孔東生 孫正輝 武琛 薛哲 王文鑫

腦干海綿狀血管瘤術(shù)中擴(kuò)散張量成像聯(lián)合電生理學(xué)監(jiān)測研究

孔東生 孫正輝 武琛 薛哲 王文鑫

目的 探討術(shù)中擴(kuò)散張量成像（DTI）聯(lián)合電生理學(xué)監(jiān)測在腦干海綿狀血管瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 共39例腦干海綿狀血管瘤患者術(shù)中采用DTI和擴(kuò)散張量纖維束示蹤成像（DTT）追蹤并重建錐體束，電生理學(xué)監(jiān)測體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和腦干聽覺誘發(fā)電位變化。結(jié)果 39例患者均順利完成腦干海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)中體感誘發(fā)電位異常5例（12.82%）；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常6例（15.38%），2例（5.13%）經(jīng)DTI證實(shí)錐體束體積減少；腦干聽覺誘發(fā)電位無明顯變化。術(shù)中MRI顯示病變?nèi)谐?6例（92.31%），次全切除3例（7.69%），術(shù)后臨床癥狀改善29例（74.36%）、無明顯變化4例（10.26%）、新發(fā)面癱3例（7.69%）、運(yùn)動(dòng)障礙加重2例（5.13%），意識障礙合并肺部感染致死亡1例（2.56%）。術(shù)后平均隨訪30個(gè)月，Glasgow預(yù)后分級5分27例（69.23%）、4分7例（17.95%）、3分4例（10.26%）、1分1例（2.56%）。結(jié)論 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用DTI和電生理學(xué)監(jiān)測有助于安全、有效地切除腦干海綿狀血管瘤。

血管瘤，海綿狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 腦干； 磁共振成像； 誘發(fā)電位； 神經(jīng)外科手術(shù)

腦干作為生命中樞，其內(nèi)密布神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)傳導(dǎo)束，支配包括呼吸、循環(huán)等重要功能在內(nèi)的多種生理活動(dòng)，腦干區(qū)域通常列為手術(shù)禁區(qū)。腦干海綿狀血管瘤（CM）一旦破裂出血?jiǎng)t壓迫腦干組織，處理較為棘手［1］，且預(yù)后不佳。因此，早期手術(shù)并減少手術(shù)并發(fā)癥是治療腦干海綿狀血管瘤的關(guān)鍵。本研究回顧分析2009年12月-2016年1月在解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的39例腦干海綿狀血管瘤患者的臨床資料，探討術(shù)中擴(kuò)散張量成像（DTI）聯(lián)合電生理學(xué)監(jiān)測的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

39例腦干海綿狀血管瘤患者，男性23例，女性16例；年齡14～58歲，平均（40.32±13.48）歲；病程2天至16 個(gè)月，中位病程4.00（2.50，7.00）個(gè)月；臨床主要表現(xiàn)為頭痛3例（7.69%），飲水嗆咳9例（23.08%），言語不清4例（10.26%），聽力減退3例（7.69%），視 力 下 降 2例（5.13%），復(fù) 視 8例（20.51%），面癱 11例（28.21%），共濟(jì)失調(diào) 9例（23.08%），肌力下降20例（51.28%），感覺障礙26例（66.67%）；入院時(shí)Glasgow昏迷量表（GCS）評分9～15分，平均（12.37±1.45）分。術(shù)前頭部MRI顯示，海綿狀血管瘤均為單發(fā)；病變位于延髓3例（7.69%），腦橋延髓交界區(qū)7例（17.95%），腦橋16例（41.03%），中腦腦橋交界區(qū)1例（2.56%），腦橋臂（小腦中腳）2例（5.13%），中腦10例（25.64%）；病變最大徑4～21 mm，平均（13.46±4.11）mm。所有患者均行腦干海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用DTI和電生理學(xué)監(jiān)測。

