文/本刊記者 劉文生

藥房托管：勇敢者的游戲

文/本刊記者 劉文生

為了讓那筆資金合理合法化，張斌所在的醫(yī)院發(fā)起成立了一個(gè)民間醫(yī)療救助基金會(huì)。

成立基金會(huì)的目的是為了接受藥企的捐贈(zèng)?；饡?huì)屬于私募基金，醫(yī)院和企業(yè)達(dá)成協(xié)議，企業(yè)以個(gè)人名義進(jìn)行捐贈(zèng)?！懊裾d已經(jīng)批下來(lái)了，基金會(huì)用于醫(yī)療救助。企業(yè)捐贈(zèng)沒(méi)毛病，基金會(huì)接受捐贈(zèng)也沒(méi)毛病?！睆埍笳f(shuō)，醫(yī)院要逐漸在名義上擺脫和基金會(huì)的關(guān)系，這樣才能萬(wàn)無(wú)一失。

為此，醫(yī)院和當(dāng)?shù)厝疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了醫(yī)聯(lián)體，三家社區(qū)接受基金會(huì)的設(shè)備和資金捐贈(zèng)。一方面，社區(qū)是獨(dú)立法人，接受基金會(huì)的捐贈(zèng)和醫(yī)院沒(méi)有關(guān)系；另一方面，根據(jù)協(xié)議，社區(qū)歸醫(yī)院管理，雙方在人員和業(yè)務(wù)上開(kāi)展緊密合作，社區(qū)的資金和設(shè)備醫(yī)院都可以使用?！巴ㄟ^(guò)體外循環(huán)，藥企的錢(qián)最終還是回到醫(yī)院，讓醫(yī)院花了?！睆埍蟛粺o(wú)自豪地說(shuō)。

路線雖曲折，卻得到了心安。張斌所在的醫(yī)院是中國(guó)南方某縣級(jí)市人民醫(yī)院（以下稱(chēng)“X市人民醫(yī)院”），作為院長(zhǎng)的他，深知和企業(yè)資金往來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

事情起源于一年前的藥房托管。政府為了招商引資，把X市人民醫(yī)院和婦幼保健院“許配”給了一家大型醫(yī)藥企業(yè)（以下稱(chēng)“Z醫(yī)藥企業(yè)”）。在政府主導(dǎo)下，兩家醫(yī)院和Z醫(yī)藥企業(yè)簽訂協(xié)議，醫(yī)院藥品和耗材全部由其配送。

“對(duì)我們來(lái)說(shuō)，這不是什么好事。全院40多名藥劑科人員都為企業(yè)服務(wù)了，它不給醫(yī)院拿錢(qián)行嗎？企業(yè)必須出錢(qián)，但醫(yī)院怎么拿這個(gè)錢(qián)，怎么規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，需要慎重考慮。”張斌說(shuō)，很多地方通過(guò)庫(kù)房租賃費(fèi)用的形式把錢(qián)收回來(lái)，但這種方式不被國(guó)家允許。況且X市人民醫(yī)院每年藥品銷(xiāo)售超過(guò)一億元，企業(yè)返回5%也有500萬(wàn)元，500萬(wàn)租房子太不現(xiàn)實(shí)。

錢(qián)怎么回來(lái)是大問(wèn)題。張斌最終想出了成立基金會(huì)的辦法。他認(rèn)為這是簡(jiǎn)單、有效、安全的方法。他為之自豪。

與其他很多院長(zhǎng)相比，張斌顯得過(guò)于謹(jǐn)慎，但多地發(fā)改委、審計(jì)部門(mén)的介入以及院長(zhǎng)、主任的落馬一再證明藥房托管的確是一件鋌而走險(xiǎn)的事。院長(zhǎng)作為其中的主要決策者，一旦出問(wèn)題，必將難辭其咎。

即便如此，仍然有越來(lái)越多的醫(yī)院加入藥房托管大軍，甘愿冒險(xiǎn)的醫(yī)院管理者們以智慧和膽識(shí)與充滿不確定性的未來(lái)賭博、博弈。

當(dāng)藥房托管成為一種醫(yī)院面對(duì)新的環(huán)境做出的普遍反應(yīng)時(shí)，就不能再用簡(jiǎn)單的對(duì)與錯(cuò)、好與壞、合理與不合理來(lái)界定，背后的行為邏輯顯然值得分析，其反映出的改革深層次問(wèn)題也需要政府和行業(yè)反思。

托管大潮來(lái)襲

藥房托管在中國(guó)并不是新鮮事兒。

2001年，三九集團(tuán)和柳州市中醫(yī)院合作，首次嘗試藥房托管，開(kāi)啟了國(guó)內(nèi)藥房托管的先河。此后，經(jīng)過(guò)各地小范圍試驗(yàn)后，四川、湖北、云南、河南等地加快了探索藥房托管的步伐。2006年，南京市紀(jì)委大規(guī)模推行藥房托管。當(dāng)年底，參加藥房托管的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)156家，后來(lái)還嘗試將藥房托管推行到市屬9家三級(jí)醫(yī)院。一時(shí)間形成了“南京模式”。

此后，藥房托管進(jìn)入沉寂期，醫(yī)院將藥房承包給企業(yè)、企業(yè)與醫(yī)院合作將藥房變?yōu)樯鐣?huì)化藥店、醫(yī)院引進(jìn)社會(huì)化藥店與自身藥房共存等模式依舊以不被行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注的狀態(tài)大量存在，直到2013年新一輪藥房托管潮的襲來(lái)。

如果說(shuō)上一階段的藥房托管具有主動(dòng)探索和適應(yīng)市場(chǎng)化的意味，那么這一輪藥房托管則在更大程度上是醫(yī)院面對(duì)新的改革環(huán)境所做出的被動(dòng)和無(wú)奈的選擇。

