陳智穎，劉文新，王朝暉，尹凡

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116033；2.四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

出口梗阻型便秘肛門直腸動力及感知功能與精神心理因素的相關性分析

陳智穎1，劉文新1，王朝暉1，尹凡2

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116033；2.四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

目的探討成人出口梗阻型便秘（OOC）肛門直腸動力及直腸感知功能與抑郁、焦慮情緒的相關性。方法選取57例出口梗阻型便秘患者（OOC組），另選取27例健康志愿者（對照組）行高分辨率肛門直腸測壓檢測，同時采用Zung抑郁自評量表（SDS）及Zung焦慮自評量表（SAS）對兩組進行評分，了解其精神心理狀況，進而分析OOC患者肛直腸動力及直腸感知功能與精神心理因素的相關性。結(jié)果①OOC患者SDS、SAS評分均高于健康志愿者[SDS（52.26±7.41）vs（40.04±6.11），P＜0.05；SAS（51.89±8.08）vs（38.48±4.79），P＜0.05]，但OOC組SDS和SAS評分性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；②OOC患者肛門直腸動力及直腸感知功能與抑郁、焦慮情緒的相關：SDS評分、SAS評分均與最大肛管靜息壓（MARP）、模擬排便時肛管殘余壓、初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量呈正相關，與模擬排便時肛管松弛率呈負相關。結(jié)論①OOC患者存在抑郁、焦慮，且嚴重程度與肛直腸動力及直腸感知功能障礙程度呈正相關；②焦慮、抑郁可能通過影響排便時肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能及使直腸敏感性下降、耐受性增高從而引起出口梗阻型便秘。

出口梗阻型便秘；高分辨率肛門直腸測壓；肛門直腸動力學；直腸感知功能；精神心理因素

國內(nèi)研究[1]顯示，我國功能性便秘患病率約為6%，男女患病率之比約為1∶2（男性約4%，女性約為8%）。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的問世，精神心理因素在功能性便秘中的作用也受到越來越多的人重視。本文通過高分辨率肛門直腸測壓技術及自評抑郁量表(self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）對出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）患者及健康志愿者的肛門直腸動力、直腸感知功能及精神心理狀況進行比較、分析，探討精神心理因素與OOC肛門直腸動力及直腸感知功能的關系，為OOC的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年9月-2017年1月于大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院的患者。納入標準：病例組（OOC組），主訴符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準且經(jīng)肛門直腸測壓檢查支持出口梗阻型便秘診斷。共57例。其中，男性15例，女性42例；年齡30～78歲，平均（58.46±9.95）歲。對照組：①無排便異常；②腸鏡檢查（＜6個月）排除腸道器質(zhì)性病變可能。共27例，其中，男性10例，女性17例；年齡32～75歲，平均（59.26±11.91）歲。排除標準：①排除腸鏡檢查（半年內(nèi)）存在結(jié)直腸器質(zhì)性病變的患者；②排除近3 d應用影響胃腸道動力藥物的患者；③排除患有內(nèi)分泌代謝疾病如甲狀腺疾病、糖尿病等的患者；④排除患有腦梗死、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；⑤排除患有肌肉疾病如皮肌炎、硬皮病的患者；⑥排除長期用藥所致的便秘。

1.2 診斷標準

依照羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準[2]：①必須≥下列 2 項：a：＞25%的排便感到費力；b：＞25%的排便為干球便或硬便；c：＞25%的排便有不盡感；d：＞25%的有排便阻塞感或梗阻感；e：＞25%的排便需要手法輔助；f：每周排便＞3次；②不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；③不支持腸易激綜合征的診斷標準；④診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月，且近3個月所表現(xiàn)的癥狀符合上述診斷標準。

