徐波 ，楊彩哲 ，李小紅 ，周秀芳 ，劉朝陽 ，于亞靜

（1.解放軍空軍總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100142；2.北京市石景山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100043；3.北京市密云縣醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 101500）

糖尿病足嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)性分析

徐波1，楊彩哲1，李小紅1，周秀芳1，劉朝陽2，于亞靜3

（1.解放軍空軍總醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100142；2.北京市石景山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 100043；3.北京市密云縣醫(yī)院 內(nèi)分泌科，北京 101500）

目的探討糖尿病足Wagner分級(jí)相關(guān)的評(píng)估指標(biāo)。方法選取2001年11月-2015年4月于解放軍空軍總醫(yī)院收治的1 578例糖尿病足（DF）患者（排除1型、特殊類型DM足患者21例，Wagner 0級(jí)28例，以及數(shù)據(jù)缺失較大193例）臨床資料，依據(jù)Wagner分級(jí)分為5組，對(duì)5組間資料進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)和Spearmen等級(jí)相關(guān)性分析。結(jié)果1 578例DF患者中，Wagner 1～5級(jí)分別為73例（4.6%）、241例（15.3%）、280例（17.7%）、945例（59.9%）及 39例（2.5%）。隨著Wagner分級(jí)的增高，DF患者的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、鐵蛋白、住院費(fèi)用、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、住院時(shí)間偏高，糖尿病周圍血管病變（PAD）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)病率也偏高，而血紅蛋白（Hb）及體重指數(shù)（BMI）偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，PAD、DPN、HbA1c、FBG 及感染指標(biāo)（CRP、ESR、鐵蛋白）與DF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05）；而營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（Hb、BMI）與DF嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)AD、DPN、HbA1c、FBG、感染以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況與DF嚴(yán)重程度相關(guān)。

糖尿病足；糖尿病周圍血管病變；糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖化血紅蛋白；感染；血紅蛋白；Wagner分級(jí)

近年來糖尿病患病率上升[1]。糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是在神經(jīng)病變、血管病變基礎(chǔ)上合并感染的綜合作用結(jié)果。DF已在許多國(guó)家成為截肢的首要原因，約80%的截肢是由糖尿病足潰瘍?cè)斐蒣2]。糖尿病足嚴(yán)重程度評(píng)估方法多種多樣[3-6]，目前，國(guó)際上認(rèn)可分級(jí)方法仍為Wagner分級(jí)，但是該方法主要與潰瘍深度以創(chuàng)面的范圍相關(guān)，未涉及相關(guān)臨床指標(biāo)的評(píng)估。本研究回顧分析空軍總醫(yī)院收治DF患者的臨床資料，探索與足潰瘍分級(jí)嚴(yán)重程度相關(guān)的臨床指標(biāo)，以期對(duì)治療方案的選擇，足的預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年11月-2015年4月于解放軍空軍總醫(yī)院收治的1 820例DF患者，根據(jù)Wagner分級(jí)[3]，排除1型、特殊類型DM的足患者21例，Wagner 0級(jí)28例，以及數(shù)據(jù)缺失較大的193例，共1 578例Wagner 1～5級(jí)的2型DM的足患者納入研究，男性1 197例，女性381例；年齡（62.0±11.5）歲；糖尿病病程（156.9±92.9）個(gè)月；DF病程0～120月，平均5.1個(gè)月。Wagner 1～5級(jí)分別為73（4.6%）例，241（15.3%）例，280（17.7%）例，945（59.9%）例，39（2.5%）例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、糖尿病病程、DF病程、住院時(shí)間、吸煙/飲酒史、糖尿病慢性并發(fā)癥及體格檢查情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血肌酐（creatinine，Cr）、尿酸、總蛋白、血清白蛋白、尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）。eGFR（ml·min·1.73 m2）根據(jù)MRDR估算公式計(jì)算=186×（血肌酐/88.4）-1.154×年齡（歲）-0.203×（0.742女性）。依據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)分為5期[7]，≥3期為腎功能不全期。

