黃曉春+徐雯艷+王智慧

【摘要】 目的：探討延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式應(yīng)用于慢性病患者中的效果。方法：將本院2016年4月出院的206例患者作為觀察組，2015年4月出院的194例患者作為對(duì)照組；觀察組實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理干預(yù)。比較兩組的遵義依從性、生活自理能力、再次住院次數(shù)及患者滿意度。結(jié)果：出院后12個(gè)月，觀察組患者的康復(fù)訓(xùn)練、合理膳食、良好習(xí)慣、按時(shí)服藥、定期復(fù)診依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院后3、6、12個(gè)月，觀察組患者的生活自理能力評(píng)分均高于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院后1、3、6、12個(gè)月，觀察組患者再次住院次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院后6個(gè)月，觀察組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容及人員素質(zhì)的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以提高慢病患者自我管理能力和慢病患者的生活質(zhì)量、降低慢病患者再次返院率。

【關(guān)鍵詞】 慢性??； 患者； 延續(xù)護(hù)理

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of continued nursing mode of patients with chronic diseases.Method：206 discharged patients were chosen from April 2016 in our hospital as the observation group，194 discharged patients were chosen from April 2015 as the control group.The observation group received the continued nursing，the control group was given routine nursing intervention.The compliance，the ability of self-care in life，re-hospitalization rate and the satisfaction of patients of the two groups were compared.Result：12 months after discharge，the rehabilitation training reasonable diet，good habit，regular medication and regular follow-up visit of the observation group were all higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.3，6，12 months after discharge，the scores of self-care ability of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 month，3，6 and 12 months after discharge，the numbers of hospitalized patients in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.6 months after discharge，the satisfaction scores of service attitude，service content and personnel quality of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The continued nursing service can improve the ability of self-management and the quality of lives with the patients who has a chronic disease，and can reduce the re-hospitalization rate.

【Key words】 Chronic disease； Patient； Continued nursing

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Shangrao，Shangrao 334000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.021