1.3 肛門直腸測壓設備

使用20通道液態(tài)灌注高分辨率肛門直腸測壓系統(tǒng)（荷蘭MMS公司）。

1.4 方法

所有受檢者在檢查前3天禁用促動力藥、瀉藥等影響胃腸動力的藥物，檢查當日正常飲食，檢查前排空大便，必要時可清潔灌腸。受檢者取左側(cè)臥位，背向檢查醫(yī)師，左腿屈曲，右腿伸直。行肛門直腸指檢及高分辨率肛門直腸測壓檢測，并應用ZUNG SDS和ZUNG SAS對所有受檢者近1周的抑郁焦慮情況進行測評。

1.4.1 肛門直腸測壓檢測指標 ①肛管靜息壓：囑受檢者完全放松，測定此時的肛管壓力即為肛管靜息壓，其中，肛門內(nèi)括約肌占80%，肛門外括約肌占20%，主要反映肛門內(nèi)括約肌功能。測定最大肛管靜息壓（maximum anal rest pressure，MARP），正常參考值為47.7～132.1 mmHg，重復3次，取平均值；②肛門括約肌功能長度：即肛管高壓帶的長度，正常值為2.6～4.73 cm，主要反映肛門內(nèi)外括約肌功能；③最大肛門括約肌收縮壓（maximum anal sphincter systolic pressure，MASP）：囑受檢者用最大力氣收緊肛門，此時的肛管壓力即為MASP，共重復3次，每次持續(xù)10 s，前后2次至少間隔30 s，主要反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌等盆底肌功能，正常參考值為63.52～282.29 mmHg；④縮榨持續(xù)時間：即受檢者收縮肛門時肛管收縮壓升高的持續(xù)時間，取3次所得的平均值，正常參考值為≥4 s，主要反映肛門外括約肌及盆底肌功能；⑤排便松弛反射：囑受檢者做模擬排便動作，觀察直腸肛門壓力變化，測定此時的直腸排便壓、肛管殘余壓及肛管松弛率，至少間隔30 s重復1次，每次持續(xù)5 s，共重復3次，主要反映肛門外括約肌及盆底肌協(xié)調(diào)功能；⑥直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）：生理情況下直腸擴張到一定程度后可反射性引起肛管松弛，肛管壓力降低，該現(xiàn)象即稱為直腸肛門抑制反射，具有容量及速度依賴性，主要反映肛門內(nèi)括約肌功能。測定最小松弛容積（即誘發(fā)RAIR的最小注氣容積，亦稱之為直腸肛門抑制反射容量），正常參考值為10～30 ml；⑦直腸感知功能：測定直腸初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量，其相應參考值分別為 20～90 ml、50～170 ml及 120～280 ml。該項參數(shù)主要反映直腸壁對容量刺激的敏感性及耐受性。

1.4.2 SDS評分和SAS評分 SDS和SAS[3]采用4級癥狀評分，用于評定受檢者最近1周抑郁和焦慮的主觀感受及其嚴重程度和變化，各有20小項，每小項相當于1個有關癥狀，按A～D級評分：①A級：沒有或很少時間；②B級：小部分時間；③C級：相當多的時間；④D級：絕大部分時間或全部時間。計分標準：正向計分題 A、B、C、D 其分數(shù)分別按 1、2、3、4分計算，反向計分題（標記有 **）A、B、C、D 分別按4、3、2、1分計算。先由受檢者自評，檢查醫(yī)師計算原始計分，原始計分乘以1.25取整數(shù)部分即為SDS和SAS標準總分，SDS評分≥53分則判定為存在抑郁情緒，SAS評分≥50分則判定存在焦慮情緒，分值越高，表示受檢者抑郁和焦慮癥狀越嚴重[3-4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量指標以均數(shù)±標準差（±s）表示，應用兩獨立樣本t檢驗比較分析兩組間均數(shù)，計數(shù)資料兩組間比較應用χ2檢驗；應用Pearson相關分析探討各肛門直腸測壓參數(shù)與抑郁、焦慮評分間的關系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 OOC組與對照組的一般情況比較

病例組與對照組的年齡、性別及體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

2.2 OOC組精神心理狀況

57例OOC患者中有7例（12%）僅有抑郁情緒，11例（19%）僅有焦慮情緒，9例（16%）既有抑郁，又有焦慮情緒，30例（53%）抑郁、焦慮情緒均無。OOC組患者的SDS評分和SAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明OOC患者存在抑郁、焦慮情緒。見表1。