二、研究方法

1.術(shù)前MRI檢查及錐體束測量 采用德國Siemens公司生產(chǎn)的Espree 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，梯度場強(qiáng) 45 mT/m，16通道頭部線圈。（1）T1WI：重復(fù)時(shí)間（TR）1650 ms、回波時(shí)間（TE）3.02 ms，掃描視野（FOV）250 mm×250 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1次，掃描層厚1 mm、層間距1 mm，掃描時(shí)間318 s，共176層，掃描范圍覆蓋自顱底至顱頂全部腦組織。（2）T2WI：重復(fù)時(shí)間 5500 ms、回波時(shí)間93 ms，掃描視野230 mm×230 mm，矩陣288×224，激勵(lì)次數(shù)1次，掃描層厚為3 mm、層間距3 mm，掃描時(shí)間為128 s，共30層，掃描范圍覆蓋病變腦組織。（3）DTI：采用擴(kuò)散加權(quán)自旋回波單次激發(fā)回波平面成像（DW?SE?sshEPI），重復(fù)時(shí)間6218 ms、回波時(shí)間105 ms，掃描視野251 mm×251 mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)4次，掃描層厚3 mm、層間距0 mm，掃描時(shí)間432 s，共40層，范圍覆蓋自顱底至顱頂全部腦組織。（4）T1WI增強(qiáng)掃描：靜脈滴注釓噴酸葡胺注射液（馬根維顯）469.01 mg/ml×15 ml，余參數(shù)同T1WI。

2.術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測 采用美國Natus公司生產(chǎn)的Xltek神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀。體感誘發(fā)電位（SEP）刺激電極置于踝關(guān)節(jié)脛神經(jīng)和腕關(guān)節(jié)尺神經(jīng)，參考電極置于前額部；刺激參數(shù)：上肢刺激強(qiáng)度20 mA、下肢 30 mA，刺激頻率 3.50 Hz，刺激間期0.10 ms，帶通 1000 Hz，靈敏度1 μV。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）刺激電極置于眼輪匝肌、口輪匝肌和咬肌，參考電極置于前額部；刺激參數(shù)：刺激強(qiáng)度20 mA，每次刺激連續(xù)5串，刺激間期300 ms，帶通1000 Hz，靈敏度50 μV，分析時(shí)間100 ms。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）采用針狀電極，刺激電極置于雙側(cè)耳后乳突或耳垂，泡沫耳塞予短聲刺激，參考電極置于頭皮中央頂區(qū)，接地電極置于顳葉；刺激參數(shù)：刺激強(qiáng)度100 dB，刺激頻率 11.70 Hz，帶通 1000 Hz，靈敏度0.50 μV，刺激時(shí)間15 ms。

3.術(shù)中MRI檢查及錐體束重建 所有患者于氣管插管全身麻醉后行MRI檢查以更新數(shù)據(jù)，影像學(xué)數(shù)據(jù)經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至導(dǎo)航計(jì)劃工作站（德國Brainlab公司），于手術(shù)顯微鏡下投射在腦表面不同顏色代表不同結(jié)構(gòu)，避開運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)束等重要神經(jīng)傳導(dǎo)通路，選擇適宜手術(shù)入路。對于行后正中入路的患者，通過腦干表面電刺激（BSM）第四腦室底部以定位面丘。將重復(fù)性良好、波幅穩(wěn)定的波形作為基線。定位病變后，于病變周圍尋找淡黃色的神經(jīng)膠質(zhì)增生帶，即含鐵血黃素沉積區(qū)域，沿此區(qū)域完整切除病變，避免直接切除畸形血管團(tuán)致難以處理的出血。術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測到誘發(fā)電位異常變化時(shí)，提醒術(shù)者暫緩操作，待誘發(fā)電位恢復(fù)正常后再繼續(xù)操作；若電生理學(xué)監(jiān)測變化明顯，則行術(shù)中MRI檢查。將T1WI圖像和DTI圖像融合，由富有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師共同定位興趣區(qū)（ROI）于雙側(cè)大腦腳，擴(kuò)散張量纖維束示蹤成像（DTT）追蹤雙側(cè)傳導(dǎo)束，觀察手術(shù)切除過程中是否損傷神經(jīng)傳導(dǎo)通路并判斷預(yù)后；若電生理學(xué)監(jiān)測無明顯變化，則全切除病變后，常規(guī)行術(shù)中MRI檢查，觀察是否達(dá)到影像學(xué)意義的完整切除，是否存在血腫等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)通過DTI重建錐體束，觀察是否損傷神經(jīng)傳導(dǎo)通路并判斷預(yù)后。經(jīng)術(shù)中MRI聯(lián)合電生理學(xué)監(jiān)測確定病變未全切除，則重新制定手術(shù)計(jì)劃，標(biāo)記病變及其他重要結(jié)構(gòu)，再次導(dǎo)入術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，直至全切除病變。

