牟坤+鐘森

摘要：通過中醫(yī)“肝藏血”理論對西醫(yī)肝硬化腹水機(jī)理進(jìn)行探討，認(rèn)為血瘀水結(jié)、血虛失運(yùn)是肝硬化腹水的主要機(jī)理，從而提出活絡(luò)利水、補(bǔ)益肝腎的主要治療法則，并加以論述。

關(guān)鍵詞：肝藏血；腹水；機(jī)理；治療

中圖分類號(hào)：R657.3+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）11-0094-02

《素問·五臟別論》有云：“五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實(shí)”。這句話有兩層含義，即五臟可以化生和儲(chǔ)藏人體精氣；五臟可以做到滿則溢，也就是在精氣充盈的基礎(chǔ)上要流通布散，如此才能藏而不泄、滿而不實(shí)。而肝作為五臟之一，具有藏血的作用。肝藏血，是指肝臟具有儲(chǔ)藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的機(jī)能[1]。肝臟既能儲(chǔ)藏血液，也能促進(jìn)全身血液的運(yùn)行，對肝臟本身而言，若血液淤積，運(yùn)行不暢，則易形成癥積、腫塊；若肝臟不能收藏血液，疏泄太過而不能止血就可發(fā)為嘔血、衄血及崩漏等出血證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來說，肝臟有肝固有動(dòng)脈、肝靜脈和門靜脈三個(gè)血管系統(tǒng)，有肝竇進(jìn)行動(dòng)靜脈血液之間的物質(zhì)交換，可以說肝臟是一個(gè)名副其實(shí)的藏血器官。臨床上各種原因所致的肝臟疾病到后期常發(fā)展為肝硬化，導(dǎo)致肝功能受損、門靜脈高壓及伴隨出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。而腹水是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)[2]。盡管形成腹水的機(jī)制很多，筆者認(rèn)為在中醫(yī)理論中其與肝藏血聯(lián)系密切，將從以下幾個(gè)方面加以闡述。

1肝硬化腹水形成的機(jī)理

1.1中醫(yī)基本病機(jī)為肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水淤積于腹內(nèi)。肝主藏血，司疏泄，肝臟出現(xiàn)病變，疏泄失調(diào)則血行不暢，血液淤積肝內(nèi)，部分可溢出漏入腹腔形成腹水。肝病易橫逆犯脾，脾失鍵運(yùn)，不但運(yùn)化水濕之功失調(diào)，以致水濕內(nèi)停，反之又可加重肝臟淤血，發(fā)為血淤水結(jié)。肝腎精血同源，肝病日久，累及于腎，腎主水之功受損，對水液代謝的促進(jìn)減退，生尿排尿減少，加重腹水。腎、脾為人體先后天之本，二者同病則生化乏源，氣虛血澀，以致病情反復(fù)，遷延難愈。

1.2西醫(yī)認(rèn)為肝硬化進(jìn)程出現(xiàn)的基本特征為肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化以及肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。隨著這一進(jìn)程的加重，越來越多的肝細(xì)胞壞死變性形成再生結(jié)節(jié)，壓迫周圍的血管分支，以致血管狹窄、中斷或閉塞，直接迫使門靜脈屬支血液流入流出肝血竇時(shí)淤積阻塞而逐漸形成門脈高壓，當(dāng)門靜脈壓力高于300 mmHg時(shí)，腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少漏入腹腔即形成腹水。此外這一病理特點(diǎn)還可造成門靜脈、肝靜脈及肝動(dòng)脈分支之間交通吻合，使肝動(dòng)脈血可直接流入門靜脈分支，一方面使已經(jīng)形成的門靜脈高壓加重；另一方面導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙，肝臟功能進(jìn)一步減退，合成白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體漏入腹腔而加重腹水。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的循環(huán)血容量不足導(dǎo)致流經(jīng)腎臟的血液減少，排尿減少而加重水鈉潴留。

