周騰飛 朱良付 李天曉 邵秋季 吳立恒 周志龍 宋朝陽

Solitaire AB可回收支架在急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中的應(yīng)用

周騰飛 朱良付 李天曉 邵秋季 吳立恒 周志龍 宋朝陽

目的 探討Solitaire AB可回收支架治療顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞致急性缺血性卒中的有效性和安全性。方法 回顧分析31例采用Solitaire AB支架機械取栓治療顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞致急性缺血性卒中患者的臨床資料，采用腦梗死溶栓血流分級（TICI）評價血管再通、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經(jīng)功能、改良Rankin量表（mRS）評價預(yù)后，記錄圍手術(shù)期栓塞事件以及術(shù)后3個月內(nèi)顱內(nèi)出血或死亡。結(jié)果 31例患者共使用33枚Solitaire AB支架，其中19例首次機械取栓即實現(xiàn)血管再通；11例進一步行支架植入術(shù)，9例實現(xiàn)血管再通，最終總體血管再通率為90.32%（28/31）。術(shù)后1周NIHSS評分（8.81±3.40）分，低于術(shù)前的（16.06±4.82）分（t=?7.104，P=0.000）。術(shù)后3個月預(yù)后良好（mRS評分≤2分）16例（51.61%）。圍手術(shù)期發(fā)生栓塞事件3例，隨訪期間發(fā)生顱內(nèi)出血4例，共死亡6例。結(jié)論 Solitaire AB支架用于急性缺血性卒中的機械取栓安全、有效，首次機械取栓血管再通失敗可以聯(lián)合支架植入術(shù)作為補充治療。

卒中； 腦缺血； 血管成形術(shù)； 支架； 手術(shù)后并發(fā)癥

腦卒中是全球第3位、我國首位病死原因，且病殘率較高，其中60%～80%為急性缺血性卒中。靜脈溶栓作為國內(nèi)外一致推薦的急性缺血性卒中標準治療方法，其療效已經(jīng)多項臨床試驗證實［1?2］，但靜脈溶栓時間窗較短，血管再通率較低，且仍存在較高的病殘率和病死率［3］。近年來，各種血管內(nèi)取栓裝置的應(yīng)用使血管內(nèi)治療迅速發(fā)展，特別是Solitaire AB可回收支架其治療效果獲得數(shù)項大型臨床試驗的肯定［4?8］。采用支架取栓裝置治療動脈閉塞迅速被國內(nèi)外指南推薦為急性大動脈閉塞的標準治療方法［9?10］。本研究回顧分析近2年鄭州大學(xué)人民醫(yī)院采用Solitaire AB可回收支架治療顱內(nèi)大動脈閉塞致急性缺血性卒中的臨床資料，探討其有效性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）均經(jīng)頭部CT和（或）MRI檢查排除顱內(nèi)出血，并經(jīng)CTA、MRA或數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）證實顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞。（2）年齡 ≤ 80 歲。（3）發(fā)病至動脈穿刺時間 ＜8 h。（4）入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分6～30分。（5）本研究經(jīng)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）既往出血性腦血管病病史或出血傾向。（2）近6個月內(nèi)嚴重腦卒中病史。（3）合并重要臟器功能障礙或衰竭。（4）基于早期非增強CT的 ASPECT（The Alberta Stroke Program Early CT）評分 ＜6分。（5）入院時NIHSS評分 ＞30分。（6）術(shù)前收縮壓 ≥ 185 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥110 mm Hg。

3.一般資料 選擇2013年6月-2015年6月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院介入科采用Solitaire AB可回收支架治療的急性缺血性卒中患者共31例，男性16例，女性15例；年齡31～78歲，平均（55.70±14.56）歲；發(fā)病至入院時間1.70～6.20 h，平均（3.86±1.92）h；既往高血壓17例（54.84%）、冠心病5例（16.13%）、糖尿病8例（25.81%）、高脂血癥7例（22.58%），吸煙7例（22.58%）、飲酒12例（38.71%）；入院時NIHSS評分6～26分，平均（16.06±4.82）分；單純頸內(nèi)動脈（ICA）顱內(nèi)段閉塞12例（38.71%），單純大腦中動脈（MCA）閉塞14例（45.16%），合并頸內(nèi)動脈和大腦中動脈串聯(lián)閉塞5例（16.13%）；根據(jù)改良TOAST分型，大動脈粥樣硬化（LAA）型15例（48.39%），心源性栓塞（CE）型16例（51.61%）；術(shù)前腦梗死溶栓血流分級（TICI）均為0級。