“藥品零差率后，醫(yī)院……”這是幾乎每個(gè)采訪對(duì)象都會(huì)對(duì)記者說(shuō)出的固定句式。

沒(méi)錯(cuò)，“醫(yī)藥分開(kāi)”——藥品零差率這項(xiàng)對(duì)中國(guó)醫(yī)療行業(yè)影響深遠(yuǎn)的重大改革正在讓廣大公立醫(yī)院處在陣痛之中。全國(guó)各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院將在2017年9月底前全部完成藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，但改革造成的連鎖反應(yīng)和巨大影響必然還要持續(xù)很久。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，零差率后總收入減少數(shù)千萬(wàn)元甚至數(shù)億元，即使政府有所補(bǔ)貼，服務(wù)價(jià)格做了調(diào)整，依然有很大一部分缺口。藥房托管獲得的收入可以在一定程度上彌補(bǔ)醫(yī)院的損失。

同時(shí)，藥房由醫(yī)院利潤(rùn)中心變成成本中心，光是每年數(shù)百萬(wàn)至數(shù)千萬(wàn)元的純藥學(xué)人員工資支出就讓醫(yī)院頭疼不已，在這種情況下，醫(yī)院有動(dòng)力以出讓藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)和出租人力資源的形式來(lái)獲得更多收益。

對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來(lái)講，隨著醫(yī)藥流通體制改革的推進(jìn)，藥品流通市場(chǎng)增速進(jìn)一步放緩。根據(jù)商務(wù)部的數(shù)據(jù)，2016年全國(guó)藥品流通直報(bào)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增速同比上升0.7個(gè)百分點(diǎn)，利潤(rùn)總額增速同比上升0.3個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)藥流通企業(yè)搶占醫(yī)院藥品供應(yīng)市場(chǎng)，穩(wěn)定銷(xiāo)售渠道，擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍的意愿非常強(qiáng)烈。同時(shí)，最近幾年興起的信息化技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)使得企業(yè)自身托管能力實(shí)現(xiàn)升級(jí)，托管企業(yè)能夠通過(guò)減少中間環(huán)節(jié)、節(jié)約物流成本、實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)以及提供更優(yōu)質(zhì)的托管服務(wù)等方式來(lái)獲取利潤(rùn)。

在雙方各有所需的情況下，合作很容易一拍即合。2014年初，上市企業(yè)康美藥業(yè)和81家公立醫(yī)院簽訂藥房托管協(xié)議，在業(yè)界引起巨大反響。此后，華潤(rùn)醫(yī)藥、國(guó)藥控股、上海醫(yī)藥、廣州藥業(yè)、九州通等大型醫(yī)藥企業(yè)紛紛開(kāi)疆拓土，拿下不少藥房。

記者查閱商務(wù)部的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2012年全國(guó)承接藥房托管的企業(yè)為29家，到2014年，這一數(shù)字猛增到64家（表1）。2014年后，商務(wù)部再未公布過(guò)藥房托管的相關(guān)數(shù)據(jù)，只是提到“部分企業(yè)參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘醫(yī)藥分開(kāi)’進(jìn)程，開(kāi)展藥(庫(kù))房托管等院店合作業(yè)務(wù)”。

表1 近年來(lái)流通企業(yè)參與醫(yī)院藥品流通服務(wù)活躍度明顯增加（單位：家）

表2 國(guó)內(nèi)主要大型醫(yī)藥企業(yè)近年藥房托管情況

實(shí)際上，各大醫(yī)藥企業(yè)近年來(lái)已經(jīng)加碼醫(yī)院藥品供應(yīng)業(yè)務(wù)（表2）。

并沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)可以顯示，目前全國(guó)究竟有多少家醫(yī)療機(jī)構(gòu)卷入這輪大潮中。此前有媒體報(bào)道稱(chēng)，全國(guó)半數(shù)以上的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在推行藥房托管。事實(shí)上，為數(shù)不少的三甲醫(yī)院都已開(kāi)展了這方面的工作，其中不乏廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院這樣的大型省級(jí)醫(yī)院。

藥房托管大潮洶涌，但國(guó)內(nèi)不同省份、區(qū)域的態(tài)度卻存在著比較鮮明的差異。記者了解到，相對(duì)來(lái)講，江浙滬等地很少有大規(guī)模的藥房托管，最普遍的地方為廣東、山東、東北三省等地。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊也注意到了這種現(xiàn)象，他向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析說(shuō)，江浙滬等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量比較大，社會(huì)發(fā)展程度高，決策相對(duì)比較科學(xué)、理性，對(duì)藥房托管相對(duì)謹(jǐn)慎，更愿意用其他形式補(bǔ)償醫(yī)院。大力推行藥房托管的地方，政府有懶政的嫌疑，喜歡簡(jiǎn)單粗暴，“一托了之”。

不同模式 相同邏輯

新的背景催生出了更為多樣的托管形態(tài)，但背后的邏輯是相通的。作為二次議價(jià)的變種，藥房托管在本質(zhì)上是藥品零差率后醫(yī)藥雙方的利益再分配?！斑@是一種市場(chǎng)理性行為，無(wú)關(guān)藥價(jià)，無(wú)關(guān)斬?cái)嗷乜?，甚至無(wú)關(guān)‘醫(yī)藥分開(kāi)’?！币晃徊辉竿嘎缎彰脑洪L(zhǎng)對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》如是說(shuō)。

全托管模式

——將所有涉及藥品的人員及事務(wù)均交給一家企業(yè)管理

2014年10月，山東省兗州中醫(yī)院推行“醫(yī)藥分開(kāi)”管理工作，醫(yī)院以藥劑科為依托，把與醫(yī)院藥品服務(wù)相關(guān)人員、各項(xiàng)服務(wù)職能及相關(guān)工作剝離，組建臨床藥品服務(wù)中心。剝離后新組建的臨床藥品服務(wù)中心通過(guò)與公司合作，承擔(dān)醫(yī)院藥品供應(yīng)、臨床用藥指導(dǎo)、藥品質(zhì)量監(jiān)控等多項(xiàng)工作，進(jìn)行獨(dú)立核算，單獨(dú)經(jīng)營(yíng)。

兗州中醫(yī)院院長(zhǎng)孔慶民向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，按照“新人新辦法、老人老辦法”的原則，臨床藥品服務(wù)中心在編人員的人事關(guān)系保留在醫(yī)院，各類(lèi)保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)院繳納，但工資獎(jiǎng)金及其他福利均有合作公司發(fā)放。聘任制人員勞務(wù)關(guān)系暫由合作公司代管，相關(guān)待遇也由其發(fā)放。同時(shí)，醫(yī)院保留職工們?cè)袡n案身份不變、工資標(biāo)準(zhǔn)不變，并按照相關(guān)規(guī)定按時(shí)為其辦理晉升、聘任和工資晉檔等手續(xù)。

