王丹，王瑾，趙麗，孫曉，周東元，任立紅

（1.哈爾濱市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科，黑龍江哈爾濱 150000）

重癥甲流患兒的臨床特點(diǎn)及診療體會(huì)

王丹1，王瑾1，趙麗1，孫曉1，周東元1，任立紅2

（1.哈爾濱市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科，黑龍江哈爾濱 150000）

目的對(duì)重癥甲型H1N1流感患兒的臨床特點(diǎn)、診斷與治療方法以及病情轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行探究。方法選取我院2015年10月-2016年11月10例甲型H1N1流感重癥患兒為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行隔離治療，將其一般情況、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥及治療方案、預(yù)后等各方面資料進(jìn)行研究分析。結(jié)果重癥甲型H1N1流感的臨床特點(diǎn)為咳嗽、發(fā)熱；對(duì)患兒進(jìn)行奧司他韋抗病毒治療，療程5 d-10 d；同時(shí)給予丙種球蛋白免疫支持，有5例患兒體溫在3 d內(nèi)恢復(fù)正常，2例患兒體溫在5 d內(nèi)恢復(fù)正常，3例患兒體溫在1周后恢復(fù)正常，最終所有患兒均臨床治愈。結(jié)論危重癥甲流特點(diǎn)：（1）絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)與細(xì)菌引起的重癥肺炎相似，不易區(qū)分；（2）化驗(yàn)檢查多提示細(xì)菌感染，病毒感染易被掩蓋；（3）病情進(jìn)展快，肺炎病灶廣泛，易出現(xiàn)多臟器受累。故對(duì)該病的早期識(shí)別、早期給予大劑量丙種球蛋白（3 g/kg）免疫支持及奧司他韋抗病毒治療尤為重要，其效果顯著，安全性高，在臨床上值得廣泛推廣。

臨床特點(diǎn)；治療方法；甲型H1N1流感；重癥；兒童

甲型H1N1流感也稱甲流，是流感病毒株感染引發(fā)的一種流行性感冒，屬于呼吸道傳染病的一種[1-3]，感染人、禽、畜，可發(fā)生顯著變異造成大流行，據(jù)統(tǒng)計(jì)1918年-1919年的大流行全球有2,000萬(wàn)-4,000萬(wàn)人死于流感，1957年、1968年、1997年、2009年均暴發(fā)大流行，重危病例死亡率高，臨床表現(xiàn)差異大，辨別及治療困難，曾引起全世界醫(yī)師的廣泛關(guān)注[4,5]，隨著治療技術(shù)的不斷提高，近年死亡率有所下降。但臨床對(duì)兒童危重癥甲流的研究尚少，且該病常年散發(fā)，重癥患兒的病情兇險(xiǎn)，可引起多個(gè)臟器受累，如果不及時(shí)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的治療，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致患兒死亡。本研究主要針對(duì)甲型H1N1流感重癥與危重癥患兒的臨床特點(diǎn)、診斷與治療方法以及病情歸轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行探究，爭(zhēng)取早期識(shí)別重癥患兒，以利于早期給予干預(yù)治療，提高治愈率，減少死亡率，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月-2016年11月10例甲型H1N1流感重癥患兒為研究對(duì)象，其中包括7例男患兒，3例女患兒，平均年齡為（3.25±1.02）歲，平均病程為（22.42±1.28）天。患兒咳嗽，咳膿痰，持續(xù)高熱時(shí)間超過(guò)3天，甚至出現(xiàn)呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，呼吸困難，CK、CK-MB等心肌酶水平在短時(shí)間內(nèi)迅速增高，部分出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、脫水、腹瀉等現(xiàn)象。

1.2 研究方法 咽拭子標(biāo)本：送往市疾病預(yù)防控制中心采用RTPCT方法進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。其它檢查：所有患兒均接受血常規(guī)、CPR、PCT、血?dú)夥治?、心肌酶、肝腎功能、血糖、肌鈣蛋白檢查以及胸部物理檢查（X線/CT）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 所有患兒均表現(xiàn)出咳嗽、發(fā)熱等癥狀，最高體溫為40oC，平均發(fā)熱時(shí)間在4 d-7 d?；純涸诎l(fā)病初期咳嗽表現(xiàn)為干咳，后期伴有痰，刺激性咳嗽出現(xiàn)，多為白色粘稠痰，部分痰中帶血，有4例患兒表現(xiàn)為呼吸衰竭，6例患兒表現(xiàn)為呼吸功能不全，5例患兒白細(xì)胞減少，6例乳酸脫氫酶升高，3例肌酸激酶同功酶升高，2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，1例胸腔積液。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 2例患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，5例白細(xì)胞減少，6例LDH升高（其中有4例患兒CK-MB，1例CK升高，1例危重癥高達(dá)＞1,600 IU/L）。7例CRP升高，所有患兒的肌鈣蛋白、血糖、腎功能均出現(xiàn)正常狀態(tài)。

