寇任重 劉嵐青 文 亞 范剛啟

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，南京210001）

頸源性頭痛臨床特征及問(wèn)題分析*

寇任重1劉嵐青1文 亞1范剛啟2△

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京210029；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，南京210001）

結(jié)合近10年頸源性頭痛 (Cervicogenic headache, CEH) 臨床研究文獻(xiàn)，對(duì)CEH臨床特征從人口學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀、體征、輔助檢查（包括影像指征、生化指標(biāo)、肌電圖檢測(cè)、超聲檢測(cè)）等方面進(jìn)行總結(jié)。認(rèn)為目前在CEH患病率、性別構(gòu)成、疼痛偏側(cè)等問(wèn)題上的疑點(diǎn)或分歧，可從明確CEH概念、量化CEH診斷、重視CEH鑒別診斷三方面解決。CEH病變部位及激痛點(diǎn)分布、影像學(xué)技術(shù)在CEH臨床特征研究中的作用、CEH臨床特征對(duì)其防治與預(yù)后指導(dǎo)等是未來(lái)CEH臨床特征研究的方向與重點(diǎn)。

頸源性頭痛；臨床特征；診斷；防治

頸源性頭痛(Cervicogenic headache, CEH)是臨床最常見(jiàn)的繼發(fā)性頭痛之一，但目前臨床識(shí)別效率較低，容易誤診[1～3]，這一方面是由于臨床醫(yī)師對(duì)CEH病變特征認(rèn)識(shí)還不足，另一方面也與CEH臨床特征研究尚存諸多問(wèn)題或分歧有關(guān)。本文結(jié)合近10年CEH臨床研究文獻(xiàn)，總結(jié)CEH臨床特征，并對(duì)其現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析，以期協(xié)助臨床識(shí)別CEH，并為今后CEH臨床特征研究提供思路。

一、CEH臨床特征

CEH臨床特征包括人口學(xué)特點(diǎn)、臨床癥狀、體征、輔助檢查（包括影像指征、生化指標(biāo)、肌電圖檢測(cè)、超聲檢測(cè)）等方面。

（一）人口學(xué)特征

CEH人口學(xué)特征主要包括患病率、性別構(gòu)成、發(fā)病年齡與病程、職業(yè)、性格、發(fā)病誘因、既往病史等。

1.患病率

普通人群（18～65歲）中，CEH伴或不伴其他類(lèi)型頭痛患病率為4.1%，單純CEH（不伴其他類(lèi)型頭痛）患病率為2.2%[4]；33～41歲人群的CEH患病率為0.17%[5]；門(mén)診就診頭痛病人中CEH比例為89.1%[1]。

2.性別構(gòu)成

CEH病人性別構(gòu)成尚存分歧。普通人群（18～65歲）中，CEH或伴其他類(lèi)型頭痛者，男、女比例分別為51%和49%；CEH不伴其他類(lèi)型頭痛者，男、女比例為1:0.71[4]。33～41歲人群CEH病人男、女比例為1:2.4[5]。門(mén)診就診頭痛病人中CEH病人男、女比例為1:2.4[1]。

3.發(fā)病年齡與病程

CEH首次發(fā)病平均年齡小于33歲，且總體病程較長(zhǎng)。普通人群（18～65歲）中，CEH伴或不伴其他類(lèi)型頭痛者，首次發(fā)病年齡平均為27.8歲；單純CEH（不伴其他頭痛類(lèi)型）者，首次發(fā)病年齡平均為32.7歲[4]。33～41歲人群CEH首次發(fā)病年齡平均為32歲，平均病程為8年[5]。門(mén)診就診頭痛病人CEH平均病程為13.4年[1]。

4.職業(yè)

長(zhǎng)期從事需要維持低頭姿勢(shì)的工作、或需要使用電腦者，占CEH病人的33.3%[1]。高校教師中CEH患病比例則為8.51%[6]。

5.性格

CEH病人性格上相對(duì)缺乏自信。與緊張型頭痛病人、健康人相比，活動(dòng)欲望相對(duì)不足，不喜歡參與危險(xiǎn)系數(shù)偏高的運(yùn)動(dòng)[7]。