和公司合作后，臨床藥品服務(wù)中心130多人每年近1000萬(wàn)元的工資及相關(guān)費(fèi)用（如房租、水、電、取暖、衛(wèi)生等）全部由公司承擔(dān)，這為醫(yī)院節(jié)省了一筆不小的開(kāi)支。

兗州中醫(yī)院希望可以通過(guò)藥房托管堵死回扣渠道。雙方協(xié)議中明確，如果發(fā)現(xiàn)藥品公司暗地向醫(yī)生輸送回扣，首次將扣除30萬(wàn)元公司此前繳納的保證金，三次后將扣光巨額保證金，并視為對(duì)方違約，解除合作合同。

云南省祿豐縣人民醫(yī)院也采取了類(lèi)似的托管模式，該院引入企業(yè)做藥品管理后，由托管企業(yè)投入約1000萬(wàn)元增加藥品調(diào)劑分包的現(xiàn)代化設(shè)備，同時(shí)承擔(dān)每年約230萬(wàn)元藥劑科人員的工資、績(jī)效以及3100萬(wàn)元周轉(zhuǎn)金。醫(yī)院還可以依托公司無(wú)息借款1000萬(wàn)元進(jìn)行基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備更新。

兗州和祿豐在形式上延續(xù)了上一輪的“南京模式”。目前，這種形態(tài)并不多見(jiàn)，原因是“風(fēng)險(xiǎn)太大”。

供應(yīng)鏈延伸模式

——一家企業(yè)供應(yīng)和集中配送藥品，藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)、藥學(xué)服務(wù)仍歸醫(yī)院

2016年，在政府主導(dǎo)下，X市人民醫(yī)院實(shí)行藥房托管，醫(yī)院所有藥品統(tǒng)一由Z醫(yī)藥企業(yè)供應(yīng)和集中配送，企業(yè)的藥品供應(yīng)鏈及服務(wù)延伸至醫(yī)院倉(cāng)庫(kù)。藥房托管后，藥品從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)入藥房即視為醫(yī)院確認(rèn)購(gòu)入，醫(yī)院按實(shí)際領(lǐng)取藥品數(shù)量和價(jià)格結(jié)算給公司，藥品結(jié)算價(jià)格以省統(tǒng)一招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)格為準(zhǔn)。

在這種模式下，藥房經(jīng)營(yíng)管理、人員管理及工資福利仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)，醫(yī)院掌握著主動(dòng)權(quán)。張斌（化名）對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》說(shuō)：“托管中最重要的是醫(yī)院不能讓企業(yè)控制，人員要跟醫(yī)院一條心，不能跟著企業(yè)走。用什么藥咱們自己說(shuō)了算，但企業(yè)會(huì)有刺激政策，為此醫(yī)院成立了一個(gè)由4個(gè)人組成的部門(mén)，專(zhuān)門(mén)抓不合理用藥?！?/p>

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院與華潤(rùn)開(kāi)展了更為直接的“物流延伸合作”。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在托管中確立了以下主要原則。一是華潤(rùn)無(wú)權(quán)決定醫(yī)院用藥目錄，所有藥品采購(gòu)遵循政府有關(guān)藥品陽(yáng)光采購(gòu)的規(guī)定。二是藥學(xué)人員的身份及待遇不變，與醫(yī)院其他員工待遇保持一致。藥學(xué)人員仍是醫(yī)院職工的一部分，其招聘、考核、繼續(xù)教育、晉升、待遇，全程管理均由醫(yī)院負(fù)責(zé)。三是維持原來(lái)的藥事管理不變。藥庫(kù)、各藥房仍是醫(yī)院的一級(jí)科室，性質(zhì)不變，醫(yī)院仍行使對(duì)藥品質(zhì)量的管理權(quán)。

與絕大多數(shù)醫(yī)院選擇與一家企業(yè)合作不同，陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院選擇了三家國(guó)企共同參與藥品、耗材托管采購(gòu)。該院院長(zhǎng)段寶山告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，三家國(guó)企把藥品全部承包后，把回扣放到桌面上，藥品向醫(yī)院返利18%，耗材返利23%。

SPD供應(yīng)鏈模式

——將藥品采購(gòu)、藥房藥品上架維護(hù)與結(jié)算等包給一家企業(yè)

2013年開(kāi)始，上海市第一人民醫(yī)院對(duì)藥品管理模式進(jìn)行改革，推行SPD（supply processing distribution）供應(yīng)鏈新模式。由醫(yī)院制訂藥品目錄，將藥品采購(gòu)、物流管理、藥房藥品上架維護(hù)與藥品用后結(jié)算等工作全部承包給上藥控股。由于上藥控股提供專(zhuān)業(yè)物資管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)上述管理工作，醫(yī)院藥學(xué)人員得以從日常事務(wù)性工作中脫身，專(zhuān)注于處方審核、藥品復(fù)核、藥物咨詢(xún)、用藥監(jiān)護(hù)和藥師深入臨床等專(zhuān)業(yè)性工作中。

與全托管模式相比，SPD模式中醫(yī)院只把部分藥劑科的職能劃撥給企業(yè)。與供應(yīng)鏈延伸模塊相比，則更進(jìn)一步。該模式中藥學(xué)人員與企業(yè)不發(fā)生任何關(guān)系，仍由醫(yī)院管理，人員待遇也由醫(yī)院承擔(dān)。

零差率后，藥房托管獲得的收入在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)院的損失。

院外藥房模式

——藥房搬至院外，繳費(fèi)、信息流、收入都在院內(nèi)

2017年2月起，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)將成人門(mén)診藥房移出醫(yī)院，患者在看病后，可在院內(nèi)繳費(fèi)后持處方單在院外隸屬于廣藥集團(tuán)的大眾醫(yī)藥婦兒中心店取藥。該藥店在收入上與廣州市婦女兒童醫(yī)療中心沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)，雙方僅僅是處方信息系統(tǒng)的對(duì)接。院方表示，選擇與廣藥集團(tuán)合作是看中了其在珠三角地區(qū)擁有的60多家藥店，這樣以后醫(yī)院的藥房就變成了院外幾十家藥店。