4.評價(jià)指標(biāo) （1）安全性評價(jià)：記錄術(shù)中MRI和電極針刺等相關(guān)不良事件，以及手術(shù)相關(guān)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）療效評價(jià)：采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評價(jià)預(yù)后，5分，恢復(fù)良好，可正常生活或遺留輕度缺陷；4分，輕殘，可生活自理；3分，重殘，不能生活自理；2分，植物狀態(tài)生存；1分，死亡。

結(jié) 果

本組39例患者均手術(shù)切除腦干海綿狀血管瘤并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)。術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測體感誘發(fā)電位異常5例（12.82%），均波幅降低≤50%；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常6例（15.38%），3例波幅降低＞50%，經(jīng)DTI重建錐體束后2例波幅仍未恢復(fù)正常，術(shù)中DTI證實(shí)錐體束體積減少，結(jié)束手術(shù)；腦干聽覺誘發(fā)電位無明顯變化。術(shù)中MRI顯示病變?nèi)谐?6例（92.31%），次全切除3例（7.69%），術(shù)后臨床癥狀改善29例（74.36%）、無明顯變化4例（10.26%）、新發(fā)面癱3例（7.69%）、運(yùn)動(dòng)障礙加重2例（5.13%），意識障礙合并肺部感染致死亡1例（2.56%）。

術(shù)后隨訪3個(gè)月至5年、平均30個(gè)月，GOS評分5分27例（69.23%）、4分7例（17.95%）、3分4例（10.26%）、1分1例（2.56%）。2例運(yùn)動(dòng)障礙加重患者部分功能恢復(fù)；3例面癱患者中2例面部感覺有所好轉(zhuǎn)，1例面部運(yùn)動(dòng)仍較差，右側(cè)眼瞼閉合不全，出院1年后癥狀好轉(zhuǎn)；余33例預(yù)后良好。