6.發(fā)病誘因

CEH發(fā)病誘因中，不良姿勢(shì)占絕對(duì)主導(dǎo)地位（包括長(zhǎng)時(shí)間伏案學(xué)習(xí)工作、長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品等），其他誘因包括過(guò)度疲勞、 頸肩部受涼、外傷、心理壓力等[6,8]。

7.既往史

就診的CEH病人中有家族頭痛病史者占19.4%，初步考慮與家庭內(nèi)部相似的生活環(huán)境和習(xí)慣相關(guān)[1]；33～41歲的CEH病人中，50%伴藥物過(guò)度使用，42%伴有偏頭痛[5]。

（二）臨床癥狀

CEH臨床癥狀主要包括頭痛癥狀、其他伴隨癥狀等。

1.頭痛癥狀

頭痛癥狀主要包括疼痛程度、部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)、疼痛性質(zhì)、加重或緩解因素等。

（1）頭痛程度：CEH疼痛程度總體屬中度水平：參考國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(international headache society,IHS)疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以0～6 +計(jì)值，CEH疼痛平均評(píng)分為3.8+，相比偏頭痛(4.2+)更低[4]。約87.5%的病人疼痛程度呈中等至重度疼痛[5]。

（2）頭痛部位：頭痛偏側(cè)：CEH的頭痛癥狀在單側(cè)、雙側(cè)均可見(jiàn)。有研究認(rèn)為CEH病人頭痛主要位于單側(cè)[9]；另有研究發(fā)現(xiàn)只有12.1%CEH病人為單側(cè)頭痛，76.4%為全頭痛或雙側(cè)頭痛[1]；還有研究發(fā)現(xiàn)37.5%的病人為單側(cè)疼痛，58.3%為雙側(cè)疼痛但一側(cè)更明顯[5]。

頭痛區(qū)域：CEH的疼痛是一種牽涉痛。97%的CEH病人疼痛在后方（頸、枕部等）開(kāi)始，最終發(fā)展為前部（眼、額、顳部等）[4]。CEH病人疼痛發(fā)作時(shí)主要分布在顳部、枕部、額部[5,9]，極少數(shù)波及到耳、鼻翼及鼻梁等處[1]。82.7%的病人枕部受到按壓時(shí)出現(xiàn)向頭頂、顳、額、眼部的放散痛[1]。

（3）頭痛持續(xù)時(shí)間：CEH病人頭痛持續(xù)時(shí)間大于72 h者占61%[4]。

（4）頭痛發(fā)作特點(diǎn)：42%的CEH病人為一過(guò)性短暫發(fā)作，54%為慢性持續(xù)疼痛，發(fā)作頻率為1次/6月到2～3次/周，其中最常見(jiàn)的頻率為1次/2 ～4周[4]。另有研究持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為97.3%的病人頭痛呈陣發(fā)性，只有2.7%的病人呈持續(xù)性[1]。

（5）疼痛性質(zhì)：CEH病人疼痛以脹痛或搏動(dòng)樣跳痛為主，兩種性質(zhì)可并存，其他類(lèi)型的疼痛均為少數(shù)，包括針刺樣、鈍痛、緊箍感、燒灼樣、重壓感、刀割樣、爆炸感、撕裂樣疼痛、放射感、描述不清等[1,4]。

（6）頭痛加重或緩解因素：外力刺激頸枕部或頸椎異常體位，是激發(fā)CEH病人頭痛或使頭痛加重的最主要因素，此外還包括運(yùn)動(dòng)、精神壓力等[4,5]。神經(jīng)阻滯（患側(cè)枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、或耳大神經(jīng)阻滯法）可有效緩解頭痛[10]。11.2%CEH女性病人經(jīng)期或經(jīng)期前后頭痛加重[1]。

2.伴隨癥狀

CEH伴隨癥狀以頸部及肩臂部癥狀為主，或伴全身癥狀。

（1）頸肩臂部癥狀：93%的CEH病人伴頸項(xiàng)部緊張、僵硬，100%的病人伴肩或臂部不適，27%的病人伴肩臂部根性疼痛[4]。另有研究認(rèn)為27.3%的CEH病人伴右上肢癥狀，4.5%伴左上肢癥狀[11]。