“藥房從物理形態(tài)上剝離了，但繳費(fèi)、信息流、收入都在院內(nèi)，患者也只能到指定的藥店取藥。因此，這還是典型的藥房托管。”陳昊說(shuō)。

據(jù)了解，廣藥集團(tuán)一直是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的藥品供應(yīng)商。此前，該院的藥房托管招投標(biāo)文件顯示，供應(yīng)商須支付給醫(yī)院若干設(shè)備改進(jìn)費(fèi)、每年2500萬(wàn)元～3500萬(wàn)元的藥事服務(wù)費(fèi)、零差率之前的藥品加成收入及藥學(xué)部人員的薪酬。

GPO模式

——在政府主導(dǎo)下，由一家公司接管全市藥品供應(yīng)

2016年，深圳市實(shí)行GPO（集團(tuán)采購(gòu)組織）模式，遴選一家集團(tuán)采購(gòu)組織（全藥網(wǎng)）提供全市藥品服務(wù)。深圳限定全市所有公立醫(yī)院只能通過(guò)全藥網(wǎng)采購(gòu)藥品，不能選擇其他具備條件的集團(tuán)采購(gòu)組織，也不能在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)；藥品生產(chǎn)企業(yè)只能通過(guò)全藥網(wǎng)向深圳市公立醫(yī)院銷(xiāo)售目錄內(nèi)藥品，不能通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)銷(xiāo)售；公立醫(yī)院只能選擇全藥網(wǎng)指定的配送企業(yè)配送藥品。

深圳此舉是希望該GPO組織在同等采購(gòu)量的情況下，與藥交中心采購(gòu)費(fèi)相比降幅達(dá)到30%以上?！坝梢患夜窘庸苋兴幤饭?yīng)，這實(shí)際上就是一種全城藥房托管。”陳昊說(shuō)。

全城托管模式

——政府將4家市級(jí)醫(yī)院藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)交給配送企業(yè)

2013年7月，鄂州市公立醫(yī)院管理中心將4家市級(jí)公立醫(yī)院的藥房交由3家中標(biāo)藥品配送企業(yè)托管。藥房托管后，醫(yī)院不再辦藥房，由托管藥品公司承擔(dān)藥房成本。醫(yī)院將現(xiàn)有藥庫(kù)、藥房及設(shè)施設(shè)備有償提供給受托方使用，資產(chǎn)所有權(quán)仍屬于醫(yī)院，藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)交給藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，實(shí)現(xiàn)“兩權(quán)”分離；藥劑科管理職能、藥劑科人員身份及工資待遇不變；受托方接受醫(yī)院和上級(jí)主管部門(mén)的監(jiān)管。

鄂州市公立醫(yī)院管理中心相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示，取消藥品15%加成后，4家公立醫(yī)院每年減少藥品收入3150萬(wàn)元。藥房托管后，4家公立醫(yī)院因此每年節(jié)約資金3120萬(wàn)元。

安徽省蕪湖市在2008年試驗(yàn)了另一種全城托管模式。該市成立政府全額撥款事業(yè)單位——藥品管理中心，集中開(kāi)展全市藥品的網(wǎng)上集中采購(gòu)、公開(kāi)招標(biāo)，根據(jù)各醫(yī)療單位的藥品需求，集中配送，集中與各家醫(yī)療單位結(jié)算費(fèi)用。在人事方面，8所市級(jí)醫(yī)院藥劑人員的人事、工資等關(guān)系全部劃轉(zhuǎn)到藥管中心，醫(yī)院藥房改為藥管中心下屬的藥品調(diào)配中心，醫(yī)院不再經(jīng)營(yíng)藥品。藥品收入不再作為8家醫(yī)院的業(yè)

Cry務(wù)收入，而是由醫(yī)院每周將代收的藥品銷(xiāo)售款全部上繳藥管中心，納入“收支兩條線”管理，藥品加價(jià)10%出售，其中8%返還醫(yī)院，余下的2%作為績(jī)效獎(jiǎng)金年終不等額撥付給各醫(yī)院。

2011年10月，蕪湖全面實(shí)施藥品零加成，8家公立醫(yī)院的藥劑科重新劃歸原醫(yī)院管理，“蕪湖模式”畫(huà)上句號(hào)。

“花式”返利考驗(yàn)智慧

上一輪藥房托管曾經(jīng)被寄予切斷回扣渠道、降低藥價(jià)的厚望。這一輪藥房托管企業(yè)打出的旗號(hào)是推動(dòng)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)院的招牌則是切斷藥品回扣，保證人員安全。

實(shí)際上，拋開(kāi)明面上的話，對(duì)比兩輪藥房托管，可以明顯地看到一些變化。上一輪藥房托管是一種更為徹底的“托管”，藥房的所有權(quán)和人事權(quán)仍然歸屬醫(yī)院，經(jīng)營(yíng)權(quán)、管理權(quán)屬企業(yè)。醫(yī)院將藥房工作人員整體劃撥給托管公司，其工資、福利等全部由托管公司承擔(dān)。托管后的藥房實(shí)行獨(dú)立核算、企業(yè)自負(fù)盈虧。由于醫(yī)院本身就有15%的合法利潤(rùn)，因此可以明確要求企業(yè)分享藥房收益。

新一輪的藥房托管在藥品零差率的背景下進(jìn)行，醫(yī)院理論上不能通過(guò)藥房獲得利潤(rùn)，加上反腐高壓，醫(yī)院與企業(yè)合作時(shí)不再明面上明確要求利潤(rùn)分成，而是通過(guò)更加隱晦的方式獲得利益，托管核心也更多地從之前的藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)變?yōu)楣?yīng)鏈延伸服務(wù)。

