劉營偉，艾爾肯·阿吉

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 心臟中心，新疆 烏魯木齊 830011）

心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后腦鈉肽的變化及臨床特征

劉營偉，艾爾肯·阿吉

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 心臟中心，新疆 烏魯木齊 830011）

目的探討ST抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后腦鈉肽（BNP）的變化和臨床特征。方法選取2015年1月-2015年12月急診入住該院的首發(fā)急性心肌梗死患者126例。根據(jù)患者入院心電圖變化分為STEMI組72例和NSTEMI組54例，并根據(jù)冠脈造影結(jié)果，分為1支冠脈病變組、2支冠脈病變組和3支冠脈病變組。選取正?；颊?0例為對照組，測定患者入院后24 h及術(shù)后7 d的BNP水平，比較各組間BNP水平的變化及其臨床特征。結(jié)果入院后24 h 1支病變組、2支病變組和3支病變組的STEMI組的BNP水平均高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d 1支病變組的STEMI組和NSTEMI組的BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2支病變組、3支病變組的STEMI組的BNP水平低于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論急性心肌梗死患者急診PCI后BNP水平的變化及相關臨床特征，有助于更為準確的判斷病情、進行危險分層和評估長期的預后等。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；腦鈉肽

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床心血管常見的急診重癥，也是常見的死亡原因之一。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）作為一種心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)類激素，特異性、敏感性相對于心肌酶、肌鈣蛋白均較高[1-2]，且檢驗方法快速、準確和方便[3-4]。大量研究證實，BNP水平的變化已廣泛應用于評估急性心肌梗死患者的診斷[5]、危險分層[6-7]、病情嚴重程度和預后[3，8-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年12月急診入住本院心臟中心重癥監(jiān)護室的首發(fā)AMI患者126例。72例ST抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者。其中，男性 47 例，女性25例；平均（57.6±10.1）歲。54例非ST抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者。其中，男性 38例，女性 16例；平均（60.5±6.3）歲。對照組20例，男性11例，女性9例；平均（54.5±7.8）歲。所有患者的以上資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均有可比性。根據(jù)最新指南的診斷標準嚴格選擇所有入院患者，且所有入選AMI患者均行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI），且 PCI后的血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）均為3級。排除標準：①年齡＞75歲；②既往有心肌梗死病史，曾行PCI、冠狀動脈（冠脈）搭橋術(shù)或起搏器安裝術(shù)；③肝或腎功能不全病史；④心臟瓣膜病、心肌炎或心肌?。虎莺喜⒎款?；⑥嚴重的肺部疾病、主動脈夾層等。

1.2 方法

所有患者入院后即刻采集靜脈血，包括血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、肝腎功能、凝血功能和BNP等。同時完善心電圖、心臟超聲等，詳細詢問并記錄患者入院相關資料、病史、發(fā)作時的癥狀、既往疾病史和家族史等，并于12 h內(nèi)行急診PCI，術(shù)中詳細記錄患者的冠脈狹窄程度、冠脈病變支數(shù)和TIMI等。對照組造影為冠狀動脈狹窄＜50%。

1.3 BNP的測定

分別采集入選患者入院后24 h及術(shù)后7 d的靜脈血，置入EDTA抗凝試管中，采集后立即送檢。采用AXSYM全自動免疫分析儀及配套的試劑盒（美國雅培公司），所有操作步驟均由專業(yè)人員嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示并行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠脈病變程度的比較

兩組患者均經(jīng)冠脈造影術(shù)證實，STEMI組的1支病變率高于NSTEMI組，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；STEMI組和NSTEMI組的2支病變率，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NSTEMI組的3支病變率低于STEMI組，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NSTEMI組的梗死相關血管次全閉塞率高于STEMI組，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），STEMI組的梗死相關血管的完全閉塞率高于NSTEMI組，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者入院后24 h BNP水平的比較

正常對照組入院后24 h的平均BNP水平為（21.3±9.6）pg/ml，均低于 STEMI組和 NSTEMI組，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。STEMI組入院后24 h 1支病變組、2支病變組和3支病變組的BNP水平均高于NSTEMI組，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的冠脈病變程度的比較 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后7 d BNP水平的比較