典型病例

患者 女性，29歲，主因右上肢和右側(cè)面部麻木伴吞咽困難2 d余，于2015年8月21日入院。患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢和右側(cè)面部麻木感，口角稍向右側(cè)偏斜，右眼閉目無力，鼓腮右側(cè)漏氣，伴吞咽困難，無飲水嗆咳，無肢體無力?；颊咦园l(fā)病以來，精神一般，睡眠尚可，不能飲食，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史及家族史均無特殊。入院后體格檢查：神志清楚，語言欠流利；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對光反射正常，復(fù)視，眼球外展受限；右上肢痛溫覺和輕觸覺減退，雙手快復(fù)輪替動(dòng)作、指鼻試驗(yàn)和雙側(cè)跟?膝?脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，直線行走試驗(yàn)陽性；病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。頭部MRI顯示，延髓背側(cè)占位性病變（圖1a，1b）。臨床診斷為腦干海綿狀血管瘤。遂于2015年8月26日行術(shù)中MRI導(dǎo)航下延髓背側(cè)占位性病變切除術(shù)。患者俯臥位，氣管插管全身麻醉，術(shù)中通過DTI追蹤纖維束（圖1c），Mayfield立體定位頭架（美國Integra公司）固定頭部，注冊導(dǎo)航系統(tǒng)后行電生理學(xué)基線監(jiān)測（圖1d）。經(jīng)枕后正中入路切開頭皮，顱骨鉆孔，根據(jù)手術(shù)顯微鏡下投射在腦表面不同顏色定位病變（圖1e），“Y”形剪開硬腦膜，沿小腦下蚓部進(jìn)入第四腦室。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測提示病變緊鄰面神經(jīng)核，左側(cè)面神經(jīng)核受壓向右側(cè)移位，遂盡量遠(yuǎn)離面神經(jīng)核切開腦橋，沿手術(shù)入路進(jìn)入約0.50 cm后可見陳舊性血腫，吸除血腫后方顯示病變，病變呈黑褐色、團(tuán)塊狀，手術(shù)離斷供血?jiǎng)用}，沿含鐵血黃素沉積層剝離病變，分塊切除，術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測顯示左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅴ波消失（圖1f），通過DTI重建纖維束提示錐體束體積縮?。▓D1g），常規(guī)MRI提示病變?nèi)谐▓D1h，1i），術(shù)后病理學(xué)證實(shí)腦干海綿狀血管瘤。予鹽酸萬古霉素500 mg加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注（2次/d）預(yù)防感染，鹽酸法舒地爾30 mg加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注（2次/d）控制血壓，注射用血凝酶（巴曲亭）2 U靜脈滴注（2次/d）預(yù)防術(shù)區(qū)出血，甘露醇50 g靜脈滴注（1次/8 h）降低顱內(nèi)壓。術(shù)后咳嗽反射較差，延遲2 d后拔除氣管插管，常規(guī)經(jīng)鼻腔、口腔吸痰，鹽酸氨溴索30 mg入壺（2次/d）和鹽酸氨溴索30 mg加入5 ml生理鹽水中霧化吸入（3次/d），預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎。術(shù)后即刻自覺感覺障礙加重，復(fù)查頭部CT提示病變?nèi)谐?，無出血和腦水腫（圖1j）?；颊吖沧≡?8 d，出院時(shí)感覺功能恢復(fù)正常。出院后隨訪1年，GOS評分5分。

討 論

海綿狀血管瘤血管壁通常為單層內(nèi)皮細(xì)胞，缺少正常血管肌層和彈力層［2］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，顱內(nèi)海綿狀血管瘤發(fā)病率為0.4%～0.9%，其中9%～35%發(fā)生于腦干［3］。腦干海綿狀血管瘤年出血率0.6% ～ 6.0%，再出血率高達(dá) 4.5% ～ 60.0%［4?5］，若不及時(shí)處理，可因反復(fù)出血致神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重。腦干解剖學(xué)位置狹小，其內(nèi)密布重要神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)傳導(dǎo)束，若在盡量不干擾周圍腦組織的前提下完整切除病變，預(yù)防出血和復(fù)發(fā)［6］，不僅需要醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且術(shù)中輔助技術(shù)的充分應(yīng)用亦不可或缺［7］。