二、研究方法

1.術(shù)前管理 術(shù)前行CT檢查排除顱內(nèi)出血，基于早期非增強CT的ASPECT評分評價梗死灶范圍，部分患者在時間允許情況下行多模態(tài)影像學(xué)（多模態(tài)MRI和CT）檢查明確動脈閉塞部位和缺血?再灌注情況。對于處于靜脈溶栓時間窗的患者，先予尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rt?PA）靜脈溶栓治療，效果不佳者再行Solitaire AB可回收支架機械取栓治療。

2.手術(shù)方法 患者仰臥位，全身麻醉或局部麻醉下經(jīng)股動脈穿刺，導(dǎo)入6F導(dǎo)管鞘，選擇6F～8F導(dǎo)引導(dǎo)管，先以0.014英寸微導(dǎo)絲協(xié)同造影導(dǎo)管通過閉塞段血管，撤出微導(dǎo)絲后逐步回撤微導(dǎo)管，分段造影以明確閉塞部位遠端，將Rebar18微導(dǎo)管（美國Covidien公司）頂端置于閉塞段以遠至少5 mm處，經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire AB支架（美國Covidien公司）遠端送至微導(dǎo)管頂端，緩慢回撤微導(dǎo)管并釋放支架，植入支架后即刻復(fù)查DSA以觀察血流灌注情況，留置3～5 min后回撤支架取栓，將微導(dǎo)管逆行向上對Solitaire AB支架的剩余部分回收，關(guān)閉導(dǎo)引導(dǎo)管尾端三通連接的灌注水，以50 ml注射器連接三通連接的開放端持續(xù)抽吸血栓，取栓過程根據(jù)個體情況配合應(yīng)用抗血小板藥物。頸內(nèi)動脈和大腦中動脈串聯(lián)閉塞患者一般開通原則為先開通近端血管，再開通遠端血管，術(shù)后復(fù)查DSA，若血管開通不理想或機械取栓后30 min內(nèi)出現(xiàn)血管再狹窄或閉塞，則決定是否進一步行支架植入術(shù)（圖1）。對于植入支架的患者，釋放支架前先予以替羅非班（欣維寧）靜脈注射（8 μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢），術(shù)后再予以0.10 μg/（kg·min）維持24 h。術(shù)后即刻復(fù)查CT觀察有無顱內(nèi)出血，手術(shù)全程靜脈滴注低分子肝素。

3.術(shù)后管理 術(shù)后密切監(jiān)測血壓，維持收縮壓110～140 mm Hg；酌情皮下注射低分子肝素；術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查影像學(xué)，觀察有無顱內(nèi)出血和新發(fā)梗死灶。植入支架的患者停用替羅非班后予雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d）治療，連續(xù)3個月后長期服用單聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d）；未植入支架的患者出院后長期服用單聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d）預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。

4.療效和安全性評價 （1）療效評價：血管再通評價采用TICI分級，TICI分級2b～3級為血管再通；術(shù)后1周采用NIHSS量表評價神經(jīng)功能，NIHSS評分減少≥8分為神經(jīng)功能改善；術(shù)后3個月采用改良Rankin量表（mRS）評價預(yù)后，mRS評分≤2分為預(yù)后良好。（2）安全性評價：記錄圍手術(shù)期栓塞事件并發(fā)癥，術(shù)后3個月內(nèi)顱內(nèi)出血并發(fā)癥或死亡。癥狀性顱內(nèi)出血定義為任何性質(zhì)的顱內(nèi)出血且NIHSS評分增加≥4分。