表1 患兒臨床表現(xiàn)分析

2.3 影像學(xué)檢查 通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行胸部物理檢查，有8例患兒顯示出有滲出性炎性病變出現(xiàn)，其中有大片狀密度增高影患兒3例，1例患兒伴有胸腔積液。

2.4 治療、預(yù)后 本研究所有患兒在入院之前，均沒(méi)有采用奧司他韋進(jìn)行治療，對(duì)其進(jìn)行明確診斷之后，給予其積極抗病毒治療，如果患兒的年齡在1歲以上，則要將其體質(zhì)量作為依據(jù)，采用合適劑量的藥物對(duì)其進(jìn)行治療，如果患兒體質(zhì)量低于15 kg，則用藥劑量為30 mg，每天2次；如果患兒體質(zhì)量在15 kg-23 kg之間，則用藥劑量為45 mg，每天2次；如果患兒體質(zhì)量在23 kg-40 kg之間，則用藥劑量為60 mg，每天2次；如果患兒體質(zhì)量在40 kg以上，則用藥劑量為75 mg，每天2次，5 d為一個(gè)療程。除此之外，還要給予患兒大劑量丙種球蛋白注射劑（3 g/kg）治療，控制腋溫≤37.5oC時(shí)，給予患兒靜脈滴注，將初始靜脈滴注速度控制在每分鐘1 mL，持續(xù)15 min之后，如果患兒沒(méi)有不良反應(yīng)出現(xiàn)，可將滴注速度加快，通常將其控制在每分鐘2 mL-2.5 mL，每日1 g/kg，連續(xù)輸液3 d。本研究中所有患兒經(jīng)過(guò)積極治療后，有5例患兒體溫在3 d內(nèi)恢復(fù)正常，2例患兒體溫在5 d內(nèi)恢復(fù)正常，3例患兒體溫在1周后恢復(fù)正常，最終所有患兒均臨床治愈。

3 討論

甲型H1N1起源于墨西哥，它的主要傳染源為甲型H1N1流感病人，沒(méi)有癥狀出現(xiàn)的感染者也具備有一定的的傳染性。甲型H1N1主要是由飛沫經(jīng)過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，也可以由黏膜進(jìn)行直接傳播或者經(jīng)間接性傳播。相對(duì)于季節(jié)性流感，甲型H1N1的毒力更強(qiáng)，在臨床上會(huì)有流感樣癥狀表現(xiàn)，大部分患兒的癥狀相對(duì)較輕，但也有少數(shù)患兒的病情進(jìn)展迅速，具有較高的病死率，故為最大程度上降低患兒病死率，對(duì)其進(jìn)行全面、及時(shí)、早期的綜合治療是十分必要的。有學(xué)者表示，重癥甲型H1N1的高危因素包括孕婦、肥胖、以往存在糖尿病或者哮喘病等基礎(chǔ)疾病者。在甲型H1N1患兒中，重癥患兒的年齡通常在5歲以下，多以肺部疾病表現(xiàn)起病，迅速累及其全身各個(gè)臟器，尤以心肌損傷為著，但在某些情況下，患兒不會(huì)有明顯的肺部啰音表現(xiàn)出來(lái)，只會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率變快、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紺、呼吸急促、端坐呼吸等現(xiàn)象。本研究中重癥患兒從發(fā)病到病重的時(shí)間平均僅為3 d，高熱不退，部分患兒出現(xiàn)神志改變、呼吸、循環(huán)衰竭、ARDS。甲型H1N1患兒的影像學(xué)特征改變明顯，病初X線胸片顯示有局限性淡片狀陰影出現(xiàn)，在其發(fā)病3 d-5 d之內(nèi)，將會(huì)發(fā)展為雙肺多肺葉受累，個(gè)別病例將出現(xiàn)雙肺透過(guò)度減低，ARDS表現(xiàn)，某些患兒還會(huì)在不同程度上出現(xiàn)皮下氣腫或者縱膈氣腫現(xiàn)象，在病情恢復(fù)期，其肺部影像學(xué)炎癥會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)，消散難度較高。