圖1 頭部影像學(xué)和電生理學(xué)檢查所見 1a 術(shù)前橫斷面T2WI顯示，延髓背側(cè)偏左高信號影（箭頭所示） 1b 術(shù)前橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，延髓背側(cè)偏左混雜信號影（箭頭所示） 1c 術(shù)前DTI顯示，錐體束體積和走行均正常 1d 術(shù)前腦干聽覺誘發(fā)電位顯示波形略差，Ⅲ波未引出（潛伏期為5.13和5.44 ms，波幅為0.19和?0.01 μV） 1e 術(shù)中去除骨瓣，根據(jù)術(shù)前DTI在硬腦膜上的投影確定運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束（藍(lán)色區(qū)域所示）和感覺傳導(dǎo)束（紫色區(qū)域所示）與病變（綠色區(qū)域所示）的毗鄰關(guān)系 1f 術(shù)中腦干聽覺誘發(fā)電位顯示，Ⅲ波（潛伏期為5.13和5.50 ms，波幅為0.27和0.04 μV）和Ⅴ波（潛伏期為7.03和7.50 ms，波幅為?0.05和?0.02 μV）均未引出 1g 術(shù)中DTI顯示，左側(cè)錐體束體積較術(shù)前明顯減少（箭頭所示） 1h 術(shù)中橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，病變?nèi)谐?，術(shù)區(qū)無出血 1i 橫斷面T2WI顯示，病變?nèi)谐?，術(shù)區(qū)無出血 1j 術(shù)后復(fù)查CT顯示，病灶切除，術(shù)區(qū)周圍未見出血和腦水腫Figure 1 Imaging and electrophysiological findings Preoperative axial T2WI showed high?intensity signal in left dorsal medulla(arrow indicates,Panel 1a).Preoperative axial enhanced T1WI showed mixed signals in left dorsal medulla(arrow indicates,Panel 1b). Preoperative DTI showed the volume and traveling of pyramidal tract were normal(Panel 1c).Preoperative BAEP showed the waveform was slightly worse than normal,andⅢwave(latency:5.13 and 5.44 ms,amplitude:0.19 and ?0.01 μV)was not elicited(Panel 1d).After removing the bone,preoperative DTI projected on cerebral dura mater located motor tract(blue areas indicate),sensory tract(purple areas indicate)and the anatomical relation with lesion(green areas indicate,Panel 1e).Intraoperative BAEP showed Ⅲwave(latency:5.13 and 5.50 ms,amplitude:0.27 and 0.04 μV)andⅤ wave(latency:7.03 and 7.50 ms,amplitude:?0.05 and ?0.02 μV)were not elicited(Panel 1f).Intraoperative DTI displayed the volume of left pyramidal tract was reduced compared with preoperation(arrow indicates,Panel 1g).Intraoperative axial enhanced T1WI(Panel 1h)and axial T2WI(Panel 1i)showed that the lesion was resected completely with no surgical bleeding.Postoperative CT showed the lesion was removed with no edema or bleeding(Panel 1j).

DTI作為功能影像學(xué)技術(shù)，通過觀察水分子擴(kuò)散程度，清晰顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束在腦干中的走行及其在空間的三維形態(tài)［8］，從而直觀展示海綿狀血管瘤與神經(jīng)纖維的位置關(guān)系，了解病變對纖維傳導(dǎo)束的壓迫情況。DTT可以直觀顯示腫瘤和鄰近神經(jīng)纖維束，特異性顯示神經(jīng)纖維束的空間三維形態(tài)、走行及其與腫瘤的位置關(guān)系［9］，實(shí)現(xiàn)載體無創(chuàng)性示蹤神經(jīng)纖維束，較結(jié)構(gòu)性影像學(xué)可以更清晰地顯示腦干海綿狀血管瘤的病變特點(diǎn)，用于術(shù)中MRI導(dǎo)航下精準(zhǔn)切除病變，從而減少對神經(jīng)纖維束的損傷。

術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測是有效降低手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)損害的方法之一［10］，相對于影像學(xué)檢查僅能提供神經(jīng)解剖學(xué)信息，電生理學(xué)監(jiān)測可以提供部分神經(jīng)功能信息，術(shù)中用于對損傷神經(jīng)所支配的體表部位進(jìn)行誘發(fā)電位監(jiān)測［11］，其中，體感誘發(fā)電位作用于位于腦干背側(cè)的感覺傳導(dǎo)通路［12］、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位作用于腦干腹側(cè)的錐體束、腦干聽覺誘發(fā)電位作用于聽覺傳導(dǎo)通路及其相應(yīng)神經(jīng)中樞可以作為監(jiān)測腦干功能的客觀指標(biāo)［13］，三者聯(lián)合應(yīng)用能夠更敏感、客觀地監(jiān)測腦干功能，在術(shù)中給術(shù)者提供實(shí)時(shí)誘發(fā)電位信息，從而實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)了解患者神經(jīng)功能的完整性，最大限度降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，我們術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用DTI和電生理學(xué)監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)對腦干及其周圍神經(jīng)傳導(dǎo)束的實(shí)時(shí)精確定位［8，14］，確定病變與神經(jīng)傳導(dǎo)束的位置關(guān)系，根據(jù)術(shù)前DTI圖像重建纖維束，制定手術(shù)計(jì)劃，采用多模態(tài)影像學(xué)融合技術(shù)同時(shí)標(biāo)記病變及其他重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)［15］，選擇無神經(jīng)傳導(dǎo)束的腦干作為手術(shù)安全區(qū)域［16］，采用術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測對面丘和第四腦室底部同時(shí)進(jìn)行電刺激，確定手術(shù)切口［17］。若電生理學(xué)監(jiān)測提示感覺或運(yùn)動(dòng)功能異常，重新行術(shù)中DTI以重建纖維束，并與術(shù)前DTI圖像進(jìn)行對比，以明確手術(shù)過程中神經(jīng)傳導(dǎo)束的變化，確定神經(jīng)損傷情況。術(shù)中二者聯(lián)合應(yīng)用有助于術(shù)者在破壞感覺或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的突發(fā)情況下及時(shí)改變手術(shù)策略，避免進(jìn)一步神經(jīng)損傷［18］。在本研究中，對于腦深部病變、易殘留病變進(jìn)行術(shù)中常規(guī)MRI檢查，掃描序列包括T1WI，T2WI和增強(qiáng)T1WI，為確定病變是否完全切除提供較好的解決方案，最終實(shí)現(xiàn)對神經(jīng)功能最大限度保護(hù)和病變?nèi)谐?/p>

