楊文榮 艾登斌 謝 平 王 英 付世歐

（1青島大學(xué)藥學(xué)院，青島266021；2青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

膝周痛點射頻熱凝治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的臨床觀察

楊文榮1,2艾登斌2△謝 平2王 英2付世歐2

（1青島大學(xué)藥學(xué)院，青島266021；2青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島市疼痛臨床研究治療中心，青島266011）

目的：探討膝周痛點射頻熱凝治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）疼痛的臨床療效觀察。方法： 60例頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的病人，按隨機數(shù)字表分為兩組：觀察組：膝周痛點射頻熱凝組(R組) ,行膝周痛點射頻熱凝加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射；對照組：神經(jīng)阻滯組(C組)，行膝周神經(jīng)痛點神經(jīng)阻滯加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射。分別于治療前、治療后1周、治療后6周、治療后3月和治療后6月, 記錄骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、僵硬、功能障礙評分，(western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)和不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組病人術(shù)后1周骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均降低，6周及以后R組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)顯著低于C組(P＜ 0.01)。兩組病人均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論：膝周痛點射頻熱凝治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較好，比神經(jīng)阻滯治療效果更持久,可成為治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。

膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；疼痛；射頻熱凝

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種慢性進行性骨關(guān)節(jié)病，多見于中老年人。它以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨改建和骨贅形成為主，同時累及滑膜、關(guān)節(jié)囊等，致使膝關(guān)節(jié)病變呈進行性發(fā)展，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動和功能障礙，可導(dǎo)致精神抑郁。嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1～3]。盡管骨關(guān)節(jié)炎治療方法取得了較大的進展，但目前仍以口服藥物、局部理療或等保守治療方法為主。神經(jīng)阻滯治療是目前應(yīng)用的較為有效的治療方法，但療效持續(xù)時間短，對嚴(yán)重的頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛效果欠佳。射頻熱凝作為臨床治療疼痛性疾病的常用技術(shù), 近幾年來將其應(yīng)用于脊神經(jīng)后支及背根神經(jīng)節(jié)等外周神經(jīng)治療頑固性頸腰背部疼痛取得良好的臨床效果[4]，而將其應(yīng)用于膝周疼痛的治療鮮有報道。本文通過對60例膝周疼痛點射頻和神經(jīng)阻滯的療效的觀察，探索射頻治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的的有效性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下：

方 法

1. 一般資料

以2015年3月至2016年1月在我科住院，按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為KOA的病人60例為研究對象。按隨機數(shù)字表分為膝周痛點射頻熱凝組(R組，n= 30)；和神經(jīng)阻滯組(C組，n= 30)。對入選的研究對象均排除：①關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；③并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、急性外傷者感染、梅毒性神經(jīng)病等；④合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病病人；⑤有驚厥病史者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。兩組病人對其治療方案及治療中可能存在的風(fēng)險均知情同意。

2. 治療方法

R組行膝周痛點射頻加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（生化學(xué)工業(yè)株式會社，批號為5ZD01Z)。方法：病人仰臥, 患膝關(guān)節(jié)稍屈，腘窩墊一薄枕，定位并標(biāo)記內(nèi)外側(cè)副韌帶的壓痛點。以痛點為中心，間隔1 cm網(wǎng)狀分布為射頻進針點，常規(guī)消毒后用適量0.5%利多卡因作局部麻醉，然后將長15 cm, 工作裸露端為10 mm的射頻針于標(biāo)記點分別自上述穿刺點刺達骨面，連接射頻儀， 先行感覺刺激， 頻率50 Hz，電壓0.5 V； 然后運動刺激，2 Hz，1.5 V無明顯下肢肌肉抽動。調(diào)節(jié)溫度60℃， 分別行射頻熱凝，每個點射頻時間為60 s。退針后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(阿爾治) 2.5 ml，以后每周注射玻璃酸鈉1次，共5次。C組單純行玻璃酸鈉注射+神經(jīng)阻滯治療，膝關(guān)節(jié)周圍痛點注射消炎鎮(zhèn)痛液（內(nèi)含復(fù)方倍他米松7 mg +甲鈷胺1 mg +利多卡因100 mg + 0.9%氯化鈉10 ml，共18 ml），關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2.5 ml, 每周一次，共5次。所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。

3. 觀察指標(biāo)