5.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組31例患者共使用33枚Solitaire AB支架，其中1例（3.23%）機械取栓前予尿激酶靜脈溶栓。發(fā)病至動脈穿刺時間2.50～7.00 h，平均為（4.52±1.98）h；動脈穿刺至血管再通時間32～128 min，平均（77.46±24.33）min；發(fā)病至血管再通時間201～486 min，平均為（348.66±105.60）min。19例患者首次機械取栓后即實現(xiàn)血管再通（TICI分級為2b～3級），血管再通率達61.29%（19/31），其中TICI分級3級9例（29.03%）。1例患者雖然首次機械取栓未實現(xiàn)血管再通，但血流達TICI分級2a級，遠端血供良好，未予治療。余11例患者進一步行支架植入術(shù)，其中6例采用Solitaire AB支架機械取栓后解脫植入，9例實現(xiàn)血管再通。最終總體血管再通率為90.32%（28/31）。術(shù)后1周NIHSS評分2～32分，平均（8.81±3.40）分，低于術(shù)前［（16.06±4.82）分］且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=?7.104，P=0.000），其中 14例（45.16%）NIHSS評分減少＞8分。術(shù)后3個月預(yù)后良好（mRS評分≤2分）16例（51.61%），9例遺留不同程度神經(jīng)功能障礙。

圍手術(shù)期血栓形成3例，2例機械取栓過程中血管遠端血栓形成，其中1例予替羅非班動脈溶栓，效果不佳，1例未予特殊處理，余1例支架植入術(shù)中穿支動脈閉塞，未予特殊處理。顱內(nèi)出血4例，2例為癥狀性顱內(nèi)出血，2例為非癥狀性顱內(nèi)出血；3例為缺血?再灌注區(qū)出血性轉(zhuǎn)化，1例為術(shù)中導(dǎo)絲戳破血管致蛛網(wǎng)膜下隙出血，予術(shù)中緊急降壓，注射魚精蛋白和低分子肝素抗凝，出血自行停止。術(shù)后隨訪3個月，死亡6例（19.35%），住院期間死亡2例，1例死于顱內(nèi)出血繼發(fā)腦水腫和腦疝形成，1例死于心功能衰竭；隨訪期間死亡4例，2例死于腦水腫，2例死于肺部感染致呼吸功能衰竭。

討 論

近年來，一系列取栓裝置的研發(fā)和臨床應(yīng)用，使急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療進入快速發(fā)展時期，從早期的Merci取栓裝置（美國Stryker公司）、Penumbra血栓抽吸裝置（美國Penumbra公司）到后來的Trevo XP ProVue可回收取栓支架裝置（美國Stryker公司）、Solitaire AB可回收支架（美國Covidien公司）。Solitaire AB可回收支架是美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2012年批準用于臨床的新一代取栓裝置，支架釋放時相當于進行血管成形術(shù)，通過與外周血管壁擠壓栓子以實現(xiàn)血管再通，支架回收時可以取出血栓，具有精確導(dǎo)向和快速再通血管的功能，較其他取栓裝置具有更高的血管再通率和良好預(yù)后。多項采用可回收支架取栓裝置的臨床研究均證實其血管內(nèi)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈溶栓［4?8］。

本組31例患者首次機械取栓后血管再通率為61.29%（19/31），處于既往研究得出的血管再通率58% ～ 88%的下限［4?8］。大動脈粥樣硬化致急性閉塞，單純機械取栓常無法解除靶血管原位狹窄，對于合并原位狹窄的患者應(yīng)行支架植入術(shù)［11?12］。研究顯示，心源性栓塞致大動脈閉塞對可回收支架機械取栓的反應(yīng)更佳，血管再通率更高［13?14］，與本研究結(jié)果相一致。亞洲人群急性缺血性卒中病因主要是動脈粥樣硬化（30%～50%），遠高于歐美等西方國家［15］，可能是本研究首次應(yīng)用Solitaire AB支架血管再通率相對較低的主要原因。對于血管再通不理想或者血管再通后再狹窄或閉塞患者，支架植入術(shù)可以作為補救性治療方法并取得較好療效。本研究進一步行支架植入術(shù)后最終總體血管再通率達90.32%（28/31）。本研究僅1例患者機械取栓前予尿激酶靜脈溶栓，與單純機械取栓相比，靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓的橋接治療可以快速溶栓，有助于提高血管再通率，對于機械取栓裝置難以到達的小血管再通效果較好。然而一項比較單純機械取栓與靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓橋接治療效果的Meta分析顯示，橋接治療最終總體血管再通率（P=0.370）和預(yù)后（P=0.860）并不優(yōu)于單純機械取栓，反而延遲血管再通時間（P=0.010）［16］。