1.2.2 慢性并發(fā)癥診斷 ①糖尿病腎?。篈CR（mg/g）至少有2次＞30 mg/g或患者尿微量白蛋白＞30 mg/24 h，并排除慢性腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病；②糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）：臨床表現(xiàn)有四肢對(duì)稱性麻木，雙足溫、痛覺減弱或消失，雙側(cè)踝反射減弱或消失，10 g尼龍絲檢查壓力覺減退，128 Hz音叉檢查震動(dòng)覺減退，肌電圖提示神經(jīng)損害，癥狀加體征或者癥狀、體征中任意一項(xiàng)加上肌電圖可以診斷；③糖尿病性周圍血管病變（peripheral artery disease，PAD）：ABI≤0.9，或彩色多普勒超聲檢查或CT或核磁共振下肢血管造影提示血管狹窄≥50%；④糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabeticretinitis，DR）：由眼科醫(yī)師眼底鏡檢查證實(shí)有Ⅰ～Ⅵ期視網(wǎng)膜病變者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，做方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，做χ2檢驗(yàn)，兩兩比較用水準(zhǔn)檢驗(yàn)法（0.05/10=0.005），相關(guān)分析用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Wagner分級(jí)DF患者的臨床資料比較

隨著Wagner分級(jí)的增高，DF患者的CRP、ESR、鐵蛋白、住院費(fèi)用、HbA1C、FBG及住院時(shí)間偏高，而Hb、BMI偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 1）；不同Wagner分級(jí)間的PAD、DPN及DR發(fā)病率也不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 不同指標(biāo)與Wagner分級(jí)的相關(guān)性

由表1、2中有意義的臨床指標(biāo)行Spearman等級(jí)相關(guān)性分析，PAD、DPN、HbA1c、FBG 及感染指標(biāo)（CRP、ESR、鐵蛋白）與DF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；而營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（Hb、BMI）與DF嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表1 不同Wagner分級(jí)DF患者的臨床資料比較 （分，±s）

表1 不同Wagner分級(jí)DF患者的臨床資料比較 （分，±s）

注：SNK 檢驗(yàn)：HbA1c：1、2級(jí)，5級(jí)與 2～4級(jí)比較，P ＞0.05；FPG：1～4級(jí)與 5級(jí)比較，P ＞0.05；Hb：5級(jí)與 1～4級(jí)，4級(jí)與 1～3級(jí)比較，P ＞0.05；BMI：5級(jí)與 1～4級(jí)比較，P ＞0.05；ESR：1、2級(jí)與 3～5級(jí)，3級(jí)與 4～5級(jí)，4、5級(jí)比較，P ＞0.05；鐵蛋白：5級(jí)與 1～4級(jí)比較，P ＞0.05；CRP：1、2級(jí)與 4～5級(jí)，3、4級(jí)與 5級(jí)比較，P＞0.05；住院時(shí)間：1、2級(jí)與 3～5比較，P ＞0.05；住院費(fèi)用：3級(jí)與 4～5級(jí)比較，P ＞0.05

Wagner分級(jí)住院費(fèi)用/元1 9.3±7.1 8.8±5.6 123.0±28.7 25.2±5.6 28.3±30.5 209.8±160.2 6.3±7.8 21.0±14.6 18 223.4±11 276.6 2 8.2±2.1 7.4±3.1 120.7±22.5 24.7±3.5 32.6±29.2 214.3±153.2 9.9±21.9 28.4±21.4 23 097.1±17 813.4 3 8.5±2.3 8.3±8.8 121.9±19.8 24.8±3.6 44.6±34.2 228.6±170.0 20.4±30.7 40.3±31.9 31 683.6±21 633.0 4 8.9±2.3 8.1±3.7 112.8±22.1 24.4±3.9 61.4±37.6 287.1±204.4 35.3±50.8 40.5±29.2 39 038.2±29 978.1 5 10.0±2.6 10.6±7.8 98.2±18.5 22.5±3.4 94.5±31.1 390.7±217.0 116.4±97.3 42.1±32.4 43 991.1±30 820.7 F值 5.401 3.672 20.525 3.619 46.316 12.146 26.574 16.141 27.007 P值 0.000 0.006 0.000 0.006 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 HbA1c/%FBG/（mmol/L）Hb/（g/L）BMI/（kg/m2）ESR/（mm/1 h）鐵蛋白/（μg/L）CRP/（mg/L）住院時(shí)間/d

表2 不同Wagner分級(jí)DF患者的臨床資料比較

表3 不同指標(biāo)與Wagner分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療難度大、致死、致殘率高及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)[8-9]。而對(duì)糖尿病足的嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，決定治療方案以及患足的預(yù)后。Wagner分級(jí)作為DF的首先提出的分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)，簡(jiǎn)單、實(shí)用、最容易被接納；但是Wagner 1～3級(jí)未涉及血管、感染及神經(jīng)病變等情況的描述，僅在足部壞疽的時(shí)候才考慮到血管病變[10]。本研究找出與之相關(guān)的檢查及化驗(yàn)指標(biāo)，豐富該分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)的內(nèi)容。