隨著人們物質(zhì)生活水平程度的提高，慢性非傳染性疾病也已經(jīng)成為了導(dǎo)致我國城市及農(nóng)村居民死亡的主要原因之一，世界衛(wèi)生組織關(guān)于慢性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2008年全球范圍內(nèi)共有3600萬人口死于慢性非傳染性疾病，占據(jù)了死亡總?cè)藬?shù)的63%；這些慢性疾病中包括心血管疾病、腫瘤、糖尿病以及慢性肺疾病[1]。我國在20世紀(jì)90年代末，總死亡人數(shù)中有70%是由慢性疾病引起的死亡，這相當(dāng)于每天有（1.3～1.5）萬人死于慢病[2]。鑒于慢性病發(fā)生率高、并發(fā)癥多、病程長、致殘率高、致死率高等，研究者計(jì)劃組建多學(xué)科的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)慢病患者實(shí)施全程長期照護(hù)，在鞏固和提高治療效果、改善患者預(yù)后、降低再次住院率、提高患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)等多方面發(fā)揮積極作用[3-6]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》也明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性的照護(hù)[7]。通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)[8]。本院護(hù)理部于2016年4月針對(duì)出院后的慢病患者成立了 “慢病為中心的延續(xù)性服務(wù)管理小組”，是以構(gòu)建醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合為基礎(chǔ)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、?？谱o(hù)士、藥師、康復(fù)師、營養(yǎng)師）合作的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式?，F(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年4月出院的206例患者作為觀察組，2015年4月出院的194例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者認(rèn)知能力正常，知情同意并接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因搬家、疾病、聯(lián)系方式更換、外出等其他原因?qū)е卵永m(xù)性護(hù)理服務(wù)終止。觀察組：男104例，女102例，中位年齡61.53歲，病程0.5～11.5年；腫瘤89例，高血壓35例，冠心病32例，糖尿病30例，尿毒癥18例，腦卒中2例；合并2種以上疾病18例（8.7%）。對(duì)照組：男98例，女96例，中位年齡61.78歲，病程0.5～11.4年；腫瘤82例，高血壓34例，冠心病31例，糖尿病28例，尿毒癥17例，腦卒中2例；合并2種以上疾病16例（8.2%）。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。參與延續(xù)護(hù)理服務(wù)服務(wù)的人員為醫(yī)院各護(hù)理單元的?？谱o(hù)士、藥學(xué)部的藥師、康復(fù)科的康復(fù)師、營養(yǎng)科的營養(yǎng)師及社區(qū)的全科醫(yī)生，其中護(hù)士共20名，年齡27～50歲，平均（30.23±1.27）歲，均為大專以上學(xué)歷，參加工作5年以上，職稱為護(hù)師以上。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理模式，患者入院后由責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理部制訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)工作，包括患者住院期間的治療護(hù)理和疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，出院時(shí)交代出院注意事項(xiàng)（休息、飲食、用藥、復(fù)診），出院后護(hù)理服務(wù)終止。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，成立慢病延續(xù)性護(hù)理管理小組：主要負(fù)責(zé)制定延續(xù)性管理制度、考核制度、服務(wù)流程及內(nèi)容、服務(wù)工作目標(biāo)、年度計(jì)劃；護(hù)士資質(zhì)認(rèn)定及規(guī)范化培訓(xùn)等。對(duì)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的所有成員進(jìn)行明確分工；監(jiān)督團(tuán)隊(duì)成員工作；幫助團(tuán)隊(duì)成員間建立相互信任的合作關(guān)系；改善醫(yī)院與社區(qū)間的信息交流狀況，以確保延續(xù)性護(hù)理有條不紊地順利進(jìn)行。構(gòu)建4個(gè)服務(wù)平臺(tái)，全方位為慢病出院患者提供規(guī)律、全程、無縫隙、主動(dòng)、專業(yè)的健康照護(hù)。（1）設(shè)立慢病健康教育學(xué)校：針對(duì)性地開展居家服務(wù)護(hù)理課程，包括腫瘤患者飲食指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)、冠心病患者注意事項(xiàng)、留置胃管居家護(hù)理、PICC置管后自我護(hù)理、傷口和/或造口護(hù)理、糖尿病患者血糖自我檢測(cè)、腹膜透析患者居家護(hù)理技巧、腦卒中康復(fù)功能鍛煉方法等。教育的形式主要采取專題講座、健康沙龍會(huì)、抗腫瘤俱樂部、腎病病友聯(lián)誼會(huì)、健康教育視頻、健康教育宣傳冊(cè)、微信平臺(tái)和/或QQ群健康教育知識(shí)推送。授課人員為專業(yè)醫(yī)生和護(hù)理人員；授課以實(shí)用性、通俗性和互動(dòng)性為原則；每個(gè)課時(shí)≤30 min，每月1～2次；患者根據(jù)個(gè)人需要選擇性參與聽課。授課畢，發(fā)放及回收反饋調(diào)查表，重視患者提出的意見和建議，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。（2）設(shè)立護(hù)理?？崎T診：主要是為患者及其家屬提供專業(yè)護(hù)理和指導(dǎo)，包括PICC護(hù)理門診、傷口和/或造口護(hù)理門診、腹膜透析護(hù)理門診、高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素和/或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素篩查護(hù)理門診等。其中PICC護(hù)理門診、傷口和/或造口護(hù)理門診、腹膜透析護(hù)理門診每日開診；高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素和/或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素篩查護(hù)理門診每周開診1～2次。（3）建立慢病患者出院隨訪小組：出院隨訪小組由各護(hù)理單元聯(lián)絡(luò)員組成，利用電話、微信、短信和QQ群等途徑對(duì)患者的一般情況、帶管情況、服藥情況、疼痛情況、復(fù)診情況、功能鍛煉等情況進(jìn)行隨訪；確保2周內(nèi)對(duì)出院后患者進(jìn)行1次隨訪，1～3個(gè)月對(duì)慢病患者隨訪1次。（4）設(shè)立醫(yī)院-社區(qū)專科護(hù)理協(xié)作小組：包括PICC維護(hù)專業(yè)、糖尿病專業(yè)、傷口和/或造口專業(yè)、壓瘡專業(yè)等4個(gè)聯(lián)動(dòng)專業(yè)小組，每月組織社區(qū)護(hù)士與?？谱o(hù)士開展聯(lián)動(dòng)活動(dòng)、進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。通過微信平臺(tái)、QQ郵箱、手機(jī)短信等信息工具對(duì)棘手問題隨時(shí)進(jìn)行溝通。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）患者遵醫(yī)依從性：包括患者出院后康復(fù)訓(xùn)練、生活習(xí)慣、飲食、服藥和復(fù)診情況5個(gè)項(xiàng)目。（2）患者生活自理能力：采用Barthel指數(shù)量表評(píng)定，總分100分，0～24分為完全依賴，25～49分為重度依賴，50～74分為中度依賴，75～95分為輕微依賴，96～100分為獨(dú)立[9]。（3）再次住院次數(shù)（出院后1、3、6、12個(gè)月）。（4）患者滿意度：內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度（30分）、服務(wù)內(nèi)容（40分）、人員素質(zhì)（30分）。分別于出院前1 d、出院后3、6、12個(gè)月收集資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后12個(gè)月遵醫(yī)依從性情況比較 出院后12個(gè)月，觀察組患者的康復(fù)訓(xùn)練、合理膳食、良好習(xí)慣、按時(shí)服藥、定期復(fù)診依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者生活自理能力比較 出院前1 d，兩組患者生活自理能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后3、6、12個(gè)月，觀察組患者的生活自理能力評(píng)分均高于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者出院后的再次住院次數(shù)比較 出院后1、3、6、12個(gè)月，觀察組患者的再次住院次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者出院后6個(gè)月的滿意度比較 出院后6個(gè)月，觀察組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容及人員素質(zhì)的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

