譚宇筠 林定忠 黃慧 葉枝發(fā)

·臨床案例·

定植菌感染1例患者臨床治療用藥分析

譚宇筠 林定忠 黃慧 葉枝發(fā)

臨床中檢出的多重耐藥菌為定植菌或感染菌的區(qū)分仍是臨床治療難點, 治療過程中需結合患者臨床癥狀及各項感染指標判斷, 及時調(diào)整患者個體化用藥方案, 以保證患者的用藥安全、有效。本文通過回顧分析1例定植菌感染患者的治療經(jīng)過, 總結治療多重耐藥菌時抗菌藥物合理選擇。

肺部感染；定植菌；合理用藥；多重耐藥菌

1 臨床資料

患者, 女, 86歲, 癡呆狀態(tài), 臨床診斷為肺部感染, 給予注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。既往有冠心病、高血壓、腦梗死等病史, 因8個月前反復咳嗽、咳痰已在本院重癥加強護理病房(ICU)治療6個月, 在ICU病房予氣管插管輔助呼吸, 予抗感染治療。否認傳染病史、遺傳病史、藥物過敏史。體格檢查：體溫(T)36.6℃, 脈搏(P)92次 /min,呼吸(R)20次/min, 血壓(BP)102/89mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。2017年4月16日實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)8.17×109/L；中性粒細胞百分比(N%)79%；尿液血細胞：129個, 白細胞：15個；血氣分析：pH=7.23, 二氧化碳分壓(PCO2)72 mm Hg, 氧分壓(PO2)56 mm Hg。入院診斷：①雙肺肺炎；②高血壓病3 級(極高危)；③冠心病。目前予營養(yǎng)支持、護胃、化痰、改善循環(huán)等處理并完善相關檢查。

2 病程進展與治療方法

2.1 2017 年4月14日入院：患者神志清, 有咳嗽、咳痰,痰量一般, 口唇及四肢末梢發(fā)紺, 自主呼吸差, 氣管插管, 呼吸機輔助呼吸, 行深靜脈置管術。給予營養(yǎng)支持、抗感染、祛痰、補液、對癥支持治療, 抗感染選用注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉2.0 g靜脈滴注, b.i.d., 完善相關檢查, 做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2.2 4 月20日：患者神志清, 仍有咳嗽、咳痰, 雙肺呼吸音粗, 痰量較前減少, 無咯血、嘔吐, 目前患者情況相對平穩(wěn)。4月20日痰液培養(yǎng)及藥敏結果為多重耐藥鮑氏不動桿菌, 左氧氟沙星為中介, 其余藥品均為耐藥。理論上應根據(jù)藥敏結果停用注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉, 改為左氧氟沙星注射液抗感染治療, 但通過觀察患者癥狀, 4月16日胸片示：慢性支氣管肺氣腫并雙肺感染治療后有改變, 右中上肺野病灶有所吸收, 余左肺病灶大致同前。肺部胸片較前好轉, 考慮使用注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉治療有效；由于注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉缺藥, 根據(jù)藥敏結果抗感染藥物由注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉改為左氧氟沙星注射液0.2 g, q.d.,再做痰液細菌培養(yǎng)、藥敏試驗, 定期復查血常規(guī)、肝腎功能以及胸部影像等。

2.3 4 月25日：患者神志清, 癡呆狀, 不能溝通, 間中有咳嗽、咳痰, 無發(fā)熱、咯血、嘔吐, 大小便正常, 雙肺散在濕啰音。痰液培養(yǎng)：為多重耐藥鮑氏不動桿菌, 慶大霉素、妥布霉素敏感, 其余均為耐藥；查體：BP 110/78 mm Hg, T 36.7℃,P 70次 /min, R 20次/min?；颊卟∏橄鄬ζ椒€(wěn), 無感染加重癥狀, 考慮痰液中檢測出的多重耐藥鮑氏不動桿菌為定植菌,予繼續(xù)靜脈滴注左氧氟沙星注射液抗感染治療, 復查痰液細菌培養(yǎng)、藥敏結果, 觀察患者各項感染指標及臨床征狀, 及時調(diào)整用藥［1］。

2.4 4 月28日：患者精神狀態(tài)良好, 間中有咳嗽, 痰較前減少, 無發(fā)熱、咯血、嘔吐, 大小便正常, 雙肺呼吸音粗, 雙肺散在濕啰音。痰液培養(yǎng)：為多重耐藥鮑氏不動桿菌, 慶大霉素、妥布霉素敏感, 其余均為耐藥；考慮患者年紀大, 且基礎疾病多, 不排除再發(fā)心腦血管意外或者肺部感染加重可能, 目前患者痰量較前減少, 呼吸平順, 雙肺痰鳴音較前減少, 肺部感染控制尚可, 考慮痰液中檢測出的多重耐藥鮑氏不動桿菌為定植菌, 予繼續(xù)靜脈滴注左氧氟沙星注射液抗感染治療, 暫不更換抗菌藥物, 定期復查胸片、血常規(guī)痰液細菌培養(yǎng)、藥敏結果, 觀察患者各項感染指標及臨床征狀, 及時調(diào)整用藥。

2.5 4 月30日：患者神志清, 間中有咳嗽、咳痰, 雙肺呼吸音粗,痰量較前減少, 無發(fā)熱、咯血、嘔吐。查體：BP 105/79 mm Hg,體溫正常, P 92次/min?；颊卟∏橄鄬ζ椒€(wěn)?？紤]患者有腦梗塞病史, 目前已使用左氧氟沙星治療9 d, 為避免持續(xù)使用左氧氟沙星對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用, 今予停用左氧氟沙星注射液, 改為靜滴注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉注射液2.0 g, b.i.d., 繼續(xù)抗感染治療。繼續(xù)復查痰液細菌培養(yǎng)、藥敏試驗, 血常規(guī), 胸部影像等, 觀察患者各項感染指標及臨床征狀, 必要時調(diào)整用藥。