本研究中Wagner分級(jí)越高，DF患者PAD發(fā)病率越高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)PAD與糖尿病足嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)DF患者來說，當(dāng)合并PAD時(shí)組織的修復(fù)將變得困難，潰瘍愈合時(shí)間大大延長(zhǎng)，這也就為細(xì)菌通過表面皮膚入侵深部組織提供基礎(chǔ)，加之DM患者自身免疫力下降，對(duì)感染和損傷反應(yīng)不敏感，進(jìn)而促使足潰瘍進(jìn)一步惡化。輕度糖尿病足患者感染輕、血供較好，治愈率相對(duì)較高，而重度糖尿病足患者往往感染重、血供較差、截肢風(fēng)險(xiǎn)高[8，11-12]。說明創(chuàng)面損傷的修復(fù)需要血液的供應(yīng)，反過來血管的堵塞、閉塞會(huì)加速創(chuàng)面的惡化。因此，對(duì)DF患者應(yīng)盡早行體格檢查如觸診動(dòng)脈搏動(dòng)輔以儀器（如ABI儀器、下肢血管彩色多普勒超聲檢查等）來評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化、狹窄及閉塞程度，從而使臨床上積極應(yīng)用改善循環(huán)藥物以及血管介入等其他治療手段，防止足潰瘍加深加重，進(jìn)而改善糖尿病足患者的生活。糖尿病微血管病變?cè)谧愕陌l(fā)生發(fā)展中也扮演重要角色。本研究顯示，隨著Wagner分級(jí)的增高，DF患者的DPN、DR發(fā)病率升高。進(jìn)一步研究顯示，DPN與DF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果相一致[13-14]，考慮為：①DPN患者足部痛覺及壓力覺閾值增高，當(dāng)受物理?yè)p傷時(shí)會(huì)不易察覺；②自主神經(jīng)的損傷致使汗腺分泌減少、皮膚干燥，足部皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)增加；③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變則使足部肌肉萎縮、受力失衡，易形成胼胝，而胼胝又是足破潰的高危因素[15-16]。故臨床上推薦所有DM患者應(yīng)每年1次周圍神經(jīng)病變的綜合檢查，盡早識(shí)別足潰瘍的危險(xiǎn)因素，盡早采取針對(duì)性預(yù)防及治療措施[17]。

本研究中，隨著Wagner分級(jí)增高，HbA1c、FBG也增高，兩者正關(guān)聯(lián)。考慮為持續(xù)的高血糖、糖基化終末產(chǎn)物增加，引起微循環(huán)缺氧及血流灌注不足并且會(huì)有利于細(xì)菌的增殖，進(jìn)而導(dǎo)致足的發(fā)生、發(fā)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，Wagner分級(jí)高的DF患者Hb、BMI＜Wagner分級(jí)低的DF患者，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其與DF嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，考慮為：①Wagner分級(jí)越高DF患者，感染較重，并發(fā)癥較重，機(jī)體的合成能力（如蛋白質(zhì)等）降低；②創(chuàng)面愈合過程也需要大量營(yíng)養(yǎng)支持，而患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也影響著DF的預(yù)后。嚴(yán)格控制血糖，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于糖尿病足的預(yù)后。DF合并感染是DF患者截肢致殘的重要原因[12]。研究顯示，DF合并感染以及缺血，截肢風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，發(fā)生截肢的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生感染患者的154.5倍[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，感染指標(biāo)（ESR、CRP、鐵蛋白）隨著Wagner分級(jí)的增高而增高，且該Wagner分級(jí)較高的DF患者中血糖控制較差，全身營(yíng)養(yǎng)狀況也較差。考慮為DM人群的免疫力是低下，容易受到病原菌入侵。感染會(huì)加重代謝紊亂，血糖增高，而高血糖狀態(tài)會(huì)抑制免疫功能，進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫力。所以在嚴(yán)格血糖控制以及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善的情況下，積極控制感染有助于降低糖尿病足惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PAD、DPN、HbA1c、感染以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況與糖尿病足嚴(yán)重程度相關(guān)。對(duì)糖尿病足患者來說，及時(shí)評(píng)估相關(guān)指標(biāo)可以提供一個(gè)好的治療方案，甚至可以降低足的惡化風(fēng)險(xiǎn)。

[1]DANAEI G,FINUCANE M M,LU Y,et al.National,regional,and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980:systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants[J].Lancet,2011,378(9785):31-40.

[2]ASSOCIATION A D.Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care,2003,26(12):3333-3341.

[3]JR W F.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle,1981,2(2):64-122.

[4]李仕明.糖尿病足的臨床診斷與治療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2002,8(6):1-4.