在本組患者治療過程中我們亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測結(jié)果可以在一定程度上用于評價(jià)神經(jīng)纖維束損傷程度，聯(lián)合DTI和DTT，能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測患者預(yù)后。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中誘發(fā)電位出現(xiàn)下述情況中任意一種：體感誘發(fā)電位波幅低于50%基線水平或潛伏期較術(shù)前延長10%，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅低于50%基線水平，腦干聽覺誘發(fā)電位出現(xiàn)Ⅰ、Ⅲ或Ⅴ波波幅低于50%基線水平甚至消失，均提示腦干重要功能結(jié)構(gòu)損傷［19］。本組39例患者中11例術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測異常，其中3例較術(shù)前變化明顯，同時(shí)行DTI掃描顯示錐體束明顯減少，提示患者預(yù)后不良，術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)障礙加重；余8例術(shù)后出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損，部分恢復(fù)正常。

盡管DTI聯(lián)合電生理學(xué)監(jiān)測可以貫穿腦干海綿狀血管瘤切除術(shù)的始終，且對術(shù)者有明顯幫助、可以提高手術(shù)療效，但在應(yīng)用過程中仍發(fā)現(xiàn)二者各有其不足之處，電生理學(xué)監(jiān)測顯示客觀指標(biāo)未達(dá)神經(jīng)損傷標(biāo)準(zhǔn)但實(shí)際存在神經(jīng)損傷的可能［20?21］，例如本組有1例患者腦干聽覺誘發(fā)電位顯示Ⅴ波波幅未降低至基線水平50%以下，但DTI掃描提示神經(jīng)傳導(dǎo)束減少，究其原因可能是由于術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測對環(huán)境要求苛刻，患者體溫、術(shù)者操作、麻醉藥物選擇和監(jiān)測人員的熟練程度均影響監(jiān)測結(jié)果；而DTI僅從腦干橫斷面判斷手術(shù)前后神經(jīng)傳導(dǎo)束數(shù)目變化。對于更細(xì)微的誘發(fā)電位波形異常和神經(jīng)傳導(dǎo)束體積變化及其與感覺和運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系，尚待術(shù)中多模式電生理學(xué)監(jiān)測聯(lián)合DTI進(jìn)一步深入研究。

［1］Ramina R,Mattei TA,de Aguiar PH,Meneses MS,Ferraz VR,AiresR,KirchhoffDF,deCarvalho KirchhoffD.Surgical management of brainstem cavernous malformations.Neurol Sci,2011,32:1013?1028.

［2］Zu CH,Li ZQ,Ma SC,Wang LG,Shi XE,Yang J.Select the surgical timing of pontis cavernous hemangioma and the choice of surgical approach.Zhongguo Yi Kan,2014,49:115?117［.祖朝輝,李志強(qiáng),馬順昌,王利國,石祥恩,楊軍.腦橋海綿狀血管瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的把握及手術(shù)入路的選擇.中國醫(yī)刊,2014,49:115?117.］

［3］Kupersmith MJ,Kalish H,Epstein F,Yu G,Berenstein A,Woo H,Jafar J,Mandel G,De Lara F.Natural history of brainstem cavernous malformations.Neurosurgery,2001,48:47?53.