（2）全身癥狀：從癥狀表現(xiàn)上看，24%的CEH病人伴頭暈、19%伴畏光、28%伴畏聲、8%伴惡心，5%伴嘔吐、5%伴流淚[4]，7.2%-57.9%伴焦慮癥狀[12,13]。從癥狀部位上看，CEH病人63.6%伴眼部癥狀，68.2%伴耳部癥狀，36.4%伴鼻部癥狀，36.4%伴喉部癥狀，59.1%伴軀干部癥狀[11]。

（三）臨床體征

CEH臨床體征主要見(jiàn)于頸椎、頸部皮膚、顱周肌肉、感覺(jué)敏化等檢查，陽(yáng)性體征在頸椎各節(jié)段的分布也得到關(guān)注。

1.頸椎活動(dòng)度

運(yùn)用轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（旋轉(zhuǎn)度正常值為90°）檢測(cè)，CEH病人頸椎活動(dòng)度平均下降21.7°，且98%的CEH病人至少一側(cè)頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度降低10°或以上，15%的病人兩側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度不對(duì)稱(chēng)且差距在10°或以上[4]。運(yùn)用屈曲旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) ( fl exion–rotation test, FRT) 檢測(cè)，CEH病人頸椎活動(dòng)度平均為26°，且低于32°可視為CEH病人FRT試驗(yàn)陽(yáng)性[14]。此外，被動(dòng)屈曲旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)(passive fl exion–rotation test,PFRT)診斷CEH準(zhǔn)確率較高，主動(dòng)屈曲旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)(active fl exion–rotation test, AFRT)可作為診斷工具的證據(jù)還不充分[15]。

2.頸部皮褶厚度

運(yùn)用皮膚滾動(dòng)試驗(yàn)(skin-roll test)測(cè)得CEH病人頸部皮褶厚度平均為19.8 mm，明顯高于正常人群平均值15.0 mm[4]。

3.顱周肌肉檢查

CEH病人頭痛側(cè)較無(wú)痛側(cè)顱周肌肉壓痛明顯，壓痛處分布于咬肌、翼外肌、顳肌、額肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、枕肌、乳突肌腱附著處等[5]。CEH病人肌肉被動(dòng)拉伸時(shí)疼痛感增加、肌力減少、肌內(nèi)激痛點(diǎn)(myofascial trigger point, MTrPs)數(shù)目增加[9]。CEH病人同時(shí)伴有包括頭長(zhǎng)肌、頭前直肌、頭外側(cè)直肌、頸長(zhǎng)肌在內(nèi)的頸深屈肌群肌力、肌耐力降低[16]。

4.感覺(jué)敏化檢查

CEH伴頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛病人，與單純頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛病人相比，頭痛側(cè)壓力痛覺(jué)敏感（尤其體現(xiàn)在第二頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與枕大神經(jīng)處），并伴有不同程度的冷、熱感覺(jué)相對(duì)敏感（尤其體現(xiàn)在三叉神經(jīng)眼部分布處）[17]。

5.頸椎各節(jié)段陽(yáng)性體征分布：CEH病人頸椎段壓痛與活動(dòng)度下降等體征，在C4以上節(jié)段分布為：C1-C2節(jié)段占63%；C2-C3節(jié)段占30%；C0-C1節(jié)段占7%；C3-C4節(jié)段占0%[18]。CEH病人所有可觸診出的頸部陽(yáng)性點(diǎn)（包括明顯壓痛處或皮下結(jié)節(jié)、條索狀物），在C1-C7各段分布頻率由高到低依次為C3段、C2段、C1段、C4段 、C5段 、C6段、C7段[19]，其中最明顯的一個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)在C3段及以上者占9.09%、在C3-C4段者占63.64%、在C4段及以下者占27.27%，陽(yáng)性點(diǎn)形態(tài)呈條索狀(42.42%)、塊狀(33.33%)或顆粒狀(21.21%)[20]。

（四）影像指征

CEH影像指征主要見(jiàn)于頸椎X線(xiàn)、頸椎磁共振（MRI）等。盡管尚未發(fā)現(xiàn)具備診斷特異性的陽(yáng)性指征，但影像檢查可協(xié)助CEH定位診斷、病情評(píng)估以及對(duì)發(fā)病機(jī)制的探討。