2肝硬化腹水的治療

目前臨床上針對肝硬化腹水的治療方式多樣，主要包括一般支持治療、利尿劑治療、放腹水加輸入白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)、控制自發(fā)性腹膜炎及肝臟移植等。這些治療方法在臨床上應(yīng)用較多，也取得了較好的療效，尤其是對于初發(fā)腹水患者及一般情況較好的患者。但對頑固性腹水療效較差，而中醫(yī)藥可以發(fā)揮其辨證論治的特色，在利水治標(biāo)的基礎(chǔ)上可以活血行氣、補(bǔ)益肝腎，達(dá)到標(biāo)本同治的作用。關(guān)偉[3]在治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)中指出“壯水之源，木賴以榮”，故可肝腎同治；“舌紅陰虛”之肝硬化腹水比“舌淡陽虛”者更為難治，故應(yīng)盡早固護(hù)陰血；“若欲通之，必先充之”，即指滋陰生津、和血潤絡(luò)是治療肝硬化腹水的前提?；诖耍瑧?yīng)用一貫煎合鱉甲煎加減治療反復(fù)腹水患者取得了較好的療效。程莉[4]應(yīng)用活血化癖健脾逐水法治療肝硬化腹水患者82例，自擬“活血化癖方”、“健脾逐水方”，重用黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣扶正，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力；丹參、赤芍活血化瘀，消積軟堅(jiān)，改善肝臟微循環(huán)，增加肝血流量，減少腹水形成；白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，補(bǔ)氣以促血行，血行水自化；菟絲子能溫補(bǔ)腎陽，提高免疫球蛋白；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，有利于肝細(xì)胞再生，改善肝功能。全方共奏活血化癖、益氣補(bǔ)腎、健脾逐水之功，療效確切。

3討論

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，為四大難癥之一，歷代醫(yī)家論述頗多，認(rèn)為其病理因素包含氣、血、水、蟲多端。治療上根據(jù)其臨床癥狀辨證分型，具體治療方法有疏肝理氣、健脾利水、清熱利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰利水等。本病發(fā)展到后期，正氣虧虛而邪氣亢盛，腹水時(shí)而反復(fù)，再沿用前法恐難見成效。因此需根據(jù)病情變化而調(diào)整治療方法，即使腹水已經(jīng)消退，但其正氣不足，形成腹水的機(jī)制尚在，所以仍需繼續(xù)調(diào)治，可以從“肝藏血”理論進(jìn)行拓展。本病病位主要在肝，肝藏血而血絡(luò)不暢，疏泄不及而致血水互結(jié)發(fā)為腹水，因此活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿本病治療過程始終。此外，由于肝臟正常血脈不通，血液不循常道發(fā)為離經(jīng)之血而表現(xiàn)為本病常見的嘔血、衄血，或者肝臟脈絡(luò)破損，血液直接流入腹腔形成血性腹水，所以本病還應(yīng)注意止血，根據(jù)不同原因采用涼血止血、化瘀止血及收斂止血之法。本病發(fā)展到后期常歷經(jīng)失血傷陰及治療上的大量利水利濕，這種情況下若繼續(xù)強(qiáng)調(diào)消水治標(biāo)不但不能緩解癥狀，有可能會(huì)進(jìn)一步加重病情，因此治療上還需固護(hù)陰液，配以養(yǎng)血滋陰之品，同時(shí)少佐溫化之品，既可與陽中求陰，又可溫陽化氣，防治滋膩太過而加重水濕。綜上，對肝硬化腹水的治療既要注重利水治標(biāo)以緩解病人腹脹之苦，更要立足長遠(yuǎn)，從疾病根本出發(fā)，在充分辨證的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用活血、止血、補(bǔ)血之法，以達(dá)到更好的長遠(yuǎn)療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：119.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：421.

[3]關(guān)偉.錢英教授滋腎柔肝法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015，（2）：102-103.

[4]程莉.活血化癖健脾逐水法治療肝硬化腹水[J].光明中醫(yī)，2009，（7）：1268-1269.endprint