梁清秀，羅建福

三臺縣中醫(yī)院不合理中藥飲片處方分析

梁清秀，羅建福

目的：了解該院中藥飲片處方書寫和使用情況，為規(guī)范處方書寫與合理使用中藥飲片提供參考。方法：抽取該院2015年1月1日至2016年12月31日點評的中藥飲片處方4684張，對其中的646張不合理中藥飲片處方的基本情況進行統(tǒng)計、排序，找出用藥規(guī)律及存在問題并對其進行分析。結(jié)果：一、抽查點評的中藥飲片處方，整體合理率86.21%。實行了電子處方，無潦草處方。二、不合理中藥飲片處方中，不規(guī)范處方占97.83%，不適宜處方占2.17%。三、不合理處方分布：女性多于男性，60歲及以上占42.26% 。四、用藥味數(shù)偏多。五、單張?zhí)幏接盟幗痤~在50元以下的占46.28%。結(jié)論：該院中藥飲片處方用藥基本合理,實行電子處方(新技術)可以提高處方質(zhì)量,但是還存在中藥飲片處方書寫不規(guī)范等問題，該院藥師應肩負起認真審查核對處方的職責，促進合理用藥。

中藥飲片處方；書寫規(guī)范；用藥；合理性；統(tǒng)計分析

當今社會，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一份調(diào)查資料表明：全球每年有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[1]。中藥飲片的合理使用越來越受到世人關注。三臺縣中醫(yī)院（以下稱該院)是一家綜合性三級乙等中醫(yī)醫(yī)院，隨著醫(yī)院一天天發(fā)展壯大，中藥飲片用量較大，飲片處方也日益增多，中藥飲片處方點評工作顯得尤為重要。本文對該院2015年1月1日至2016年12月31日抽查點評的中藥飲片處方4684張中的不合理處方646張進行分析，旨在了解該院中藥飲片處方書寫和飲片使用情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

WHO與美國衛(wèi)生管理科學中心共同制定了合理用藥的生物醫(yī)學標準：藥物正確無誤，用藥指征適宜，療效、安全性、使用途徑、價格對患者適宜，無禁忌癥，不良反應小，調(diào)配無誤，劑量、用法、療程妥當，患者依從性好。簡言之，合理用藥就是按照安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)仍瓌t選擇和使用藥物[1]。

中藥飲片是經(jīng)過炮制、加工的中藥材，可直接用于調(diào)配和制劑。換言之，中藥飲片是指中藥材按中醫(yī)藥理論指導，采用中藥炮制規(guī)范，經(jīng)過加工炮制后的可直接用于中醫(yī)臨床調(diào)配和制劑的中藥[2]。

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[3]。

處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

不規(guī)范飲片處方包括：一般項目，藥品金額，審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章缺項，中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）缺項及未使用中醫(yī)診斷等。中藥飲片處方的書寫，中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）。比如：（1）處方缺臨床診斷；（2）處方?jīng)]有寫中醫(yī)臨床診斷或使用了西醫(yī)診斷（如肺炎、胃炎、急性扁桃體炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等）；（3）寫了中醫(yī)診斷又沒有寫證型（如：咳嗽、哮喘、便秘、感冒等）。

有下列情況之一者，應當判定為用藥不適宜處方：（1）適應證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的[3]。例如，抽查2015年4月23日中藥飲片處方，患者王**，女，2歲5月，兒科，臨床診斷：肺炎，用藥：枳殼、炒葶藶子、細辛、法半夏、茯苓、桂枝、麻黃，共7種 。處方金額：17.97元。藥師點評如下：（1）臨床診斷欠規(guī)范（未使用中醫(yī)診斷）；（2）葶藶子未注明特殊煎服法（包煎）； （3）細辛免煎顆粒3袋（3g/袋）用量過大等。據(jù)《中華人民共和國藥典2015年版（一部）》凡例記載：用量系指成人一日常用劑量，必要時可根據(jù)需要酌情增減[4]。該藥典記載細辛用量為1-3g。嬰幼兒機體正處于生長發(fā)育的過程之中，不論在肌膚、臟腑、筋骨、津液等方面均柔弱不足。在這個時期，許多器官和組織尚未發(fā)育成熟，新陳代謝旺盛，吸收、排泄都比較快，對藥物敏感性強。應圍繞小兒用藥的原則：用藥及時，用量宜輕；宜用輕清之品。小兒臟氣清靈，對大苦、大辛、大寒、大熱、攻伐和藥性猛烈的藥物要慎用[5]。故該處方既為不規(guī)范處方，又屬不適宜處方。

1.2 方法

在該院信息科計算機系統(tǒng)中，按照等比例對各科室2015年1月1日至2016年12月31日中藥飲片處方隨機抽取。

以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[3]、《中藥處方書寫格式及書寫規(guī)范》[6]等相關文件為依據(jù)，整理分析中藥飲片不合理處方。將相關數(shù)據(jù)，包括處方日期、性別、年齡、科室、臨床診斷、藥品品種數(shù)、規(guī)范用名品種數(shù)、處方金額、處方醫(yī)師、審核調(diào)配、復核發(fā)藥、存在問題等項目進行統(tǒng)計、排序、總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 抽查點評中藥飲片處方科室分布、不合理處方比例、處方合格率情況