多平臺(tái)延續(xù)服務(wù)模式可以關(guān)注患者疾病轉(zhuǎn)歸的全過程，增加患者和家屬的安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為的依從性，提升患者自我管控能力。本研究結(jié)果顯示，在出院后的不同時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)診、良好習(xí)慣、合理膳食、按時(shí)服藥等遵醫(yī)情況均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。國內(nèi)的一些護(hù)理學(xué)者也根據(jù)我國的具體情況對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了新的定義：延續(xù)護(hù)理是設(shè)計(jì)一系列有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊哂舍t(yī)院返回到家庭和社區(qū)時(shí)仍能獲得持續(xù)性的健康照顧，并在健康知識(shí)、健康行為、癥狀控制和生命質(zhì)量方面獲得護(hù)理成效[10]。endprint

按照“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式開展全新的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，為患者提供全程、無縫隙、主動(dòng)、專業(yè)的健康照顧，避免患者因環(huán)境過渡（醫(yī)院到家庭）而導(dǎo)致護(hù)理干預(yù)脫節(jié)事件發(fā)生，使患者從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力各個(gè)方面都達(dá)到最佳狀態(tài)，延緩其疾病進(jìn)展，提高其生活質(zhì)量，進(jìn)一步降低其醫(yī)療費(fèi)用[11]。為其實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的護(hù)師，憑借廣博的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，良好的溝通互動(dòng)能力，督導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，患者的Barthel指數(shù)評(píng)分明顯提高。本研究結(jié)果顯示，在出院后的不同時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者日常生活能力均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

通暢的醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制與轉(zhuǎn)診渠道，為醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護(hù)理模式開展點(diǎn)亮了綠燈。改變小病上大醫(yī)院的局面，提高了優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的利用率。社區(qū)將危重患者轉(zhuǎn)向本院，同時(shí)本院也將恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，并讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)積極地跟進(jìn)患者情況。根據(jù)患者的實(shí)際需要和病情特點(diǎn)，進(jìn)行家庭訪視，以保證延續(xù)性護(hù)理服務(wù)達(dá)到預(yù)期的效果。本研究顯示，在出院后的不同時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者再次住院次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過對(duì)出院患者進(jìn)行入戶的家庭隨訪，可以實(shí)地考察到患者的具體恢復(fù)情況，能有效地避免盲目性，根據(jù)實(shí)際情況，實(shí)施切實(shí)有效的互動(dòng)教育和指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決問題[12]。文獻(xiàn)[13-14]研究表明，強(qiáng)調(diào)患者在疾病急性期以及出院后的需求，尤其是患者出院回歸家庭后，因?yàn)樵诖似陂g錯(cuò)誤的發(fā)生率以及為此付出的代價(jià)均較高。

社區(qū)護(hù)理是醫(yī)院服務(wù)的延伸，在醫(yī)院和家庭之間發(fā)揮著橋梁和紐帶作用[15-16]。本院與周邊社區(qū)的服務(wù)中心建立合作模式，逐步形成以醫(yī)院為支撐，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托、居家為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系。充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理的有利優(yōu)勢(shì)，幫助患者在出院后能在自己熟悉的家庭環(huán)境中繼續(xù)接受延續(xù)性的護(hù)理照護(hù)，在家人的陪伴及協(xié)助下樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和培養(yǎng)了自我照顧的能力。拉近護(hù)患之間的情感距離，減少心理上的隔閡，增加患者與親人的溝通，使其能享受到家庭的溫暖。滿足患者心理和情感層面上的需求，進(jìn)而提升患者整體的滿意度。本研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月，觀察組患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容及人員素質(zhì)的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)前健康服務(wù)從以“治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)成為“十三五”期間健康中國的首要任務(wù)，護(hù)理部通過不斷改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從患者就醫(yī)角度出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)流程，改善就醫(yī)環(huán)境，形成以技術(shù)化?？谱o(hù)理為特色、覆蓋“門診（社區(qū)）-住院-居家”全生命周期的護(hù)理模式，提升患者就醫(yī)全過程的體驗(yàn)。

綜上所述，以慢病患者為中心延續(xù)性護(hù)理模式（多學(xué)科的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)），可以對(duì)慢性患者實(shí)施全程長期管理，在鞏固和提高治療效果、改善患者預(yù)后、降低再次住院率、提高患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)等多方面發(fā)揮積極作用[17]。由于醫(yī)療資源短缺、?？谱o(hù)士培訓(xùn)不夠、患者居住地偏僻及醫(yī)療體制所限等原因，在我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及還存在一定的困難。因此，如何開展適應(yīng)我國醫(yī)療體制的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，讓所有的慢病患者都能享受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，是值得護(hù)理管理者進(jìn)一步探討的課題。

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