1.頸椎X線(xiàn)檢查

（1）頸椎正、側(cè)位X線(xiàn)檢查：CEH病人頸椎關(guān)節(jié)的局部彎折以及紊亂關(guān)節(jié)數(shù)目，明顯多于健康者[11]，其中生理曲度異常者占65%以上[21,22]，并以曲度變直、反曲為主[21]。CEH病人，整體頸椎曲度每增加1°，CEH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高8%[23]；CEH病人頭痛程度（VAS評(píng)分）與頸曲弓深(Borden法測(cè)量)、頸椎曲率(Ishihara法測(cè)量)、頸曲夾角(C2與C7椎體后壁切線(xiàn)夾角)呈明顯負(fù)相關(guān)性[22]。

（2）頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)檢查：CEH 病人頸椎失穩(wěn)占49.6%，并以單一節(jié)段異常為主，且主要發(fā)生于C3-C4節(jié)段和C2-C3節(jié)段，此外CEH組病人疼痛程度（VAS評(píng)分）與C2-3節(jié)段和C3-4節(jié)段穩(wěn)定性相關(guān)，節(jié)段失穩(wěn)越嚴(yán)重，疼痛越劇烈[21]。寰枕關(guān)節(jié)方面，寰枕間隙狹窄占11.8%，寰枕間隙消失占7.2%，寰枕間隙正常占81%[1]。

（3）頸椎張口位X線(xiàn)檢查：CEH病人寰、樞椎存在側(cè)移的情況分別為90%、80%，第二頸椎隆凸偏歪在CEH病人和健康人間無(wú)明顯差異[23]。

2.頸椎磁共振(MRI)檢查

CEH病人MRI陽(yáng)性指征主要包括頸椎的退行性變、頸椎椎間盤(pán)突出或膨出（以C2-C5節(jié)段為主）[10]。CEH 病人頸椎后緣骨贅形成發(fā)生率明顯高于健康人[21]。MRI顯示CEH病人顱頸角 (craniovertebral angle, CVA) 和頸髓角 (cervicomedullary angle, CMA)變窄與其疼痛發(fā)生具有相關(guān)性，且角度值與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)性[24]。但CEH病人頸椎椎間盤(pán)、顱頸部韌帶的形態(tài)學(xué)改變與揮鞭傷相關(guān)頭痛和偏頭痛病人相比無(wú)明顯差異[25]。

（五）生化指標(biāo)

CEH病人中尚未發(fā)現(xiàn)有診斷特異性的生化指標(biāo)。

1.血管內(nèi)皮因子檢查

CEH病人血清中血管內(nèi)皮因子非對(duì)稱(chēng)性二甲酸精氨酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 、內(nèi)皮素(endothelin, ET) 的含量較健康者顯著升高[26]，顯示CEH病人血管內(nèi)皮功能損傷。

2.腦脊液炎性因子檢查

CEH病人的腦脊液中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 (transforming growth factor, TGF-β1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 (monocyte chemotactic protein, MCP-1)、白介素-1(interleukin-1ra, IL-1ra)、白介素-10 (interleukin-10, IL-10) 含量變化相比無(wú)癥狀組無(wú)明顯差異，多數(shù)CEH病人腦脊液白介素-1β (interleukin-1β, IL-1β)、白介素-4 (interleukin-4, IL-4)、腫瘤壞死因子-a (tumor necrosis factor-a, TNF-a) 含量未見(jiàn)異常，在MCP-1的變化上可與先兆性偏頭痛鑒別[27]。

（六）肌電圖檢測(cè)

肌電圖檢測(cè)目前已在CEH發(fā)病機(jī)制及疾病定位診斷方面展現(xiàn)出一定潛力。

1.頭頸部肌肉肌電圖檢查

對(duì)CEH病人胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌進(jìn)行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)與健康人相比，CEH病人相關(guān)肌肉靜息電位波幅明顯增大、肌肉最大收縮狀態(tài)時(shí)電位波幅明顯降低、募集運(yùn)動(dòng)單位電位明顯減少；且CEH病人相關(guān)肌肉靜息電位波幅與頭痛程度、肌肉MTrps數(shù)量呈正相關(guān)性[9]。通過(guò)對(duì)CEH病人雙側(cè)頭夾肌及顳肌共4個(gè)部位的異常放電頻率和波幅記錄，用不同頭痛部位肌電異常來(lái)診斷CEH，靈敏度為60%～100%，特異度為66.7%～100%[28]。

