徐永強(qiáng)+李何安安+黃虹

摘要：巧用桂枝麻黃各半湯，以發(fā)汗祛風(fēng)、調(diào)營和血為法，治療多種皮膚病，臨床療效肯定，為治療皮膚病提供新思路。

關(guān)鍵詞：桂枝麻黃各半湯；皮膚??；驗案

中圖分類號：R275.9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2017）11-0095-02

桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”指出由于太陽病遷延日久，未能及時將病邪通過發(fā)汗祛除，然后邪郁于肌表，欲出不能，欲入未可，不得宣泄。由于太陽表邪不解，陽氣拂郁不伸，遂導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。此時可以使用桂枝麻黃各半湯助汗排除，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而不留邪，麻黃湯解表發(fā)汗而不傷正，兩方合用，以解郁于太陽經(jīng)的表邪，本方剛?cè)嵯酀?jì)，發(fā)小汗以祛邪，又免過汗傷正之弊[1]。近年來對桂枝麻黃各半湯做了大量的藥理研究，其具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗炎、平喘、抗過敏、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用[2-3]。臨床上將本方辨證用于皮膚病治療，常常收到良好效果，現(xiàn)擇典型案例介紹如下：

1顏面再發(fā)性皮炎

韋某，男，20歲，因面部紅熱反復(fù)發(fā)作3年，于2016年10月13日初診?；颊?年前騎摩托車后受涼面部出現(xiàn)發(fā)紅，伴灼熱感。此后遇冷、熱、情緒激動時均有面部發(fā)紅，伴灼熱感，癥狀持續(xù)到第二天晨起才消失。查體：全身皮膚干燥，足溫低，無汗，無惡寒，飲食可，大小便正常，舌淡紅苔薄，雙側(cè)脈浮，辨為太陽病。西醫(yī)診斷：顏面再發(fā)性皮炎；中醫(yī)診斷：癮疹（風(fēng)寒束表證）。方以《傷寒論》之桂枝麻黃各半湯加減。處方：桂枝15 g，赤芍5 g，炙甘草10 g，麻黃5 g，大棗10 g，苦杏仁10 g，生姜3片。3劑，日一劑，水煎，3次分服。二診（2016年10月16日）：患者面部發(fā)紅次數(shù)減少，面部灼熱感較前減輕，癥狀持續(xù)時間較前縮短，服藥后癥狀當(dāng)天消失，自覺好轉(zhuǎn)一半。服藥后無汗出，舌脈同前。繼予桂枝麻黃各半湯。加用麻黃劑量為10 g，煎服法同前，三診（2016年10月20日）：患者面部發(fā)紅次數(shù)減少，面部灼熱感繼續(xù)好轉(zhuǎn)，持續(xù)時間較前縮短，遇冷、熱、情緒激動時面部發(fā)紅后不發(fā)燙，服藥后手心汗出，雙足冷感消失，舌脈同前。繼予桂枝麻黃各半湯，調(diào)整麻黃、炙甘草、大棗用量，具體處方：桂枝15 g，赤芍5 g，炙甘草15 g，麻黃15 g，大棗15 g，苦杏仁10 g，生姜3片。3劑，日一劑，水煎，3次分服。服藥半小時后服熱粥一碗，以助藥力，溫覆令一時許，以全身微似有汗者益佳。四診（2016年10月23日）：癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，繼予上方，加桂枝用量至20 g，麻黃至30 g，苦杏仁15 g，大棗減至10 g。5劑，水煎，第一劑后，患者電話訴未汗出，囑其兩劑同煎，每隔2小時服藥1次，以汗出為宜，患者訴服藥后全身微汗出。余兩劑1日1劑，3次分服。3月后隨訪訴未再復(fù)發(fā)。

按：患者以面部陣發(fā)性發(fā)紅、灼熱就診，但患者并無惡寒、頭痛、身痛等，表證的表現(xiàn)僅有脈浮，追問病史為受涼后出現(xiàn)?；颊唢嬍晨?，大小便正常，提示無里證及半表半里證，故辨其證為風(fēng)寒束表證。治療首診使用桂枝麻黃各半湯常規(guī)用量以助其汗出，發(fā)紅次數(shù)減少，發(fā)熱緩解，持續(xù)時間縮短，但未汗出，未解決其風(fēng)寒郁表病機(jī)。二診遂加大麻黃用量。《神農(nóng)本草經(jīng)》有言：“麻黃，味苦溫。主中風(fēng)，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。”可以增加發(fā)汗解表的能力，此次患者病情較前好轉(zhuǎn)，但仍未身汗出。三診在上次基礎(chǔ)上加大麻黃用量增加發(fā)汗解表能力，加大甘滋之品炙甘草、大棗用量以益氣和中，充榮營衛(wèi)，服藥半小時后服熱粥一碗，以助藥力，且粥能補(bǔ)胃氣，增強(qiáng)正氣祛邪，蓋上被，微發(fā)汗，出薄薄一層即可，患者訴仍未全身汗出。四診加大發(fā)汗解表能力，且每兩小時服藥一次，以汗出為宜，患者訴服藥后全身微汗出，繼續(xù)以小發(fā)其汗，病情好轉(zhuǎn)。3月后隨訪訴未再復(fù)發(fā)。通過治療此患者，印證了方證相應(yīng)、藥證相對的治療思路。