對照組術(shù)后7 d的平均BNP水平為（20.1±8.2）pg/ml，均低于 STEMI組和 NSTEMI組，經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。STEMI組術(shù)后7 d 1支病變組的BNP水平高于NSTEMI組，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），NSTEMI組術(shù)后7 d 2支病變組的BNP水平高于STEMI組，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），NSTEMI組術(shù)后7 d 3支病變組的BNP水平高于STEMI組，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者入院后24 h的BNP水平的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組患者入院后24 h的BNP水平的比較（pg/ml，±s）

組別 1支病變 2支病變 3支病變STEMI組 94.5±39.1 396.6±121.5 486.8±109.2 NSTEMI組 78.8±23.5 368.9±98.7 454.6±110.3 t值 5.761 4.986 4.210 P值 0.010 0.014 0.008

表3 兩組患者術(shù)后7 d BNP水平的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者術(shù)后7 d BNP水平的比較（pg/ml，±s）

組別 1支病變 2支病變 3支病變STEMI組 67.6±20.6 328.8±96.4 397.2±101.3 NSTEMI組 66.2±24.3 343.9±104.1 416.3±97.2 t值 0.650 8.712 11.874 P值 0.190 0.021 0.003

3 討論

BNP是一種心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)類激素，大量研究已充分證明，BNP主要在心室壁張力增加和心室充盈壓升高時[3，11-13]，由心室細胞分泌，是心臟本身應激后的一種代償和保護機制。AMI患者由于冠脈斑塊破裂或形成而導致冠脈的急性次全閉塞或完全閉塞，而引起的心肌細胞急性或慢性的長期缺血缺氧，導致不同程度的心肌壞死，使心肌收縮功能障礙，心臟射血分數(shù)減低，從而增加心室舒張末期的充盈壓，同時也增加室壁張力[14]，有研究證實，心肌細胞壞死后，梗死區(qū)心肌細胞和非梗死區(qū)的交界部位室壁張力最高[15-17]，從而刺激心室細胞BNP的合成和釋放。因此，作為評估心功能最具特異性的指標[18-21]，BNP水平作為急性心肌梗死預后的獨立預測指標[4，22-23]，與AMI患者的梗死類型[24]與冠脈病變程度[25]均有密不可分的關系。

本研究結(jié)果表明，STEMI和NSTEMI兩組患者入院后24 h BNP水平均遠遠高于對照組，且相同冠脈病變支數(shù)的STEMI組的BNP水平均高于NSTEMI組，而術(shù)后7 d 1支病變組的STEMI組和NSTEMI組的BNP水平無差異，2支病變組、3支病變組的STEMI組的BNP水平均低于NSTEMI組，且有差異，這與兩者的發(fā)生機制、臨床基本特征不同均有密切的關系[3]。STEMI主要是以形成纖維蛋白原為主的血栓，多導致冠脈的急性完全閉塞，造成大面積心肌壞死。NSTEMI主要是以形成以血小板血栓為主的血栓，多導致冠脈的急性次全閉塞，造成心內(nèi)膜下或灶性急性心肌壞死。故入院后24 h STEMI組的BNP水平高于NSTEMI組，與梗死面積密切相關[3，26]。而 NSTEMI冠脈病變重[27]，病變時間較長，有側(cè)枝循環(huán)，側(cè)枝循環(huán)可以保護心肌，故心肌梗死面積較小，BNP水平較高，也是機體的代償及保護機制。李守凱等[28]研究結(jié)果顯示，NSTEMI患者中合并有多支血管病變者占86.2%，而STEMI患者合并有多支血管病變者占40.9%，而NSTEMI相關血管的完全閉塞率（12%）低于STEMI（38%）。同時柏太柱等[29]研究結(jié)果提示，STEMI和NSTEMI患者合并有多支血管病變者占33.9%和55.6%，本研究結(jié)果為STEMI患者中合并有多支血管病變者占24%，而NSTEMI患者合并有多支血管病變者占57%，STEMI患者中單支血管病變者占43%，而NSTEMI患者單支血管病變者占13%，而STEMI梗死相關血管完全閉塞率（63%）高于 STEMI（28%），NSTEMI梗死相關血管次全閉塞率（72%）高于STEMI（25%），故NSTEMI比STEMI更容易再發(fā)心肌梗死，這與本研究結(jié)果相符。付奇等[30]也支持此觀點。同時本研究結(jié)果證明，STEMI患者多為單支冠脈血管病變，但梗死相關血管完全閉塞率高于NSTEMI患者，故STEMI面積往往較大，而NSTEMI患者雖多合并多支血管病變，但梗死相關血管絕大部分為次全閉塞，多為心室壁的內(nèi)層或者為小范圍灶性心肌梗死，故入院后24h STEMI組的BNP水平均高于NSTEMI組。