治療前、治療后1周、治療后6周、治療后3月和治療后6月，記錄病人骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的疼痛、僵硬、功能障礙評分(western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)和不良反應(yīng)。WOMAC 評分量表也稱骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：包括24個問題，其中5個與疼痛有關(guān)，2個與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，17個與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。疼痛分數(shù)記錄時使用視覺模擬評分法(visanalogue scale, VAS)評分評估。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計分析, 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。樣本間比較采用t檢驗。P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組病人一般情況的比較(±SD，n=30)Table 1 General data of the patients

表1 兩組病人一般情況的比較(±SD，n=30)Table 1 General data of the patients

組別Group Mean Age M/F Disease Course/year VAS評分神經(jīng)阻滯組Nerve block 64±9 16:14 6.7±2.3 50.52±9.26膝周射頻組Radiofrequency 68±8 15:15 6.6±2.4 51.06±8.89

表2 兩組病人治療前后WOMAC量表各項評分(±SD，n=30)Table 2 Comparision of the PRI-S and PRI-A of SF-MPQ between two groups

表2 兩組病人治療前后WOMAC量表各項評分(±SD，n=30)Table 2 Comparision of the PRI-S and PRI-A of SF-MPQ between two groups

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，與治療前比較；△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01，組相應(yīng)時間點之間比較 .*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，Compared with pretreatment; △P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01 compared between two group

組別 項目 治療前 治療后After-tr Group Item Before-treatment eatment 1 w 6 w 3 m 6 m神經(jīng)阻滯組Nerve block疼痛Pain 51.06±8.89 17.27±11.04**△△ 15.24±9.50**△△ 14.52±8.17**△△ 30.26±9.53**△△僵硬Stiff 41.03±9.10 27.12±6.96**△△ 25.26±9.40**△△ 29.15.±9.50**△△ 32.46±8.26**△△功能障礙Dysfunction 40.26±10.09 27.63±5.8**△ 28.23±8.35**△△ 29.89±6.18**△△ 31.45±9.53**△△疼痛 Pain 50.52±9.26 19.17±10.18** 47.50±8.88 49.5±9.64 50.25±9.02僵硬 Stiff 40.90±9.56 32.14±9..29** 40.17±9.50 40.33±10.08 40.56±9.48功能障礙Dysfunction 41.07±11.98 30.86±9.56** 37.05±9.50* 39.82±10.04 40.02±9.85膝周射頻組Radiofrequency

結(jié) 果

1.一般情況兩組病人年齡、病程、VAS評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05,見表1)。

2.治療前后WOMAC量表各項評分(±SD)兩組病人治療前后WOMAC量表的評分比較（見表2）：R組治療后疼痛、僵硬、功能障礙評分均比治療前顯著降低(P＜ 0.01 或P＜ 0.05)，治療6周時各項評分均顯著低于C組(P＜ 0.01或P＜ 0.05)。C組治療后1周的評分較治療前均顯著降低(P＜ 0.01,或P＜ 0.05)。