圖1 男性患者，51歲，主因右側(cè)肢體無力伴言語不清5 h入院，入院時NIHSS評分18分，臨床診斷為急性缺血性卒中、左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端閉塞，遂行血管內(nèi)機械取栓術(shù)，術(shù)后3個月隨訪mRS評分2分。手術(shù)前后頭部影像學(xué)檢查所見 1a 術(shù)前橫斷面DWI顯示，左側(cè)額顳島葉梗死灶（箭頭所示） 1b 術(shù)前MRA顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端閉塞（箭頭所示） 1c 術(shù)前DSA顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端閉塞（箭頭所示） 1d 術(shù)前DSA顯示，左側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈A1段顯影尚可（箭頭所示） 1e 于頸內(nèi)動脈閉塞處釋放Solitaire AB支架，術(shù)中DSA顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端顯影（箭頭所示） 1f 于首次機械取栓后5 min復(fù)查DSA顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端局部顯影不良（箭頭所示） 1g 予Sprinter Legend球囊擴張病變，DSA仍顯示局部充盈缺損（箭頭所示） 1h 于狹窄處植入2.50 mm×8.00 mm Apollo支架，復(fù)查DSA顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端原閉塞處顯影良好，其遠端血流通暢（箭頭所示） 1i 術(shù)后1周復(fù)查MRA顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（箭頭所示）Figure 1 A 51?year?old man presented right limb weakness and speech disorder for 5 h.The baseline NIHSS score was 18.He was diagnosed as acute ischemic stroke and distal occlusion of left internal carotid artery(ICA)and underwent mechnical thrombectomy.The mRS score was 2 after 3?month follow up.Head imaging findings before and after operation Preoperative axial DWI showed infarction of left fronto?temporo?insular lobe(arrow indicates,Panel 1a).Preoperative MRA and DSA showed occlusion of left ICA(arrows indicate;Panel 1b,1c).Preoperative DSA showed clear A1 segment of left middle cerebral artery(MCA)and anterior cerebral artery(ACA;arrow indicates,Panel 1d).Deploy the Solitaire AB stent in the occlusion site,and intraoperative DSA showed visualization of distal left ICA(arrow indicates,Panel 1e).Five minutes later,DSA showed poor visualization of distal left ICA after the first stent retrieval(arrow indicates,Panel 1f).DSA showed partial filling defect after Sprinter Legend balloon dilatation(arrow indicates,Panel 1g).A 2.50 mm×8.00 mm Apollo stent was implanted,and DSA showed good visualization of the occulsion site and fluent blood flow of distal left ICA(arrow indicates,Panel 1h).MRA performed one week after procedure showed fluent blood flow of left ICA(arrow indicates,Panel 1i).

本組有2例患者首次機械取栓成功實現(xiàn)血管再通，但在術(shù)后觀察期間發(fā)生血管再閉塞，遂行支架植入術(shù)。急性期血管再閉塞是機械取栓術(shù)后重要并發(fā)癥，若早期無法及時解除則影響長期預(yù)后，血管再閉塞原因可能與取栓裝置損傷血管內(nèi)皮致血小板聚集有關(guān)，因此機械取栓聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物有助于減少血管再閉塞的發(fā)生。Heo等［17］采用替羅非班動脈溶栓治療急性期血管再閉塞取得較好效果，他們還證實原位狹窄基礎(chǔ)上血栓形成致血管閉塞患者機械取栓后更易發(fā)生血管再閉塞。本組有2例患者發(fā)生術(shù)中血管遠端血栓形成，均是手術(shù)操作過程中栓子脫落堵塞遠端所致，急性血管內(nèi)再通治療過程中栓子易破碎并脫落至遠端，術(shù)中及時應(yīng)用溶栓藥物或抗血小板藥物有助于解除血管遠端栓塞事件。

