張小偉，賀翔渝，劉興媛，譚 彧，吳華東，李新明，鄧幼清

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南昌市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330008)

·個(gè)案報(bào)道·

表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1例

張小偉，賀翔渝，劉興媛，譚 彧，吳華東，李新明，鄧幼清

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南昌市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330008)

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動(dòng)靜脈瘺；動(dòng)脈瘤；血管造影術(shù)

圖1 雙側(cè)海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 A.CT平掃見左側(cè)腦室后角旁軟化灶，未見高密度影； B.DSA示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤； C右頸內(nèi)動(dòng)脈造影示右側(cè)海綿竇DAVFs； D.左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)海綿竇DAVFs

患者女，66歲，因“反復(fù)頭痛1月余，發(fā)熱9天”入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)劇烈頭痛，主要位于右側(cè)頭頂及顳部，呈針刺樣疼痛，伴右眼脹痛，最高體溫達(dá)39℃，且頭痛癥狀持續(xù)存在。既往有高血壓、糖尿病病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性定位體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：C-反應(yīng)蛋白21.30 mg/L；腦脊液檢查：腦脊液為均勻淡紅色，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×106/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L；腦脊液葡萄糖7.41 mmol/L、氯116.5 mmol/L、蛋白51.4 mg/dl；腦脊液壓力、腺苷脫氨酶、乳膠凝集試驗(yàn)、抗酸染色、改良抗酸染色、墨汁染色、腦脊液找癌細(xì)胞等均為正常。CT檢查：左側(cè)腦室后角旁一陳舊性軟化灶，腦內(nèi)未見高密度影(圖1A)。MR檢查：左側(cè)腦室后角旁長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈低信號(hào)。頭顱MRA示顱內(nèi)動(dòng)脈走行僵直，分支稀疏，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈可見局限性信號(hào)減低影。DSA檢查：右側(cè)后交通動(dòng)脈可見一大小約4 mm×4 mm的囊樣突起。雙側(cè)頸動(dòng)脈造影動(dòng)脈期見對(duì)比劑直接向雙側(cè)海綿竇滲漏及經(jīng)部分靜脈反流入海綿竇(圖1B～1D)。DSA診斷：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤；雙側(cè)海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dural arteriovenous fistula， DAVFs)。患者及家屬拒絕手術(shù)治療，給予口服尼莫地平，頭痛癥狀逐漸緩解并出院。出院后1個(gè)月及3個(gè)月隨訪，患者無頭痛癥狀。

討論DAVFs是指發(fā)生在顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)脈和靜脈之間異常交通的腦血管病，約占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%。在DAVFs患者中，約45%存在眼部癥狀，20%出現(xiàn)耳鳴，16%有顱內(nèi)出血癥狀，20%出現(xiàn)非出血性神經(jīng)功能損害。本例以頭痛為主要表現(xiàn)，最終根據(jù)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液紅細(xì)胞診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病1周時(shí)CT檢出率僅為50%；腦脊液紅細(xì)胞數(shù)達(dá)2 000×106/L以上時(shí)，腦CT掃描可顯示高密度影。本例發(fā)病超過1個(gè)月，腦脊液紅細(xì)胞數(shù)為10×106/L，故頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)高密度影而導(dǎo)致漏診。此外，DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，但瘤體完整，未見破口及對(duì)比劑漏出，而雙側(cè)海綿竇區(qū)可見對(duì)比劑滲漏，故分析蛛網(wǎng)膜下腔出血病因?yàn)镈AVFs。本例根據(jù)Cognard分型為Ⅱa型，經(jīng)保守治療后預(yù)后良好。對(duì)于頭顱CT平掃為陰性的頭痛患者，需警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)盡快完善腰椎穿刺腦脊液檢查明確診斷，并完善血管造影明確病因；對(duì)于Cognard分型Ⅱa型的非外傷性DAVFs，保守治療仍可作為一種有效治療方式。

Duralarteriovenousfistulaincavernoussinuspresentingwithintracranialhemorrhage:Casereport

Subarachnoid hemorrhage; Arteriovenous fistula; Aneurysm; Angiography

張小偉(1988—)，男，江西南昌人，碩士，醫(yī)師。E-mail: zhangxiaowei0791@163.com

2017-04-16

2017-10-10

10.13929/j.1672-8475.201704016

R743.4; R445

B

1672-8475(2017)11-0712-01