［4］Walcott BP,Choudhri O,Lawton MT.Brainstem cavernous malformations:natural history versus surgical management.J Clin Neurosci,2016,32:164?165.

［5］WangCC,Liu A,ZhangJT,Sun B,ZhaoYL.Surgical management of brain?stem cavernous malformations:report of 137 cases.Surg Neurol,2003,59:444?454.

［6］Porter RW,Detwiler PW,Spetzler RF,Lawton MT,Baskin JJ,Derksen PT,Zabramski JM.Cavernous malformations of the brainstem:experience with 100 patients.J Neurosurg,1999,90:50?58.

［7］Abla AA,Lekovic GP,Turner JD,de Oliveira JG,Porter R,Spetzler RF.Advances in the treatment and outcome of brainstem cavernous malformation surgery:a single?center case series of 300 surgically treated patients.Neurosurgery,2011,68:403?414.

［8］Faraji AH,Abhinav K,Jarbo K,Yeh FC,Shin SS,Pathak S,Hirsch BE,Schneider W,Fernandez?Miranda JC,Friedlander RM.Longitudinal evaluation of corticospinal tract in patients with resected brainstem cavernous malformations using high?definition fiber tractography and diffusion connectometry analysis:preliminary experience.J Neurosurg,2015,123:1133?1144.

［9］Li DJ,Zhong P,Zhang GP,Jia XF,Liu L.The value of combined use of 1.5T MRI BOLD?fMRI and DTI in intracranial tumors.Guizhou Yi Yao,2015,39:517?519［.李德炯,鐘平,張國平,賈曉峰,劉路.1.5T MRI BOLD?fMRI與DTI在顱內(nèi)腫瘤聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值.貴州醫(yī)藥,2015,39:517?519.］

［10］Wu JS,Xu G,Mao Y,Liang WM,Pan L,Zhou LF.The clinical practice of intraoperative neurophysiological monitoring in Shanghai Huashan Hospital.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2012,12:660?668［.吳勁松,許耿,毛穎,梁偉民,潘力,周良輔.華山醫(yī)院術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床實(shí)踐規(guī)范介紹.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12:660?668.］

［11］Motoyama Y,Nakagawa I,Takatani T,Park HS,Kotani Y,Tanaka Y,Gurung P,Park YS,Nakase H.Microvascular decompression for glossopharyngeal neuralgia using intraoperative neurophysiological monitoring:technical case report.Surg Neurol Int,2016,7(Suppl 2):28?35.

［12］Ling GY,Chen WD.Research progress of diagnosis and treatment of solid hemangioblastoma in posterior fossa.Zhongguo Yi Xue Chuang Xin,2016,13:145?148［.凌國源,陳文斗.后顱窩實(shí)質(zhì)性血管母細(xì)胞瘤的診治研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,13:145?148.］

［13］Ren EP,Ren ZX,Wang WQ,Li WJ,Xu MY.The value of brainstem auditory evoked potentials in judging the consciousness of patients with craniocerebral injury.Zhongguo Shi Yong Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2016,19:92?93［.任二朋,任增璽,王萬卿,李萬軍,許夢雅.腦干聽覺誘發(fā)電位對顱腦損傷病人意識判斷的價(jià)值.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19:92?93.］

［14］Maurer AJ,Bonney PA,Strickland AE,Safavi?Abbasi S,Sughrue ME.Brainstem cavernous malformations resected via miniature craniotomies:technique and approach selection.J Clin Neurosci,2015,22:865?871.

［15］Kong DS,Sun ZH,Wu C,Jiang JL,Xue Z,Ma YD,Wang WX,Cheng L,Zhang ZZ.Clinical application of intraoperative MRI navigation in microsurgical resection of cerebral arteriovenous malformations located near the main functional areas.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2016,16:839?844［.孔 東 生,孫正輝,武琛,姜金利,薛哲,馬玉棟,王文鑫,程林,張治中.術(shù)中磁共振導(dǎo)航技術(shù)在腦功能區(qū)周圍動(dòng)?靜脈畸形切除術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2016,16:839?844.］

［16］Cavalcanti DD,Preul MC,Kalani MY,Spetzler RF.Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem.J Neurosurg,2016,124:1359?1376.