2.6 5 月8日：患者疾呆狀, 不能溝通, 間中有咳嗽, 痰量不多, 為黃白色粘痰, 精神狀態(tài)一般, 雙肺呼吸音粗, 雙肺散在濕啰音, 無發(fā)熱, 無咯血, 無嘔吐。查體：BP 115/52 mm Hg,T 36.7℃, P 71次/min。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞10.04×109/L, 中性粒細胞絕對值(GR)：8.38×109/L, 中性粒細胞百分比80.6%?？紤]肺部感染控制, 繼續(xù)使用注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉, 復查血常規(guī)、肝腎功能以及胸部影像等, 觀察患者各項感染指標及臨床征狀。

2.7 5 月17日：患者癡呆狀, 不能溝通, 間中有咳嗽, 痰量不多, 為黃白色粘痰, 精神狀態(tài)一般, 雙肺呼吸音粗, 雙肺散在濕啰音, 無發(fā)熱、咯血、嘔吐。查體：BP 105/70mm Hg,體溫正常, P 72次/min。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.11×109/L, 中性粒細胞絕對值：8.48×109/L, 中性粒細胞百分比83.3%, 與5月8日血常規(guī)對比, 感染指標未見升高。今日復查胸片與4月16日胸片對比：慢支肺氣腫并雙肺感染治療后改變, 右中上肺野病灶顯示不清, 余左肺病灶消失,肺部滲出減少, 考慮肺部感染控制, 繼續(xù)同前治療, 復查痰液細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、胸部影像等, 觀察患者各項感染指標及臨床征狀。

2.8 5 月22日：患者精神狀態(tài)良好, 咳嗽, 痰量不多, 雙肺呼吸音粗, 雙肺散在少許濕啰音, 無發(fā)熱、咯血、嘔吐。查體：BP 112/60mm Hg, 體溫正常, P 86次/min。胸部X線示：左肺病灶吸收好轉, 考慮注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉治療有效。痰液中培養(yǎng)出嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌, 目前患者病情相對穩(wěn)定, 考慮為定植菌感染, 今注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉缺藥, 經(jīng)討論予降級改用注射用頭孢孟多酯鈉繼續(xù)抗感染治療,其余治療同前。

2.9 5 月26日：患者精神狀態(tài)良好, 間中有咳嗽, 痰量不多, 雙肺呼吸音粗, 雙肺散在濕啰音, 無發(fā)熱、咯血、嘔吐。P 78次/min。5月22日痰液中培養(yǎng)出嗜麥芽寡養(yǎng)單孢菌, 對頭孢他啶、哌拉西林舒巴坦敏感, 為非多重耐藥菌, 未培養(yǎng)出多重耐藥鮑曼不動桿菌。目前患者肺部滲出不多, 痰量少,生命體征平穩(wěn), 病情相對穩(wěn)定, 為避免長期使用抗菌藥物至胃腸菌群失調(diào)及誘發(fā)多重耐藥菌, 今停用抗菌藥物；僅予氨溴索化痰、加強吸痰及氣道護理、營養(yǎng)支持、改善腦功能等治療。同時不排除肺部感染反復, 或者再發(fā)心腦血管意外可能, 注意定期復查血常規(guī)、生化、痰培養(yǎng)以及胸部影像等?？咕幬锸褂们闆r、痰液細菌培養(yǎng)及藥敏結果見表1, 表2。

表1 抗菌藥物使用情況

表2 痰液細菌培養(yǎng)及藥敏結果

3 討論

本案例痰液中3次檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌, 藥敏試驗檢測結果1次只對左氧氟沙星中介, 其他藥物耐藥, 其余2次只對慶大霉素、妥布霉素敏感, 其余藥物都為耐藥。3次培養(yǎng)均對頭孢曲松及酶抑制劑耐藥, 但在實際冶療過程當中, 左氧氟沙星、注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉都起到了抗感染作用, 出現(xiàn)此種情況分析如下。①懷疑痰液培養(yǎng)出多重耐藥鮑曼不動桿菌為定植菌, 并非致病菌；所以左氧氟沙星注射液、注射用頭孢曲松他唑巴鈉起到抗感染作用, 肺部感染呈可控制狀態(tài)［2-6］；②再次驗證了藥敏結果只能作為一個參考指標的說法, 藥物人體內(nèi)外敏感有所差異, 使用體外敏感藥物不一定能起到治療作用, 相反, 體外不敏感藥物體內(nèi)使用反而有效［7-10］。

藥敏結果檢出的多重耐藥菌是定植菌還是感染菌的區(qū)分仍是臨床治療難點, 通過此案例回顧分析可以得出多重耐藥菌的治療應當結合患者的實際情況, 包括患者的臨床征狀以及各項感染指標, 不能單單依靠藥敏結果選擇抗菌藥物［11-13］,同時建議在治療多重耐藥菌感染時醫(yī)、藥、護應同時參與討論, 發(fā)揮各家所長, 更好的為患者治療提供寶貴的意見。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.076

516211 惠州市第六人民醫(yī)院藥學部(譚宇筠 葉枝發(fā)),檢驗科(林定忠), 呼吸科(黃慧)

2017-09-13］