急性缺血性卒中機械取栓過程中血管壁損傷、缺血?再灌注損傷、溶栓藥物和抗血小板藥物等均可能造成圍手術(shù)期顱內(nèi)出血。研究顯示，性別、入院時NIHSS評分、既往糖尿病和發(fā)病至血管再通時間均是顱內(nèi)出血的危險因素［18］，為減少顱內(nèi)出血這一并發(fā)癥，除要求術(shù)者經(jīng)驗豐富外，術(shù)前準確評價出血風(fēng)險亦十分重要。本研究圍手術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血均為機械取栓術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)患者，有文獻報道，與單獨機械取栓相比，機械取栓術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)增加顱內(nèi)出血發(fā)生率［19］。部分行支架植入術(shù)的患者，手術(shù)時間延長導(dǎo)致的血管再通延遲也可能增加再灌注出血風(fēng)險。此外，行支架植入術(shù)的患者均應(yīng)用抗血小板藥物，也可能是導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血的重要原因。

綜上所述，Solitaire AB可回收支架用于顱內(nèi)前循環(huán)大動脈閉塞致急性缺血性卒中血管內(nèi)治療安全、有效，首次機械取栓后血管再通不理想或者血管再狹窄或閉塞行支架植入術(shù)作為補充治療效果較好。本研究尚存很多不足之處：術(shù)前缺少充分的多模態(tài)影像學(xué)檢查，對患者可能存在的缺血半暗帶區(qū)評價不全面；院內(nèi)外轉(zhuǎn)運過程不順暢，使患者發(fā)病至血管再通時間相對較長，對于縮短血管再通時間方面仍有潛力改進。盡管多項大樣本臨床試驗證實新型可回收支架在機械取栓中取得可喜成果，但對可回收支架療效及其在不同發(fā)病機制致急性缺血性卒中患者治療中表現(xiàn)出來的差異，尚待進一步深入研究；此外，新型可回收支架的中遠期療效也要進一步評價。

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Application of Solitaire AB stent in endovascular treatment of acute ischemic stroke

ZHOU Teng?fei,ZHU Liang?fu,LI Tian?xiao,SHAO Qiu?ji,WU Li?heng,ZHOU Zhi?long,SONG Zhao?yang
Department of Interventional Therapy,Zhengzhou University People's Hospital,Zhengzhou 450003,He'nan,China

Objective To evaluate the safety and efficiency of mechnical thrombectomy with Solitaire AB stent in the treatment of acute ischemic stroke caused by large artery occlusion of anterior circulation. Methods Clinical data of 31 patients with acute ischemic stroke caused by large artery occlusion of anterior circulation,who underwent mechnical thrombectomy with Solitaire AB stent,were reviewed retrospectively. Recanalization results were assessed by immediate scale of thrombolysis in cerebral infarction(TICI)after thrombectomy.National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was used to evaluate neurological function at one week after operation,and modified Rankin Scale(mRS)was used to evaluate outcomes at3 months afteroperation. Complicationsrelated to the procedure,such as perioperative embolic events,intracranial hemorrhage or death within 3 months after operation,were recorded.Results A total of 33 Solitaire AB stents were used in 31 patients.The initial success rate of recanalization was 61.29%(19/31).Among the other 12 patients,one patient with TICI Grade 2a and favorable distal blood supply was not further freated,while 11 patients underwent stent implantation as a rescue treatment and 9 of them were successful.The final recanalization rate was 90.32%(28/31).The NIHSS score one week after operation was 8.81±3.40,which was significantly lower than the score 16.06±4.82 on admission(t=?7.104,P=0.000).Three months after operation,there were 16 patients(51.61%)with good prognosis(mRS score≤2). Perioperative embolization occurred in 3 patients. Intracranial hemorrhage occurred in 4 patients during the 3?month follow ?up period,and 6 patients were dead.Conclusions The application of Solitaire AB stent in mechnical thrombectomy for treating acute ischemic stroke isefficientand safe. Stentimplantation can be used asadjunctive treatmentwhen initial recanalization with Solitaire AB stent is failed.

Stroke; Brain ischemia; Angioplasty; Stents; Postoperative complications

LI Tian?xiao(Email:doctorlitianxiao@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.011

450003 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院介入科

李天曉（Email：doctorlitianxiao@163.com）

2017?05?03）