3. 并發(fā)癥

兩組病人均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染及下肢運動感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是因生物力學(xué)改建，生物因素與機械損傷相互作用引起的一系列病理生理變化，以軟骨損害為主要特點，關(guān)節(jié)滑液發(fā)生多種炎性改變，局部存在循環(huán)障礙，關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥、痙攣及粘連等[5]。骨性關(guān)節(jié)炎治療的基本原則是緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進程，最終達到提高病人生活質(zhì)量的目的。藥物仍是目前臨床最為常用的治療方法，長期用藥副作用明顯增加，且對頑固性疼痛病人療效欠佳。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的臨床報道較多，其機制主要通過修復(fù)生理屏障、分子篩作用、促進自身玻璃酸鈉合成、穩(wěn)定痛覺感受器等作用治療骨關(guān)節(jié)炎[6]。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛近期有一定效果，遠期效果則不明顯。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療頑固性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，但由于費用昂貴，關(guān)節(jié)假體使用壽命有限且老年病人常伴發(fā)嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾患, 限制了部分病人的手術(shù)治療。射頻熱凝是臨床常用且成熟的鎮(zhèn)痛技術(shù)，其治療機制主要是阻斷患處疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進而抑制患處因疼痛發(fā)生的生理病理變化。該技術(shù)的治療機制是射頻套針傳導(dǎo)熱能的生物學(xué)作用，使內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊、鵝掌腱附著點的炎性反應(yīng)得于消除和炎性粘連松解，微血管再生、局部循環(huán)改善，有害代謝物質(zhì)消除，疼痛緩解甚至消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能達到“去痛致松，以松治痛”的目的。射頻消融治療軟組織痛的優(yōu)點：在治療過程中可以隨時通過電生理功能來測試穿刺部位有無重要運動神經(jīng)通過，能有效避免對下肢運動神經(jīng)的損害。我們將痛點為中心，選用裸露端為1 cm的射頻針，以1 cm間隔做網(wǎng)狀射頻治療，增加了工作范圍，提高成功率。射頻時射頻針緊貼骨膜準(zhǔn)確刺達，并通過感覺刺激和運動刺激，避免下肢運動神經(jīng)的損傷。提高了安全性。射頻熱凝主要通過加熱使神經(jīng)組織變性而達到鎮(zhèn)痛目的，60℃時較的感受痛溫覺的Aδ和C神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺的Aα、Aβ纖維的功能被保存，既能緩解疼痛又能保留觸覺。在研究中，我們應(yīng)用60℃進行射頻治療，患膝疼痛顯著降低，無明顯的下肢運動、感覺障礙發(fā)生。在熱凝治療過程中，由于針尖緊貼骨面。且多位于膝周韌帶附著點，部分病人出現(xiàn)難以忍受的疼痛不適，所以射頻前局麻要充分，以減輕病人的痛苦。我們多采用局部注射1%利多卡因，射頻時射頻針內(nèi)注射0.5 ml的利多卡因或術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，通過這些綜合措施來減輕病人痛苦。支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分支很多，包括股外側(cè)皮神經(jīng)，股中間皮神經(jīng)，股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，隱神經(jīng)髕下支等。不同的神經(jīng)射頻可能帶來不同的治療效果，國內(nèi)已有相關(guān)的研究報道[7～11]。Ikeuchi等[12]對18例頑固性膝前內(nèi)側(cè)疼痛的病人進行內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)及隱神經(jīng)髕下支射頻熱凝治療，隨訪4周、8周、12周，VAS評分顯著低于單純神經(jīng)阻滯病人。但需要一定的設(shè)備。基層開展有一定的難度。所以我們在研究中僅選用痛點為治療靶點，因為每個人痛的位置有差異，況且膝關(guān)節(jié)由許多神經(jīng)支配，單純行某一神經(jīng)難以達到緩解疼痛的目的，因而治療方法及效果存在局限性。在治療6 個月后射頻組VAS評分即開始反彈，說明經(jīng)過一段時間，皮神經(jīng)有再生作用。病人的疼痛有所反復(fù)。如何避免疼痛的反復(fù)，仍需要我們?nèi)ヌ剿??？傊瑢τ陬B固性慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的病人,進行膝周痛點射頻熱凝聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，療效確切且維持時間較長, 易于操作和學(xué)習(xí)，安全性高，值得臨床推廣。

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CLINICAL OBSERVATION OF GENICULAR NERVE RADIOFREQUENCY ABLATION ON TREATMENT OF REFRACTORY KNEE OSTEOARTHRITIC PAIN

YANG Wen-Rong1,2, AI Deng-Bin2△, XIE Ping2, WANG Ying2, CHEN Fu-Qiang2
(1Department of pharmacology, Qingdao University School of Pharmacy, Qingdao 266021, China;2Pain Management Center, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao Pain Clinical Research and Treatment Center Qingdao 266011, China)

Objective: To investigate the treatment effects of genicular nerve radiofrequency ablation on the refractory knee osteoarthritis pain. Methods: Sixty patients with refractory knee osteoarthritic pain were randomly divided into two groups: treatment group (group R) and control group (group C). Group R

genicular nerves radiofrequency ablation. Group C received nerve blocking. Visual analogue scale (VAS) and western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index (WOMAC) questionnaire score were measured at before treatment, and 1 week, 6 weeks, 3 months and 6 months after treatment to evaluate the therapeutic effect and adverse effects. Results: Compared with the group C, knee pain decreased more significantly in group R at 1 week after treatment, and WOMAC increased signi fi cantly in group R after treatment. No serious adverse effect appeared in this study. Conclusion: Genicular nerve radiofrequency ablation can reduce the pain and improve the function of the knee greatly. It might be a promising method for elderly knee osteoarthritis pain.

Knee joint; Osteoarthritis; Pain; Radiofrequency coagulation

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.008

△通訊作者 aidengbin@hotmail.com