2.神經(jīng)電圖

通過(guò)肌電圖檢查CEH病人肩胛上和腋下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)M波波幅和傳導(dǎo)速度等參數(shù)較健康人無(wú)明顯差異，排除了CEH發(fā)病及伴隨的肌肉功能障礙源于C3-C7神經(jīng)根病變的可能性[9]。

3.瞬目反射檢查

CEH病人患側(cè)較健側(cè)及健康人雙側(cè)瞬目反射R1、R2、R2'潛伏期均延長(zhǎng)，R1波幅降低，提示CEH病人可能存在三叉神經(jīng)傳入通路功能障礙[29]。

（七）超聲檢測(cè)

1.普通B超檢測(cè)

對(duì)顱周肌肉進(jìn)行普通B超檢測(cè)，顯示CEH病人頭痛側(cè)與健側(cè)相比，C2段平面頭半棘肌的橫截面積明顯減小，但頭最長(zhǎng)肌、上斜方肌橫截面積無(wú)明顯變化[30]。另有研究發(fā)現(xiàn)，CEH病人與健康人相比、CEH病人頭痛側(cè)與健側(cè)相比，C5-6節(jié)段平面的頸長(zhǎng)肌橫截面積無(wú)明顯差異[31]。

2.經(jīng)顱彩色多普勒血管(TCD)檢查

TCD檢測(cè)顯示，30.5%的CEH病人一側(cè)椎基底動(dòng)脈供血不足，11.2%雙側(cè)椎基底動(dòng)脈供血不足；20.9%椎基底動(dòng)脈血流增加[12]。

表1 CEH定義及與伴顱周壓痛緊張型頭痛鑒別診斷

二、對(duì)CEH臨床特征問(wèn)題的分析與思考

目前CEH的臨床特征研究為疾病的臨床診斷與防治提供了一定的指導(dǎo)，但仍有諸多問(wèn)題需要進(jìn)一步明確。

（一）CEH臨床特征分歧點(diǎn)的解決思路

既往不同研究在CEH患病率、性別構(gòu)成比、疼痛偏側(cè)、發(fā)作特點(diǎn)上存在較大差異或分歧[1,4,5,32]。分析認(rèn)為，除對(duì)研究方法學(xué)進(jìn)行優(yōu)化（如縮小研究樣本間差異等）以外，還可從明確CEH定義范疇、量化CEH診斷、重視CEH鑒別診斷三方面提高CEH臨床識(shí)別效率，以提高CEH臨床特征研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.明確CEH定義范疇

目前包括國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(international headache society, IHS)、國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(international association for the study pain, IASP)、頸源性頭痛國(guó)際研究組(cervicogenic headache international study group,CHISG)及世界頸源性頭痛研究會(huì)(world cervicogenic headache society, WCHS)在內(nèi)的四大學(xué)術(shù)組織，對(duì)CEH的概念與特征認(rèn)識(shí)存在差異[32]。尤其在近年運(yùn)用較多、更受認(rèn)可的兩大診斷標(biāo)準(zhǔn)中：CHISG1998年診斷標(biāo)準(zhǔn)及其修訂版，對(duì)CEH的定義為，由“頸椎和（或）頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病變所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征”；在IHS制定的頭痛疾患國(guó)際分類(lèi)(international classification of headache disorders,ICHD-2及ICHD-3Beta)中，CEH僅為“緣于頸部疾病的頭痛” 的一個(gè)亞型，與“緣于咽喉肌腱炎的頭痛”、“緣于頭頸肌張力障礙的頭痛”等在CHISG診斷標(biāo)準(zhǔn)定義里屬于CEH范疇者并列。同樣在CHISG診斷標(biāo)準(zhǔn)定義下屬于CEH范疇者，“頸肌筋膜疼痛相關(guān)的頭痛”在ICHD-3Beta中更傾向于診斷為緊張型頭痛（伴顱周壓痛）。由于兩大診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床診斷影響均很大，而目前的研究大多沒(méi)有注意或者沒(méi)有提及兩者在疾病定義上的差異，進(jìn)而可能導(dǎo)致不同研究結(jié)論存在較大差異。需要指出的是，目前臨床研究多選擇CHISG診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本文描述的CEH是廣義的CEH。