在重癥甲流患兒治療上，建議早期應(yīng)用抗病毒藥物，奧司他韋屬于其中常見(jiàn)的一種，該藥物屬于一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，在甲型H1N1流感病毒上的敏感性相當(dāng)高，是一種安全、有效的藥物。與此同時(shí)，為了更好地控制細(xì)菌感染及耐藥病菌出現(xiàn)，建議給予抗生素及大劑量丙種球蛋白免疫支持治療。研究顯示，造成甲型H1N1流感患兒死亡的主要原因包括3個(gè)方面，主要為：病素感染、繼發(fā)細(xì)菌感染、原發(fā)流感病毒感染將患者的基礎(chǔ)疾病加重，最終導(dǎo)致其死亡，其中在典型流感流行的過(guò)程中，因?yàn)榛A(chǔ)性疾病加重或者繼發(fā)細(xì)菌性肺炎造成的死亡最為常見(jiàn)。所以在對(duì)重癥甲流患兒進(jìn)行治療的過(guò)程中，在必要的情況下可以給予廣譜抗生素，甚至給予激素靜點(diǎn)減少炎性滲出，以期降低患兒的死亡率。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還要充分做好患兒家長(zhǎng)的思想工作，將其恐懼心理有效緩解，告知患兒保持充分的休息，保持室內(nèi)的通風(fēng)透氣性。本研究中10例患兒經(jīng)過(guò)治療后，有5例患兒體溫在3 d內(nèi)恢復(fù)正常，2例患兒體溫在5 d內(nèi)恢復(fù)正常，3例患兒體溫在1周后恢復(fù)正常，最終所有患兒均臨床治愈。

本研究中收入的重癥患兒經(jīng)過(guò)以上積極治療后，全部臨床治愈。所以臨床上一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)了流感樣癥狀，病情以較快的速度進(jìn)展，即應(yīng)考慮其存在甲流危重癥的可能性，應(yīng)及早對(duì)其進(jìn)行診斷與治療，如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)呼吸衰竭現(xiàn)象，即應(yīng)給予呼吸支持，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸等早期干預(yù)治療，并結(jié)合患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及具體病情，針對(duì)性調(diào)整治療方案，以期早日康復(fù)。

綜上，危重癥甲流特點(diǎn)：（1）絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)與細(xì)菌引起的重癥肺炎相似，不易區(qū)分；（2）化驗(yàn)檢查多提示細(xì)菌感染，病毒感染易被掩蓋；（3）病情進(jìn)展快，肺炎病灶廣泛，易出現(xiàn)多臟器受累。故對(duì)該病的早期識(shí)別、早期大劑量應(yīng)用丙種球蛋白（3 g/kg）免疫支持及延長(zhǎng)奧司他韋抗病毒療程尤為重要，以提高治愈率，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1]趙敏.甲型A/H1N1病毒流感合并重癥肺炎臨床特點(diǎn)觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,22(1): 292.

[2]張立成,張錦前,郭利民,等.重癥甲型H1N1流感并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2014,22(3): 326-331.

[3]崔丹,張曉春,鄭智文,等.重癥甲型H1N1流感患者的臨床特點(diǎn)和綜合護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2016,38(17): 2712-2714.

[4]劉會(huì),劉桐希,謝晟,等.重癥與危重癥甲型H1N1流感肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)比較分析以及臨床聯(lián)系[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2017,33(1):47-50.

[5]王在義.甲流病毒H1N1重癥病例臨床特點(diǎn)分析[C].//第十三屆中國(guó)呼吸醫(yī)師論壇暨第九屆中國(guó)呼吸醫(yī)師獎(jiǎng)?lì)C獎(jiǎng)大會(huì)論文集.2014: 981-983.

Clinical features and treatment experience of severe influenza in children

Dan WANG1,Jin WANG1,Li ZHAO1,Xiao SUN1,Dongyuan ZHOU1,Lihong REN2

1Department of Critical Care Medicine,Harbin Children's Hospital,Harbin 150000,China;2Department of Pediatrics,the Second Affiliated Clinical Medical College of Harbin Medical University,Harbin 150000,China

ObjectiveThe clinical characteristics of children with severe H1N1 influenza infection,diagnosis and treatment methods and prognosis were explored.MethodsIn our hospital from October 2015 to November 2016,10 cases of children with severe influenza a H1N1 as the research object,carries on the isolation and treatment,the general situation,epidemiology,clinical manifestations,imaging inspection,laboratory examination results,complications and treatment,the prognosis of data were analyzed.ResultsThe clinical features of severe influenza a H1N1 were cough,fever; Of oseltamivir for antiviral therapy for children with a course of 5-10 days; while giving the gamma globulin immune support,5 cases of children with normal body temperature recovery in three days,2 cases of children with normal body temperature recovery in 5 days,3 cases of children with normal body temperature recovery in 1 week after the final,all patients were clinically cured.ConclusionCritically ill features: (1) The vast majority of clinical manifestations are similar to those of bacterial pneumonia,which are difficult to distinguish; (2) Laboratory tests are usually suggestive of bacterial infection,and viral infections can be easily masked; (3) The condition is rapid,the pneumonia has a wide range of lesions and is prone to multiple organ involvement.Early identification of the disease,early administration of large dose of gamma globulin (3 g/kg) and oseltamivir treatment is particularly important.Its significant effect,with high safety,which is worthy of clinical application.

Clinical characteristics; Treatment method; H1N1 influenza; Severe; Children