張斌的一席話說(shuō)出了很多醫(yī)院管理者的心聲。他向記者表示，X市人民醫(yī)院這么多年投入巨大，政府一分錢(qián)沒(méi)拿，錢(qián)從哪里來(lái)？自然是拖欠藥商貨款，這是公立醫(yī)院普遍的做法。X市人民醫(yī)院為了搞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，欠了國(guó)藥8000萬(wàn)元貨款，現(xiàn)在藥房托管后，不從國(guó)藥進(jìn)藥了，就要把錢(qián)還清?！斑@個(gè)錢(qián)必須由現(xiàn)在的托管方Z醫(yī)藥企業(yè)來(lái)還，這不是保證金，等于是給他自己鋪路。他把醫(yī)院欠其他公司的貨款還了，才能接過(guò)別人的市場(chǎng)?！睆埍箢H有點(diǎn)忿忿不平，醫(yī)院總共欠款近2億元，Z醫(yī)藥企業(yè)只交了1億元（合同期結(jié)束返還），國(guó)藥拿走8000萬(wàn)元，還有幾個(gè)大戶的1億元欠款就要醫(yī)院自己去還，這極大地增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。因?yàn)檫@事，張斌和Z醫(yī)藥企業(yè)老總兩次不歡而散。

張斌透露，政府原計(jì)劃將市醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院三家醫(yī)院的藥房全部托管出去，但由于中醫(yī)院欠債太多，企業(yè)不愿承擔(dān)，中醫(yī)院藥房托管沒(méi)有成功。除了1億元的保證金，按照政府和企業(yè)的約定，Z醫(yī)藥企業(yè)還需要將醫(yī)院藥品收入的5%返還醫(yī)院，張斌認(rèn)為太少了，最少應(yīng)該10%，現(xiàn)在他又和企業(yè)展開(kāi)了較量。

“作為招商引資項(xiàng)目，Z醫(yī)藥企業(yè)要在本市打造一個(gè)醫(yī)養(yǎng)小鎮(zhèn)，將來(lái)只有借助市醫(yī)院才能把小鎮(zhèn)支撐起來(lái)，因此，我有資本要求他提高返點(diǎn)?！睆埍笳f(shuō)，“不想讓企業(yè)牽著鼻子走，就得采取措施，就得博弈。我們一家兄弟醫(yī)院就被企業(yè)牢牢控制了，企業(yè)控制了財(cái)務(wù)，每一分貨款都得通過(guò)企業(yè)，企業(yè)辦公室就在院長(zhǎng)辦公室旁邊，臨床用藥全亂了?！?/p>

武漢市普仁醫(yī)院院長(zhǎng)徐大勇認(rèn)為，醫(yī)院通過(guò)藥房托管向企業(yè)收取保證金和延遲付款基本是行業(yè)慣例，“巨額資金在醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，每年能節(jié)約幾千萬(wàn)元的收益”。

5年前武漢市普仁醫(yī)院搞藥房托管時(shí)向企業(yè)提出了須繳納1億元保證金的要求?！鞍凑諊?guó)家法律法規(guī)算下來(lái)，保證金就是一個(gè)億，我跟企業(yè)講，一周之內(nèi)保證資金到位就可以談。”徐大勇向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》回憶，當(dāng)時(shí)幾家前期競(jìng)標(biāo)的國(guó)企華潤(rùn)、武藥等直接退出，最終湖北當(dāng)?shù)刈畲蟮牧魍ㄆ髽I(yè)九州通獲得托管資質(zhì)。“上市企業(yè)不需要過(guò)多關(guān)注利益，只要能做出財(cái)務(wù)就行?！?/p>

徐大勇介紹，合作期間，九州通不需要補(bǔ)貼醫(yī)院藥學(xué)人員，也不需要返還利潤(rùn)，醫(yī)院有些需求時(shí)其會(huì)提供一些贊助，比如通過(guò)基金每年向醫(yī)院贈(zèng)送價(jià)值一二千萬(wàn)的設(shè)備，這是合理合法的。此外，兩個(gè)多月的延遲付款資金對(duì)醫(yī)院來(lái)講也是不小的支持?！搬t(yī)院每年從企業(yè)得到幾千萬(wàn)元的結(jié)余，這是對(duì)醫(yī)院變相的支持?！?/p>

陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院藥房托管后以庫(kù)房租賃費(fèi)和管理費(fèi)的名義從企業(yè)獲得藥品收入18%的返利?！捌髽I(yè)不能直接把資金返還醫(yī)院，那樣醫(yī)院會(huì)有受賄嫌疑。因此，托管在陽(yáng)煤集團(tuán)層面進(jìn)行，集團(tuán)給三家托管企業(yè)開(kāi)正規(guī)的租賃費(fèi)發(fā)票，集團(tuán)拿回錢(qián)，成為營(yíng)業(yè)外收入，給國(guó)家上稅20%，管理醫(yī)院的職能部門(mén)留下5%，剩下的75%返回給醫(yī)院?！倍螌毶秸f(shuō)，剛開(kāi)始醫(yī)院每年因此能獲得3000多萬(wàn)元收入，隨著流通領(lǐng)域改革，企業(yè)利潤(rùn)下降，返還的少了，即便如此現(xiàn)在每年也有2000多萬(wàn)元的進(jìn)項(xiàng)。

記者調(diào)查了解到，在藥房托管的利益分配中，醫(yī)院直接要求企業(yè)返點(diǎn)的形式越來(lái)越少，巨額保證金、延遲付款、場(chǎng)地租賃費(fèi)、管理費(fèi)、人員工資、人員培訓(xùn)、貸款利息償還、設(shè)備捐贈(zèng)和更新、信息系統(tǒng)建設(shè)等間接的方式更為常見(jiàn)。利益分配考驗(yàn)著管理者們的智慧和勇氣。

無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)

各種各樣的返利形式最終都是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)還是來(lái)了。

前不久，廣東省發(fā)改委起草《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》公開(kāi)征求意見(jiàn)，矛頭直指“不斷出現(xiàn)的藥房托管現(xiàn)象”，明確公立醫(yī)院在招投標(biāo)或遴選藥房托管企業(yè)中，有11種行為可能造成壟斷。