2.量化CEH診斷

有學(xué)者認(rèn)為，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體操作可進(jìn)一步量化[2,32,33]，比如 “機(jī)械刺激能夠激發(fā)或加重頭痛”以及 “頸椎活動(dòng)度降低” 是診斷CEH的重要依據(jù)，其中 “機(jī)械刺激” 的具體壓力量級(jí)、頸椎活動(dòng)度在矢狀面、水平面、冠狀面等不同層面的診斷閾值可進(jìn)一步明確。神經(jīng)阻滯是CEH確診的重要手段，但具體操作繁瑣，臨床執(zhí)行相對(duì)困難。CHISG2009年修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)刪除了神經(jīng)阻滯相關(guān)條目，僅以“頸部活動(dòng)受限”替代，雖使臨床操作更簡(jiǎn)便，但也導(dǎo)致診斷標(biāo)準(zhǔn)更寬泛，抬高了CEH診斷率。因此，建議在進(jìn)行CEH患病率研究時(shí)，仍保留神經(jīng)阻滯診斷條目，且可在阻滯部位選擇、阻滯操作、阻滯藥物及劑量等做進(jìn)一步規(guī)范，以加強(qiáng)診斷可操作性。進(jìn)一步量化診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于提高CEH臨床識(shí)別準(zhǔn)確性，也有助于提高對(duì)CEH臨床特征研究的準(zhǔn)確性。

3.重視CEH鑒別診斷

CEH與伴顱周壓痛緊張型頭痛、枕神經(jīng)痛等疾病的鑒別是臨床鑒別診斷CEH的重點(diǎn)與難點(diǎn)。①CEH與伴顱周壓痛的緊張型頭痛： CHISG診斷標(biāo)準(zhǔn)及ICHD對(duì)CEH定義上的差異，直接造成了CEH與伴顱周壓痛的緊張型頭痛鑒別診斷上的困難。分析認(rèn)為，對(duì)其鑒別診斷可綜合運(yùn)用CHISG診斷標(biāo)準(zhǔn)及ICHD-3Beta，即運(yùn)用CHISG判斷是否為CEH（廣義），然后運(yùn)用IHS進(jìn)行進(jìn)一步鑒別與區(qū)分（見(jiàn)表1），其中對(duì)頸肌筋膜進(jìn)行顱周壓痛手法診斷，是鑒別伴顱周壓痛的緊張型頭痛與CEH（狹義）的最具特異性的方式。②CEH與枕神經(jīng)痛的鑒別。頭痛專(zhuān)指頭顱上半部包括眉弓和枕外隆突連線(xiàn)以上部位的疼痛。枕神經(jīng)痛為枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第3枕神經(jīng)痛的總稱(chēng)。CEH與枕神經(jīng)痛在臨床表現(xiàn)上有很多相似性[1,4,34]：疼痛部位方面，典型的枕神經(jīng)痛發(fā)作在枕部或上頸部，可放射至頭頂、乳突或外耳部，多為一側(cè)，CEH疼痛一般也從頸枕部開(kāi)始，頭頂、耳部也可有疼痛，典型發(fā)作也為單側(cè)；體征方面，枕神經(jīng)痛病人在枕神經(jīng)出口處有明顯壓痛點(diǎn)或感覺(jué)過(guò)敏，而CEH病人枕部按壓亦可激發(fā)或加重疼痛。顯然，枕神經(jīng)痛與頸源性頭痛在臨床診斷上有著一定交集。即同一個(gè)病人，既可以診斷為枕神經(jīng)痛，又可以診斷為CEH。兩者的鑒別具有一定的要點(diǎn)[34]。進(jìn)行CEH臨床特征研究時(shí)，如何剔除伴顱周壓痛的緊張型頭痛以及枕神經(jīng)痛的影響因素，諸多研究中很少提及，這一問(wèn)題值得重視。