［17］Bertalanffy H,Tissira N,Krayenbühl N,Bozinov O,Sarnthein J.Inter?and intrapatient variability of facial nerve response areas in the floor of the fourth ventricle.Neurosurgery,2011,68(1 Suppl Operative):23?31.

［18］McLaughlin N,Kelly DF.Corticospinaltractography as a prognosticator for motor improvement after brainstem cavernoma resection.Br J Neurosurg,2013,27:108?110.

［19］Steinberg GK,Chang SD,Gewirtz RJ,Lopez JR.Microsurgical resection of brainstem, thalamic, and basal ganglia angiographically occult vascular malformations.Neurosurgery,2000,46:260?270.

［20］Zhang GJ,Yang WD,Yu Q,Wang ZG,Liu Y,Chen ZJ,Miao XL,Sun JK.Clinical application of electrophysiologic monitoring in surgical treatment of glioma locating in gyri centrales or the adjacent area.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2011,11:620?626［.張廣健,楊衛(wèi)東,毓青,王增光,劉陽,陳旨娟,苗興路,孫即奎.電生理監(jiān)測在中央回及其相鄰區(qū)域膠質(zhì)瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11:620?626.］

［21］Wei WY,Yang XP,Li JX.Roles of neuroelectrophysiological monitoring in intracranial aneurysm embolization.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2015,12:72?77［.魏文淵,楊小朋,李建新.電生理監(jiān)測在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的作用.中國腦血管病雜志,2015,12:72?77.］

Study on diffusion tensor imaging combined with electrophysiological monitoring in brain stem cavernous hemangioma resection

KONG Dong?sheng,SUN Zheng?hui,WU Chen,XUE Zhe,WANG Wen?xin
Department of Neurosurgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Objective To evaluate the clinical application value of diffusion tensor imaging(DTI)combined with electrophysiological monitoring in the resection of brain stem cavernous hemangioma(CM).Methods There were 39 patients with brain stem cavernous hemangioma.DTI was performed before and during the operation.Diffusion tensor tractography(DTT)was used to track fiber and reconstruct pyramidal tract.Intraoperative neurobehavioral monitoring was used to detect the changes of somatosensory?evoked potentials(SEP),motor?evoked potentials(MEP)and brain stem auditory?evoked potentials(BAEP).Results Of all the 39 patients,there was no significant change of BAEP during the operation,5 patients(12.82%)had abnormal SEP,6 cases(15.38%)had abnormalities in MEP monitoring,2 cases(5.13%)had reduced volumes of pyramidal tract proved by DTI.Intraoperative MRI confirmed 36 cases(92.31%)had complete removal of lesions,and 3 cases(7.69%)had subtotal resection.There were improvement of clinical symptoms in 29 cases(74.36%),no obvious changes in 4 cases(10.26%),postoperative facial paralysis in 3 cases(7.69%),worsened movement disorder in 2 cases(5.13%),death due to disorder of consciousness and pulmonary infection in one case(2.56%).Postoperative follow?up was 30 months in average.Glasgow Outcome Scale(GOS)showed 27 cases(69.23%)of Grade 5,7 cases(17.95%)of Grade 4,4 cases(10.26%)of Grade 3,and one case(2.56%)of Grade 1.Conclusions Combined use of intraoperative DTI and electrophysiologicalmonitoring can safely and effectively remove brain stem cavernous hemangioma.

Hemangioma,cavernous,central nervous system; Brain stem; Magnetic resonance imaging; Evoked potentials; Neurosurgical procedures

SUN Zheng?hui(Email:szh301@sina.com)

This study was supported by Beijing Science and Technology Plan Project(No.Z141107002514052).

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.010

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：Z141107002514052）

100853 北京，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科

孫正輝（Email：szh301@sina.com）

2017?03?03）