在此之前，國(guó)家發(fā)改委對(duì)深圳市衛(wèi)生計(jì)生委在推行公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)過(guò)程中涉嫌濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)的行為進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)查，深圳市GPO模式多處違反《反壟斷法》。深圳市衛(wèi)生部門(mén)隨后承諾將在試點(diǎn)期內(nèi)修改完善相關(guān)政策文件，使其符合《反壟斷法》。

根據(jù)媒體報(bào)道，河南省洛陽(yáng)市一家縣級(jí)公立醫(yī)院藥房托管被工商局查處。理由是某公司以承擔(dān)醫(yī)院貸款利息的形式，獲得了向該醫(yī)院供應(yīng)所需藥品及耗材的獨(dú)家經(jīng)營(yíng)權(quán)，從而排擠了其他供應(yīng)商公平競(jìng)爭(zhēng)的權(quán)利。同時(shí)，醫(yī)院因嫌收受商業(yè)賄賂，也被移交給屬地工商局依法處理。

眾所周知，醫(yī)院院長(zhǎng)在藥房托管中是關(guān)鍵人物，因此院長(zhǎng)被“拉下馬”的可能性不低。武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)院原院長(zhǎng)張友軍就在藥房托管的招投標(biāo)、購(gòu)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)為經(jīng)銷(xiāo)商“量身定做搞特殊”，直接導(dǎo)致“藥房托管”“花開(kāi)一家”，滋生腐敗，法院以受賄罪判處其有期徒刑4年4個(gè)月，并處罰金25萬(wàn)元。

除了發(fā)改、工商等部門(mén)的介入，醫(yī)院面臨的壓力無(wú)時(shí)不有。兗州中醫(yī)院把人員劃撥出去交給企業(yè)管理，工作、福利、保險(xiǎn)都由企業(yè)承擔(dān)。審計(jì)局到醫(yī)院了解后認(rèn)為公司養(yǎng)醫(yī)院的人屬于隱性加成?？讘c民給出的解釋是，藥學(xué)人員醫(yī)院都已經(jīng)辭退了，全部跟公司簽勞務(wù)合同，與醫(yī)院沒(méi)有關(guān)系。“其實(shí)我們有文件，合作結(jié)束以后人員都可以回來(lái)。”孔慶民對(duì)記者透露。

中國(guó)現(xiàn)階段還不具備門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離的條件？

上述不愿透露姓名的院長(zhǎng)向記者表示，由于藥房托管很多由政府主導(dǎo)，或者受到政府支持，審計(jì)、工商等部門(mén)通常會(huì)被“打招呼”，所以不會(huì)真正去查處。另外，很多政府部門(mén)本身就和醫(yī)院關(guān)系融洽，除非上級(jí)部門(mén)施壓，否則他們不會(huì)輕易找醫(yī)院麻煩。

陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院剛開(kāi)始做藥房托管時(shí)，省物價(jià)局、發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委來(lái)了三四回，省衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)很大，認(rèn)為破壞了招標(biāo)的權(quán)威性，說(shuō)招標(biāo)委員會(huì)的臉往哪擱。段寶山只得解釋?zhuān)少?gòu)還是通過(guò)招標(biāo)平臺(tái)，采購(gòu)價(jià)格也還是招標(biāo)平臺(tái)的價(jià)格，患者負(fù)擔(dān)一點(diǎn)沒(méi)有增加。至于廠家愿意給集團(tuán)多少錢(qián)，那是兩家企業(yè)之間的事，跟醫(yī)院無(wú)關(guān)。況且集團(tuán)拿了錢(qián)還會(huì)上稅，利國(guó)利民。后來(lái)政府部門(mén)認(rèn)可了醫(yī)院的行為。

X市人民醫(yī)院通過(guò)設(shè)立基金會(huì)、陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院以集團(tuán)名義合作等無(wú)不為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。張斌表示，從道義上講，藥房托管后醫(yī)院還是按省級(jí)平臺(tái)的價(jià)格采購(gòu)和銷(xiāo)售藥品，并沒(méi)增加老百姓負(fù)擔(dān)，只是從供應(yīng)商那里分一杯羹，降低了他們的利潤(rùn)。他認(rèn)為，通過(guò)基金會(huì)是既把事做了，又把風(fēng)險(xiǎn)降到了零?！爸苯佑善髽I(yè)返利或承擔(dān)人員費(fèi)用太冒險(xiǎn)，現(xiàn)在政府睜一只眼閉一只眼，有一天政策變了，院長(zhǎng)就得承擔(dān)責(zé)任?！?/p>

張斌的擔(dān)心是絕大多數(shù)院長(zhǎng)的擔(dān)心。在一次縣級(jí)醫(yī)院會(huì)議上，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者隨機(jī)詢(xún)問(wèn)了幾個(gè)沒(méi)有開(kāi)展藥房托管醫(yī)院的院長(zhǎng)，他們的回答多為“前景不明朗”“有風(fēng)險(xiǎn)”“擔(dān)心藥事服務(wù)受影響”，其中一位院長(zhǎng)直接說(shuō)“怕被查”。

“反壟斷部門(mén)介入調(diào)查是遲早的是，廉政部門(mén)進(jìn)行干預(yù)也是遲早的事情?！标愱豢隙ǖ卣f(shuō)，藥房托管將來(lái)一定會(huì)被取締。他的理由簡(jiǎn)述如下。

一是大多數(shù)藥房托管某種程度上還是以藥養(yǎng)醫(yī)。表面上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥利益分開(kāi)，實(shí)際上并沒(méi)有分開(kāi)。醫(yī)院從物理形態(tài)、業(yè)務(wù)形態(tài)、財(cái)務(wù)形態(tài)上都固化了和商業(yè)企業(yè)之間的關(guān)系，并沒(méi)有從本質(zhì)上改變以藥養(yǎng)醫(yī)的背后的邏輯和形態(tài)。

二是托管一般都是和單一的企業(yè)合作，企業(yè)當(dāng)然會(huì)優(yōu)先考慮自身利益，因此會(huì)傾向于選擇價(jià)格高、利潤(rùn)空間大的藥品，就有可能出現(xiàn)部分品種短缺的問(wèn)題。

三是從反壟斷角度看，藥房托管是一種排他性的安排，不利于藥品供應(yīng)市場(chǎng)的良性發(fā)展。

四是藥房托管這種形式本身伴隨著絕對(duì)的權(quán)利導(dǎo)致的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