（二）對(duì)CEH臨床特征研究的展望

今后CEH臨床特征研究還可從以下方面進(jìn)行深入探討。

1. CEH病變部位及激痛點(diǎn)分布

CEH病變主要位于頸枕部，且與頸枕部多個(gè)組織結(jié)構(gòu)相關(guān)，包括頸椎骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉筋膜甚至血管等[9,10,28,29]。病變不限于上頸段，中頸段甚至下頸段病變均可引發(fā)CEH[10,21～23,29,35]。不同節(jié)段、不同組織在CEH發(fā)病上的差異，以及相互之間的相關(guān)性（如下頸段病變對(duì)上頸段的影響等）還缺乏系統(tǒng)研究。CHISG1998年診斷標(biāo)準(zhǔn)中提及，在CEH頭痛側(cè)的上頸段或枕部壓迫時(shí)，頭痛癥狀加重。而觸診壓迫的部位，多為各椎枕肌腱在枕骨的附著點(diǎn)、枕大神經(jīng)走行，乳突后沿、胸鎖乳突肌上段以及枕小神經(jīng)的分布區(qū)域。這些導(dǎo)致頭痛癥狀加重的點(diǎn)，被稱(chēng)為激痛點(diǎn)(myofascial trigger points, MTrPs)。臨床觀察初步表明，CEH病變過(guò)程中，MTrPs廣泛存在于顱周及頸椎各節(jié)段，且清除這些點(diǎn)，亦可很好地緩解頭痛[36]。因此，應(yīng)進(jìn)一步觀察MTrPs的分布特點(diǎn)及規(guī)律，為CEH臨床診斷及治療提供依據(jù)。

2.影像學(xué)技術(shù)在CEH臨床特征研究中的運(yùn)用

目前的研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)陽(yáng)性指征可以為CEH病情評(píng)估提供指導(dǎo)。如研究初步表明，頸椎曲度異常是CEH疼痛程度的危險(xiǎn)因素，頸椎曲度越小，頭痛程度越嚴(yán)重[22]。但頸椎X片、CT或MRI表現(xiàn)尚無(wú)法顯示CEH病人頸部特征性病變，不能為CEH的診斷提供一個(gè)客觀的診斷依據(jù)。影像學(xué)改變與CEH診斷、療效及預(yù)后的關(guān)系值得進(jìn)一步系統(tǒng)研究。近年有研究通過(guò)MRI觀察慢性頭痛病人頸部肌容積的變化，發(fā)現(xiàn)慢性頭痛與病人頭后小直肌的增厚（橫截面積增大）存在相關(guān)性。研究認(rèn)為，頭后小直肌發(fā)生病理變化后，會(huì)影響硬腦膜橋結(jié)構(gòu)，后者可能從傳遞疼痛信號(hào)到疼痛敏感的硬脊膜、或改變蛛網(wǎng)膜下腔的壓力兩個(gè)方面，引起CEH等慢性頭痛[37]。然而CEH與頭后小直肌變化的直接聯(lián)系、針對(duì)CEH病人頭后小直肌進(jìn)行治療是否可以明顯提高療效，還缺乏直接的臨床證據(jù)。后期可針對(duì)上述問(wèn)題，借助影像學(xué)等手段做進(jìn)一步探討。

3. CEH臨床特征評(píng)估在病情及治療預(yù)后方面的作用

CEH臨床特征在評(píng)估病情和治療預(yù)后方面的作用逐漸得到重視，如Fleming等研究發(fā)現(xiàn)較高的年齡、處于有薪在職狀態(tài)、頸部運(yùn)動(dòng)后疼痛激發(fā)或緩解的病人，更有可能在手法治療或功能鍛煉方面獲益[38]。慢性頭痛的病人往往伴有抑郁、焦慮等精神癥狀，且這些癥狀影響著病情及治療預(yù)后[13,39]。另有研究認(rèn)為，畏懼頭痛等心理因素是導(dǎo)致CEH發(fā)生的原因之一[40]。如何看待CEH病人心理因素與CEH疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，值得進(jìn)一步關(guān)注。其它癥狀、體征、影像學(xué)、生化指標(biāo)、神經(jīng)電生理檢查指標(biāo)及人口學(xué)特征等在病情及治療預(yù)后判斷中的作用研究較少，值得進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.010

南京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201402043)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(Ykk14145)；江蘇省研究生創(chuàng)新工程項(xiàng)目( SJLX16_0388)

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