2015年1月1日至2016年12月31日抽查點評的4684張中藥飲片處方分布情況，見表1。該院醫(yī)生診斷室和藥房裝備了電腦，從2013年10月開始使用電子處方， 4684張?zhí)幏街袩o字跡潦草處方。646張不合理中藥飲片處方科室分布情況為：內(nèi)科最多，急診科和皮膚科最少。抽查點評的4684張中藥飲片處方平均合格率與內(nèi)科接近，婦產(chǎn)科合格率最高；外科合格率最低。

表1 抽查點評中藥飲片處方科室分布、不合理處方比例、處方合格率情況

2.2 不合理中藥飲片處方性別、年齡分布

646張不合理中藥飲片處方，男性282張，女性364張?；颊吣挲g分布為5天至95歲，平均年齡為51.85歲。0-18歲，47張，占7.28%；老年（60歲及以上），273張，占42.26%。詳見表2。

表2 不合理中藥飲片處方年齡分布情況

2.3 不合理中藥飲片處方聯(lián)合用藥情況

646張不合理中藥飲片處方總用藥頻次為8328次，平均每張?zhí)幏接盟?2.89味。最少的為1味，有11張；最多的為26味，有1張。具體情況詳見表3。

表3 不合理中藥飲片處方聯(lián)用情況

2.4 不合理中藥飲片處方用藥金額

646張不合理中藥飲片處方中，每張?zhí)幏浇痤~介于0.15-2769.75元之間，處方總金額46905.8元，平均每張?zhí)幏浇痤~為72.61元。詳見表4。

表4 不合理中藥飲片處方金額分布情況

2.5 不合理中藥飲片處方不合理表現(xiàn)情況

抽查點評該院2015年1月1日至2016年12月31日中藥飲片處方4684張進行點評，發(fā)現(xiàn)不合理處方646張，不合理處方占13.79%。不合理表現(xiàn)情況詳見表5。

表5 不合理處方存在問題情況

3 討論

3.1 抽查點評中藥飲片處方科室分布、不合理處方比例、處方合格率情況

結(jié)果顯示：中藥飲片處方內(nèi)科最多，含不合理處方數(shù)亦最多，處方合格率接近醫(yī)院的平均值；皮膚科最少，含不合理處方數(shù)亦最少，合格率低于內(nèi)科。說明該院內(nèi)科病人多，中藥飲片處方量大，抓好內(nèi)科中藥飲片合理用藥，就顯得尤為重要。抽查該院中藥飲片處方合理率為86.21%，不合理率13.79%，與黃艾冰等報道的不合理處方13．9%[7]接近。其中，婦產(chǎn)科中藥飲片處方合理率最高，外科中藥飲片處方合理率最低。說明外科醫(yī)師中醫(yī)藥底子薄，應加強中醫(yī)藥基礎理論及《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的學習。

3.2 不合理中藥飲片處方病例性別、年齡分布

646張不合理中藥飲片處方，男性282例，女性364例，女性多于男性；從年齡上看，患者年齡分布為5天至95歲，患者的平均年齡為為 51.85歲，老年（60歲及以上）處方，占42.26%。由此可見，醫(yī)生對老年患者處方把控較難，需要根據(jù)病情的變化隨證加減，需要全面、靈活地照顧到每個患者或各具體病變階段的特殊性。同時說明，該院醫(yī)師選用湯劑為老年患者治療比較妥當，如李東垣所說：“湯者蕩也，去大病用之”[8]。另一方面，老年人因各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能都有不同程度的退行性改變，老年人肝腎功能多有不同程度的減退或合并多器官嚴重疾病，因而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程。因此，老年人使用某些中藥要酌情減量。一般應從“最小劑量”開始。尤其對體質(zhì)較弱，病情較重的患者切不可隨意加藥。特別是一些毒性藥物，不可久服和多服[5]。

3.3 不合理中藥飲片處方多味藥聯(lián)用情況

用藥味數(shù)偏多 ,我國古籍中記載處方藥味多在 10味以下, 《傷寒論》112 方中平均每方4.81味，《金匱要略》的201方中，平均每方4.60味[9]。646張不合理中藥飲片處方中，21味以上的中藥飲片處方3張，占不合理處方比例為0.46% 。與趙錦連在“我院門診中藥處方調(diào)查與分析”中的21味以上的中藥飲片處方比例為0.24%[10]相比，偏高。中藥飲片處方的配伍禁忌應遵循“十八反”與“十九畏”的原則，未發(fā)現(xiàn)有相反、相畏藥配伍使用的情況。

3.4 不合理中藥飲片處方用藥金額情況

646張不合理中藥飲片處方，單張?zhí)幏接盟幗痤~在50元以下的占46.28%，50元～100元占33.90%?？傮w上看，該院醫(yī)師在選擇中藥飲片時，能盡可能選擇低價位藥物，充分考慮廣大患者的治療需要和經(jīng)濟利益。

