 ～ 375.

[17] O'donnellBD, Iohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasoundguided axillary brachial plexus block. Anesthesiology, 2009, 111(1):25 ～ 29.

[18] 李 挺,吳道珠,徐仲旭,等.上肢手術(shù)病人超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯的效果.中華麻醉學(xué)雜志, 2006, 26: 126 ～ 129.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.015

△通訊作者