五是藥房托管以后，醫(yī)院藥房原來(lái)的藥學(xué)服務(wù)功能、供應(yīng)保障功能、信息服務(wù)功能、患者服務(wù)功能、教育功能還能否很好地延續(xù)？如果不能延續(xù)，就等于把醫(yī)院服務(wù)功能弱化了，會(huì)對(duì)臨床服務(wù)和患者帶來(lái)負(fù)面影響。

陳昊的觀點(diǎn)很有市場(chǎng)。記者在調(diào)查中得到的反饋信息是，絕大多數(shù)行業(yè)觀察人士和醫(yī)院管理者都對(duì)藥房托管持謹(jǐn)慎和反對(duì)態(tài)度。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)此前一項(xiàng)主要針對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人員的調(diào)查顯示，70%的受訪者認(rèn)為，藥房托管形式并不利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)；80.07%的人認(rèn)為藥房托管易形成商業(yè)壟斷；79.57%的人認(rèn)為藥房托管存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（表3）。

表3 一項(xiàng)對(duì)藥房托管形式看法的調(diào)查

曖昧的政府態(tài)度

在武漢市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)楊國(guó)良看來(lái)，藥房托管的最大風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有一套完整的藥品管理體系和監(jiān)管制度，這是政府的責(zé)任。實(shí)際上，在兩輪藥房托管的浪潮中，政府態(tài)度都顯得曖昧不清。

從2001年開(kāi)始的藥房托管走到今天，一直伴隨著種種爭(zhēng)議，取締還是鼓勵(lì)，國(guó)家層面卻始終沒(méi)有一個(gè)明確的說(shuō)法，這在中國(guó)行政體系之下并不多見(jiàn)。政府沒(méi)有明確說(shuō)法，托管雙方只能在政策的蛛絲馬跡中尋求合法性。

1997年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中最早提出，要“實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理”。2000年2月，國(guó)務(wù)院八部委聯(lián)合下文，明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系……把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅”。山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副教授左根永認(rèn)為，這直接催生了2001年開(kāi)始的第一輪藥房托管浪潮。

2009年開(kāi)始的新醫(yī)改，核心之一就是“醫(yī)藥分開(kāi)”，這也為藥房托管提供了理論依據(jù)。2017年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》甚至提出“具備條件的可探索將門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離”。

政策在一定程度上為藥房托管提供了土壤，但政府沒(méi)有對(duì)這種現(xiàn)象表達(dá)過(guò)明確態(tài)度，中央不明確，地方政府也就聽(tīng)之任之。相比之下，第一輪藥房托管中，政府的態(tài)度更加明顯，從南京模式、蕪湖藥管中心中都能明顯看到政府的主導(dǎo)角色。藥品零差率后興起的這輪藥房托管，政府的身影漸漸退居幕后，只有個(gè)別省份表明過(guò)態(tài)度。

2014年11月，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委、工商局、物價(jià)局等六部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，這是全國(guó)首部藥房托管的指導(dǎo)意見(jiàn)。該文件試圖謹(jǐn)慎地平衡醫(yī)院和企業(yè)之間的利益關(guān)系，如提到“保證金最高限額不得超過(guò)醫(yī)院上年度藥品銷(xiāo)售總金額的10%”“對(duì)藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤(rùn),由托管雙方在合同中明確分成比例”“不得以回扣、返點(diǎn)等方式向受托方收取其他任何費(fèi)用”。

文件并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。2015年1月，89家藥企聯(lián)名上書(shū)表示強(qiáng)烈反對(duì)“藥房托管”文件的執(zhí)行。湖北醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)表示，該文件將對(duì)中小企業(yè)帶來(lái)毀滅性的打擊。文件規(guī)定“對(duì)藥房托管產(chǎn)生的藥品利潤(rùn)，由托管雙方在合同中明確分成比例”，此條規(guī)定嚴(yán)重違背中央關(guān)于新醫(yī)改的文件精神，將原來(lái)藥房托管試點(diǎn)階段的各種暗中讓利回扣明朗化了，將不合法的行為變?yōu)楹戏ㄐ袨榱恕?/p>

湖北的情況顯然加劇了地方政府觀望的心態(tài)，此后，再?zèng)]有其他地方出臺(tái)過(guò)類(lèi)似的文件。

相關(guān)分析認(rèn)為，藥房托管能反哺醫(yī)院，減少政府財(cái)政補(bǔ)貼，是醫(yī)院和政府都能接受的模式，因此，政府會(huì)默許藥房托管的存在。這樣的分析顯然很有說(shuō)服力，從法理上講，醫(yī)院要推行藥房托管，政府部門(mén)尤其是衛(wèi)生部門(mén)不可能坐視不管或假裝不知道，實(shí)際上，只有在政府的默許或授權(quán)下，藥房托管才能成功。

在某些地方，市級(jí)政府直接出面主導(dǎo)藥房托管，作為政府部門(mén)的衛(wèi)生、發(fā)改、工商等只能支持。從大的方面說(shuō)，藥房托管也可能會(huì)淪為復(fù)雜政商關(guān)系的一顆棋子。

“現(xiàn)在反對(duì)的都是發(fā)改委，衛(wèi)生計(jì)生委公開(kāi)表態(tài)的很少，其內(nèi)心是支持藥房托管的，否則公立醫(yī)院改革沒(méi)辦法往下推。發(fā)改委考慮的是壟斷，藥房托管對(duì)整個(gè)市場(chǎng)不太好。”左根永向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，為“醫(yī)藥分開(kāi)”長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，政府現(xiàn)在可以接受藥房托管，如果把其堵死的話，可能所有的改革都推不動(dòng)。

在行業(yè)人士看來(lái)，政府的曖昧、默許恰恰說(shuō)明對(duì)當(dāng)前“醫(yī)藥分開(kāi)”的無(wú)力。藥品零差率后，政府投入不足，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位，新的補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立起來(lái)，醫(yī)院有尋求補(bǔ)償?shù)臎_動(dòng)。對(duì)政府來(lái)講，藥房托管是一個(gè)有效的減壓閥，既能補(bǔ)償醫(yī)院，又能減輕財(cái)政壓力，何樂(lè)而不為。