2玫瑰糠疹

李某某，女，23歲，因面頸、前胸部散在淡紅斑疹伴瘙癢1周于2017年3月13日初診，患者1周前受涼后出現(xiàn)頭痛、鼻塞、咽痛，自測體溫37.2℃，自服維C銀翹片等藥物治療，癥狀緩解，并發(fā)現(xiàn)頸部約黃豆大小淡紅斑，隨后淡紅斑疹逐漸增多伴瘙癢來診，診時癥見：發(fā)熱微惡寒，咽癢，無汗，飲食睡眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，雙側(cè)脈浮數(shù)。查體：面頸、前胸部散在玫瑰色淡紅斑疹，伴少許脫屑，皮損長軸與皮紋平行，咽充血（+）。辨為太陽病，西醫(yī)診斷：玫瑰糠疹；中醫(yī)診斷：風(fēng)熱瘡（風(fēng)邪郁表證）。方予桂枝麻黃各半湯加減。桂枝15 g，赤芍15 g，炙甘草10 g，麻黃10 g，大棗15 g，苦杏仁15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，桔梗10 g，桑葉15 g，生姜3片。3劑，日1劑，水煎，3次分服。二診（2017年3月17）：患者自訴服藥后有少許汗出，發(fā)熱惡寒明顯減輕，皮疹顏色變淡，瘙癢減輕，無新發(fā)皮疹出現(xiàn)，舌脈同前，繼予桂枝麻黃各半湯加減，在原方的基礎(chǔ)上去白鮮皮、地膚子，加生地黃15 g，絞股藍(lán)15 g，靈芝15 g，煎服方法同前，三診（2017年3月20日）：大部分皮疹消退，無明顯瘙癢，舌脈象同前，繼予上方3劑鞏固治療。

按：目前西醫(yī)對玫瑰糠疹的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與病毒感染、免疫因素和其他因素相關(guān)，治療以抗病毒、抗過敏等對癥治療為主。玫瑰糠疹屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)熱瘡”范疇。清·陳士鐸《洞天奧旨》云“風(fēng)熱瘡，多生于四肢胸脅，初起如疙瘩，癢而難忍，爬之少快，多爬久搔，未有不成瘡者，甚者鮮血淋漓，似疥非疥?！苯F(xiàn)代中醫(yī)各家多認(rèn)為玫瑰糠疹的病因病機(jī)為內(nèi)有血熱，外感風(fēng)邪，內(nèi)外合邪郁久化熱而致[4]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)玫瑰糠疹患者發(fā)病初期有風(fēng)邪外束之象，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞、咽痛等上感癥狀，此為外感風(fēng)邪所致。認(rèn)為：“風(fēng)邪閉郁，陽氣不得外達(dá)，拂郁化熱，郁閉肌膚，閉塞腠理而發(fā)病”是玫瑰糠疹發(fā)病的核心病機(jī)，采取“微汗法”，使邪氣從汗而解，既要發(fā)汗又不能太猛，故選擇《傷寒雜病論》中的桂枝麻黃各半湯加減，患者發(fā)病前有上感癥狀，且瘙癢明顯，故在原方的基礎(chǔ)上加用白鮮皮、地膚子增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之功，咽癢加用桔梗利咽，面頸部皮疹明顯，加用桑葉引藥上行，諸藥共奏發(fā)汗調(diào)營，祛風(fēng)止癢之功。二診時患者已小汗出，且外感癥狀及瘙癢明顯減輕，故去白鮮皮、地膚子，加用生地黃、絞股藍(lán)、靈芝，增強(qiáng)其涼血益氣養(yǎng)陰之效。三診時患者皮疹大部分消退，守方繼服3劑，鞏固治療即可。

3小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》提出“其在皮者，汗而發(fā)之”，是表證辨證論治的發(fā)源，桂枝麻黃各半湯治療的是臨床常能見到的太陽輕證，現(xiàn)代醫(yī)家多運用其治療各種類型的蕁麻疹、皮膚瘙癢癥[5-7]。臨床運用桂枝麻黃各半湯時既有辛溫發(fā)表之意，又取其調(diào)陰陽、和營衛(wèi)之功。將原方中白芍改為赤芍，增其涼血和營之功，寓有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。方中君藥麻黃辛溫發(fā)汗，開腠理，桂枝通陽解肌，助麻黃發(fā)汗驅(qū)邪外出；臣藥赤芍涼血和營，杏仁味苦降泄，與麻、桂相配制約其發(fā)汗太過，使微汗出而不傷正；佐以生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，扶助正氣；炙甘草調(diào)和諸藥，兼以扶正。諸藥剛?cè)嵯酀?jì)，發(fā)散邪氣，扶助正氣，使風(fēng)邪從表而散，毒邪從汗而解，且強(qiáng)調(diào)煎服方法，服藥后收微汗，如不應(yīng)，在服第二劑，以愈為佳。發(fā)汗祛風(fēng)與調(diào)營和血并施，治療多種皮膚病，臨床療效甚佳。

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