2.3 OOC組抑郁焦慮情況的性別差異

OOC組SDS評分和SAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組SDS和SAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組SDS和SAS評分比較 （分，±s）

組別 SDS SAS OOC 組（n=57）對照組（n=27）52.26±7.41 40.04±6.11 51.89±8.08 38.48±4.79 P值 0.000 0.000

表2 OOC組患者精神心理狀況的性別差異 （分，±s）

表2 OOC組患者精神心理狀況的性別差異 （分，±s）

組別 SDS SAS女性（n=42）男性（n=15）53.29±7.15 49.40±8.17 53.00±7.64 48.80±9.37 P值 0.328 0.332

2.4 OOC患者肛直腸動力及直腸感知功能與精神心理狀況的關系

SDS評分、SAS評分均與MARP、模擬排便時肛管殘余壓、初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量呈正相關，與模擬排便時肛管松弛率呈負相關。見表3。

表3 OOC患者肛直腸動力及直腸感知功能與SAS、SDS評分的相關性

3 討論

自1977年ENGEL提出生物心理社會醫(yī)學模式至今[5]，精神心理社會因素在疾病中的作用越來越受到臨床醫(yī)師們的重視，將生物和心理社會因素結(jié)合起來開展新的診療思路和方法已成為臨床醫(yī)師及研究者們的關注熱點。許多消化科醫(yī)師亦研究精神心理因素對胃腸動力影響，發(fā)現(xiàn)便秘患者可出現(xiàn)心理障礙如焦慮、抑郁等[6]，但其具體作用機制尚不十分清楚。

本研究應用SDS及SAS評分對57例OOC患者的精神心理狀態(tài)進行評估，結(jié)果顯示57例OOC患者中24例（42%）合并有抑郁情緒，27例（47%）合并有焦慮情緒，經(jīng)過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)與健康志愿者相比，OOC患者更易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，但OOC患者不同性別間SDS及SAS評分無差異。進一步分析發(fā)現(xiàn)，SDS評分、SAS評分均與MARP、模擬排便時肛管殘余壓、直腸初始感覺閾值、初始便意閾值及直腸最大耐受量呈正相關，與模擬排便時肛管松弛率呈負相關，說明OOC患者抑郁、焦慮癥狀嚴重程度與肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌功能障礙程度及直腸耐受性呈正相關，與直腸敏感性呈負相關。結(jié)合該指標的臨床意義，提示抑郁、焦慮情緒可能通過影響肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能及使直腸敏感性下降、耐受性增高從而導致排便時直腸肛管運動及感知功能紊亂從而引起出口梗阻型便秘。

綜上所述，精神心理因素在出口梗阻型便秘的發(fā)生中具有重要作用。OOC患者精神心理障礙嚴重程度與肛門直腸動力學異常及直腸感知功能障礙程度呈正相關。由此可推測，對存在精神心理障礙的出口梗阻型便秘患者，在應用基礎治療、通便藥或生物反饋療法等方法治療便秘的同時，輔以抗抑郁、焦慮藥或精神心理治療緩解便秘患者的精神心理障礙，有可能更加有效地改善患者的肛門直腸動力學及直腸感知功能，從而減輕患者的便秘癥狀，甚至使便秘癥狀消失。

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[4]羅曉華,馬宇,姚反修.老年功能性消化不良患者的SAS、SDS及SCL-90評分調(diào)查分析100例[J].世界華人消化雜志,2015,23(4):676-679.

[5]吳鵬飛,顧勤.白術治療功能性便秘及其機制的研究進展[J].世界華人消化雜志,2014,22(32):4934-4937.

[6]羅超蘭,楊向東,等.慢性頑固性便秘與心理障礙[C].全國第二屆便秘的基礎研究與臨床診治新概念學術會議,2008:162-163.

（唐勇 編輯）

R574

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.024

1005-8982（2017）27-0124-03

2017-04-01