3.5 不合理表現(xiàn)情況分析

3.5.1 不規(guī)范中藥飲片處方和推行電子處方效果 646張不合理中藥飲片處方中，不規(guī)范處方632張，占不合理處方的97.83%，占總抽查處方的13.49%。

結(jié)果顯示：使用了電子處方，故無字跡潦草處方和不規(guī)范用名處方，避免了藥劑人員對醫(yī)生處方的誤認和誤判。按照王燕報道字跡潦草處方占17.78%[11]推算，抽查處方中減少了833張字跡潦草處方，已經(jīng)超出了本次抽查不合理飲片處方的總和646張。

因為該院名老中醫(yī)較多，早期對開具電子處方有一個適應過程。對醫(yī)師加強正確使用電腦開具電子處方工作的培訓，認真落實好《中藥處方格式及書寫規(guī)范》。經(jīng)過實行，效果是顯而易見的。

3.5.2 不適宜中藥飲片處方 646張不合理中藥飲片處方中，不適宜處方14張，占不合理處方數(shù)的2.17%，占總抽查處方的0.3%。

總之，從該院2015年1月1日至2016年12月31日抽查點評的中藥飲片處方看，實行電子處方可以提高處方書寫質(zhì)量。從總體上講，該院中藥飲片處方用藥基本合理。不合理處方主要在中醫(yī)診斷，包括病名和證型缺項和未使用中醫(yī)診斷。在加強對該院醫(yī)師中醫(yī)藥基礎理論學習和提高的同時，進行電子處方書寫方法及《中藥處方格式及書寫規(guī)范》培訓，藥師應真正肩負起認真審查核對處方的職責，為促進合理用藥發(fā)揮應有的作用[12]。全面提高中藥飲片處方合理率，減少可能引發(fā)的藥物不良事件，以達到安全、有效、經(jīng)濟、合理地使用中藥飲片之目的。

[1] 葛建國.臨床不合理用藥實例評析[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

[2] 王建,張冰.臨床中藥學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:2-2.

[3] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,2010.

[4] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:一部[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2015.

[5] 梅全喜,曹俊嶺.中藥臨床藥學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:231-231.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局.中藥處方格式及書寫規(guī)范[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]57號,2010.

[7] 黃艾冰,李國霞,吳小麗.我院不合理中藥飲片處方分析[J].今日健康, 2015(11):394-395.

[8] 鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:23-23.

[9] 胡仁舉.中藥飲片處方調(diào)查分析[J].實用中醫(yī)藥雜志,2012,28(7): 602-60.

[10] 趙錦連.我院門診中藥處方調(diào)查與分析[J].中藥與臨床,2012,3(3):43-45.

[11] 王燕.我院中藥飲片處方的規(guī)范性與用藥合理性分析[J].黑龍江醫(yī)藥, 2015(3):516-517.

[12] 孫福成.2010年門診中藥飲片處方不合理用藥狀況分析[J].中醫(yī)臨床研究, 2011, 03(13):105-107.

Analysis of unreasonable Chinese medicine decoction pieces prescription in Santai County Hospital of Traditional Chinese Medicine

/LIANG Qing-xiu, LUO Jian-fu//(Santai County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Santai 621100, Sichuan)

Objective:To investigate the status of prescription writing and use of Chinese medicine decoction pieces in Santai County Hospital of Traditional Chinese Medicine, and to provide reference for the standardization of prescription writing and rational use of Chinese medicine decoction pieces.Method:4684 prescription from Jan.1, 2015 to Dec. 31, 2016 in the hospital were collected. The basic information of 646 unreasonable Chinese medicine decoction pieces were statistically analyzed and sorted to find the medication rule and the problems.Result:1. The total reasonable rate of the prescription of Chinese medicine decoction pieces was 86.21%. No scrawl prescription was found in electronic prescription. 2. Non-standard prescription accounted for 97.83% and inappropriate prescription accounted for 2.17% among unreasonable prescription of traditional Chinese medicine decoction pieces prescription. 3. In unreasonable prescription, the number of prescriptions for female patients was higher than that for male patients. And patients over 60 accounted for 42.26%. 4. The drugs was too much in one prescription. 5. The number of prescriptions below ￥50 accounted for 46.28%.Conclusion:Chinese medicine decoction pieces prescription in the hospital is basically reasonable. The implementation of electronic prescription (new technology) can improve the quality of prescription,but there are still problems such as non-standardized writing and etc. The hospital pharmacists should undertake the duty to check prescription to promote the rational use of drugs.

Prescription of Chinese medicine decoction pieces; writing standard; drug use; rationality; statistical analysis

R 287

A

1674-926X(2017)05-012-04

三臺縣中醫(yī)院，四川 三臺 621100

梁清秀（1966-），女，大學?？?，副主任中藥師，研究方向：中藥臨床藥學Tel:13890125860 Email:1124398390@qq.com

2017-04-04

（責任編輯：蔣淼）