記者采訪的諸多行業(yè)人士均認(rèn)為，政府的當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該是分析造成現(xiàn)狀的原因，反思政策缺陷，并及時(shí)作出有針對(duì)性的調(diào)整。同時(shí)，由于各地區(qū)推行的藥房托管模式在托管的范圍、形式、內(nèi)容、責(zé)任界定等內(nèi)涵和外延方面都不清晰，國(guó)家層面應(yīng)盡快分析這些托管模式，明確藥房托管的概念，劃出公立醫(yī)院藥房托管的紅線。

還要“過(guò)渡”多久

國(guó)家提出“探索將門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離”，但在補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，醫(yī)院藥房及藥房托管顯然還有存在下去的充足理由?！皬姆e極的角度講，藥房托管是醫(yī)院逐步邁向醫(yī)藥分業(yè)的過(guò)渡形態(tài)?！标愱坏挠^點(diǎn)代表了一種普遍的認(rèn)識(shí)。

實(shí)際上，過(guò)渡形態(tài)已經(jīng)開(kāi)始呈現(xiàn)出一種看起來(lái)不錯(cuò)的局面。廣州婦女兒童醫(yī)療中心表示，廣藥集團(tuán)60多家藥店都有望與該院進(jìn)行“醫(yī)藥分開(kāi)”模式的合作。最終目標(biāo)是希望患者拿到經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核的處方后，可以去任何藥店取藥，醫(yī)院只負(fù)責(zé)審核處方是否正確用藥、合理用藥。未來(lái)，醫(yī)院不再將藥房作為重點(diǎn)，而是可以專(zhuān)心做醫(yī)療。

楊國(guó)良則從藥事服務(wù)的角度分析認(rèn)為，中國(guó)現(xiàn)階段還不具備門(mén)診藥房從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離的條件。他向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》解釋?zhuān)蛩帋熍囵B(yǎng)體制原因，大部分藥師不具備指導(dǎo)患者合理用藥的能力，門(mén)診藥房社會(huì)化，將會(huì)進(jìn)一步弱化藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，造成醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管力度下降，安全合理用藥將成為空談，其結(jié)果必然造成用藥錯(cuò)誤增加、不合理用藥急增、患者用藥風(fēng)險(xiǎn)增大，群眾的健康及利益將受到更多的損害。

而在徐大勇看來(lái)，醫(yī)和藥在分開(kāi)的同時(shí)，也在不斷地聯(lián)合。華潤(rùn)有醫(yī)院，國(guó)藥在收購(gòu)醫(yī)院，中信沒(méi)有醫(yī)藥公司，就把醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)交給華潤(rùn)。“醫(yī)和藥形成一個(gè)完整的產(chǎn)業(yè)鏈，通過(guò)產(chǎn)業(yè)鏈的運(yùn)行可以彌補(bǔ)醫(yī)院醫(yī)療收入的不足?！毙齑笥轮毖?，醫(yī)院光靠提供醫(yī)療服務(wù)是不賺錢(qián)的，運(yùn)行要靠前后產(chǎn)業(yè)鏈的服務(wù)。

武漢市普仁醫(yī)院是一家民營(yíng)醫(yī)院，結(jié)束和九州通的藥房托管合作后，成立了自己的藥品配送公司?！肮⑨t(yī)院政府或多或少有補(bǔ)貼，民營(yíng)醫(yī)院怎么辦？現(xiàn)在醫(yī)院一年損失四五千萬(wàn)，不能等死啊。我們把藥品鏈前移，爭(zhēng)取一部分結(jié)余空間，彌補(bǔ)損失?！毙齑笥抡f(shuō)，醫(yī)院本身是一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，下面有很多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加上區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新成立的公司通過(guò)這些醫(yī)院的藥品配送，可以彌補(bǔ)70%左右的損失?！跋喈?dāng)于把政府撥款變相地通過(guò)其他途徑拿回來(lái)了。”

徐大勇透露，湖北省幾家國(guó)家級(jí)的大型公立醫(yī)院都成立了類(lèi)似的公司，但運(yùn)行得不太好。公立醫(yī)院成立公司不是為了補(bǔ)助醫(yī)院運(yùn)行，更多是為職工謀福利。如果職工需要500萬(wàn)元的福利，就做500萬(wàn)元。做多了很麻煩，錢(qián)怎么花對(duì)院長(zhǎng)是負(fù)擔(dān)。

武漢市普仁醫(yī)院的做法相當(dāng)于醫(yī)院托管了自己的藥房。徐大勇說(shuō)醫(yī)院的藥房已經(jīng)處于半剝離狀態(tài)，但這不影響醫(yī)院通過(guò)產(chǎn)業(yè)鏈獲利，目前醫(yī)院正在區(qū)域內(nèi)布局自己的藥店。

“事實(shí)上，在補(bǔ)償不到位的情況下，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院一樣同樣需要通過(guò)產(chǎn)業(yè)鏈生存。只不過(guò)民營(yíng)醫(yī)院可以自己托管自己的藥房，公立醫(yī)院只能通過(guò)企業(yè)托管藥房?！睆埍蠓治稣f(shuō)，藥房托管是公立醫(yī)院一種激進(jìn)的做法，沒(méi)有托管藥房的醫(yī)院不等于不需要供應(yīng)鏈，他們同樣通過(guò)二次議價(jià)、保證金等種種方式獲利。

陳昊也認(rèn)為，只要公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的問(wèn)題不解決，只要醫(yī)院還依靠藥房業(yè)務(wù)，即使禁止藥房托管，醫(yī)院也無(wú)非是在轉(zhuǎn)變一種形式獲得“藥品加成”。即使補(bǔ)償?shù)轿缓?，也要考慮社會(huì)藥房能不能很好地接過(guò)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的職能，如果社會(huì)藥房沒(méi)有體現(xiàn)出足夠的藥學(xué)服務(wù)能力，最終公立醫(yī)院還是要體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)功能。

這是勇敢和理性的選擇，也是無(wú)奈之舉，在改革洪流的裹挾中，走向早已注定的結(jié)局。