[5]LAVERY L A,ARMSTRONG D G,HARKLESS L B.Classifica tion of diabetic foot wounds[J].Ostomy Wound Manage,1997,43(2):44-48.

[6]INCE P,ABBAS Z G,LUTALE J K,et al.Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents[J].Diabetes Care,2008,31(5):964-967.

[7]FOUDATION N K.KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD:2012 update[J].Am J Kidney Dis,2012,60(5):850-886.

[8]費(fèi)揚(yáng)帆,王椿,陳大偉,等.住院糖尿病足患者截肢率與截肢危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(24):1686-1690.

[9]王愛紅,趙湜,李強(qiáng),等.糖尿病足患者醫(yī)療費(fèi)用分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(6):471-474.

[10]GAME F.Classification of diabetic foot ulcers[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,32(1):186-194.

[11]徐波,楊彩哲,劉朝陽,等.糖尿病足感染患者病原菌分布及其藥物敏感試驗(yàn)[J].中華傳染病雜志,2016,34(6):344-348.

[12]PICKWELL K,SIERSMA V,KARS M,et al.Predictors of lower-extremity amputation in patients with an infected diabetic foot ulcer[J].Diabetes Care,2015,38(5):852-857.

[13]AL-RUBEAAN K,ALDERWISH M,OUIZI S,et al.Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study[J].PLoS One,2015,10(5):e0124446.

[14]JIANG Y,WANG X,XIA L,et al.A cohort study of diabetic patients and diabetic foot ulceration patients in China[J].Wound Repair Regen,2015,23(2):222-230.

[15]CHUBACK J,EMBIL J M,SELLERS E,et al.Foot abnormalities in canadian aboriginal adolescents with type 2 diabetes[J].Diabet Med,2007,24(7):747-752.

[16]NISHIDE K,NAGASE T,OBA M,et al.Ultrasonographic and thermographic screening for latent inflammation in diabetic foot callus[J].Diabetes Res Clin Pract,2009,85(3):304-309.

[17]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care,2014,37(1):S14-80.

[18]LAVERY L A,ARMSTRONG D G,WUNDERLICH R P,et al.Risk factors for foot infections in individuals with diabetes[J].Diabetes Care,2006,29(6):1288-1293.

（唐勇 編輯）

Correlation analysis of evaluation indicators of diabetic foot severity

Bo Xu1,Cai-zhe Yang1,Xiao-hong Li1,Xiu-fang Zhou1,Chao-yang Liu2,Ya-jing Yu3
(1.Department of Endocrinology,the Air Force General Hospital,Beijing,100142,China;2.Department of Endocrinology,the Shijingshan Hospital,Beijing,100043,China;3.Department of Endocrinology,the Miyun Hospital,Beijing,101500,China)

ObjectiveTo explore the correlation between the severity of diabetic foot(DF)and evaluation indicators.MethodsThe clinical data of 1,578 patients with DF at the Air Force General Hospital from November 2001 to April 2015 were retrospectively analyzed [excluding 21 type 1 and special type diabetes mellitus(DM)patients,28 DM patients with Wagner 0 grade and 193 patients with a large number of missing data].All the patients were divided into five groups according to the Wagner grade.Variance analysis and chi-square test were used among five groups and Spearmen analysis was used to evaluate the correlation between the selected indicators and Wagner grade.ResultsAmong 1,578 patients with DF ulcers,there were 73(4.6%)patients in Wagner 1 grade,241(15.3%)in Wagner 2 grade,280(17.7%)in Wagner 3 grade,945(59.9%)in Wagner 4 grade and 39(2.5%)in Wagner 5 grade.With the increase of Wagner grade,C-reaction protein(CRP),erythrocyte sedimentation rate(ESR),ferritin,hospital stays,hospitalization expenses,glycosylated hemoglobin (HbA1c),fasting blood-glucose (FBG)and the incidences of peripheral arterial disease(PAD),diabetic peripheral neuropathy(DPN)and diabetic retinopathy(DR)increased,while hemoglobin(Hb)and body mass index(BMI)decreased.Spearmen analysis showed that PAD,DPN,HbA1c,FBG and infectious indexes(CRP,ESR and ferritin)were positively correlated with DF severity while nutritive indexes(Hb and BMI)were negatively correlated with it(P＜0.05).ConclusionsPAD,DPN,HbA1c,FBG,infection factors and nutritional factors are regarded to be closely associated with the DF severity.

diabetic foot;peripheral artery disease;diabetic peripheral neuropathy;glycosylated hemoglobin;infectious;hemoglobin;Wagner grade

R587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.023

1005-8982（2017）27-0120-04

2017-03-13

楊彩哲，E-mail：yangcaizhe2008@163.com