本研究結(jié)果也表明，術(shù)后7 d兩組患者的BNP水平均下降，但術(shù)后7 d NSTEMI組的2支病變組和3支病變組的BNP平均水平均較相同病變組STEMI患者高，提示NSTEMI患者術(shù)后7 d BNP水平較STEMI患者下降速度緩慢，即較相同冠脈病變支數(shù)的STMEI患者PCI術(shù)后的效果欠佳，預后也較差，也說明前者由于血管病變較重，長期的心肌嚴重缺血缺氧[31]，引起心肌收縮功能障礙及心肌重塑，均可引起B(yǎng)NP釋放，故對于NSTEMI患者，BNP與冠脈病變程度密切相關，同時反映NSTEMI患者的預后較差。而后者多為單支病變，雖然梗死相關血管完全閉塞率較高，梗死面積較大，但前者心室重構(gòu)及心功能障礙遠比后者嚴重，故術(shù)后7 d的平均BNP水平后者較前者低，預后也較前者好。然而，兩組患者術(shù)后7 d BNP水平下降，更加證實急診PCI及時恢復梗死相關血管血流灌注對挽救瀕死心肌、縮小心肌梗死面積和抑制心室重構(gòu)有極其重要的意義[32-34]。

綜上所述，BNP水平的升高不僅反映急性心肌梗死患者心功能的受損程度及心肌缺血的嚴重程度，還可作為急性心肌梗死危險分層及預后評估的特異性心肌標志物，重要的是與梗死類型也有一定的關系，可進一步指導臨床醫(yī)生更為準確地判斷病情程度及采取預防措施、制定治療方案等。

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（唐勇 編輯）

Variation of BNP level and clinical features of myocardial infacrction patients after percutaneous transluminal coronary intervention

Ying-wei Liu,Aji Aierken
(Department of Heart Center,the First Affiliated Hospital,Xinjiang Medical College,Ulumuqi,Xinjiang 830011,China)

ObjectiveTo investigate the variation of brain natriuretic peptide (BNP)level and clinical features of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)patient and Non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)patients after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsA total of 126 patients with first attack of acute myocardial infarction in our emergency department were collected from January 2015 to December 2015.Patients were divided into STEMI group (72 cases)and NSTEMI group(54 cases)according to results of electrocardiogram.The patients were further divided into single vessel lesion group,two-vessel lesion group and three-vessel lesion group according to results of coronary angiography.Plasma BNP was measured 24 hours after admission and 7 days after PCI,and BNP level and clinical features were compared between the groups.ResultsAt 24 hours after admission,BNP levels of single vessel lesion group,two-vessel lesion group and three-vessel lesion group in the STEMI group were respectively significantly higher than those in the NSTEMI group (P＜0.05).At 7 days after PCI,there was no significant difference in BNP levels of single vessel lesion group between the STEMI group and the NSTEMI group (P＞0.05);the BNP levels of two-vessel lesion group and three-vessel lesion group in the STEMI group were respectively lower than those in the NSTEMI group (P＜0.05).ConclusionsAssessment of BNP level and clinical features to myocardial infarction patients after PCI is helpful for more accurate judgment of health condition,risk stratification and assessment of long-term prognosis.

acute myocardial infarction;percutaneous coronary intervention;brain natriuretic peptide

R542.22

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.27.019

1005-8982（2017）27-0100-05

2017-03-24