丁麗

(北京醫(yī)院腫瘤內科 國家老年醫(yī)學中心，北京 100730)

安寧緩和醫(yī)療·論壇

終末期營養(yǎng)治療的指征和對策

丁麗

(北京醫(yī)院腫瘤內科 國家老年醫(yī)學中心，北京 100730)

惡性腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良，而腫瘤晚期惡液質消耗、機體衰竭也常常是惡性腫瘤患者終末期死因。已有的研究顯示惡性腫瘤患者接受營養(yǎng)支持治療是提高生活質量、改善抗腫瘤治療預后效果的有效手段。然而當疾病進入終末期，是否還需要營養(yǎng)支持，如何確定營養(yǎng)支持的對象，營養(yǎng)支持方式的選擇等目前尚無統(tǒng)一定論。該文重點闡述惡性腫瘤終末期患者營養(yǎng)支持的原則及如何選擇合適的治療策略。

腫瘤；營養(yǎng)支持；危險性評估

惡性腫瘤是當前危害人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病有不斷增加的趨勢，目前已占人類死亡原因的第2位，占我國城市地區(qū)居民死因第1位[1]。31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，約15%的惡性腫瘤確診時已出現體重下降。營養(yǎng)不良可損害機體臟器功能，削弱其免疫力，降低對放化療的耐受性，增加手術的并發(fā)癥率和死亡率，從而不利于惡性腫瘤的治療，而腫瘤晚期惡液質消耗、機體衰竭也常常是惡性腫瘤患者終末期死因[2]。因此，惡性腫瘤患者接受營養(yǎng)支持治療是提高生活質量、改善抗腫瘤治療預后效果的有效手段。2009年美國腸外與腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)發(fā)布了臨床腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的新指南[3]，指南重在說明營養(yǎng)支持治療在腫瘤患者綜合治療中的重要性，同時再一次強調了沒有證據證明營養(yǎng)支持會促進腫瘤生長，該指南無疑增強了我們對腫瘤患者加強營養(yǎng)支持治療的信心。

惡性腫瘤的不同時期，支持治療的目的是不同的。在積極抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是降低腫瘤手術術后并發(fā)癥、增加腫瘤對放化療的耐受性、增強患者免疫力、提高患者生活質量、控制和減輕抗癌治療帶來的副作用以及延長生存期；然而當疾病進入終末期，是否還需要繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療，這不僅僅是一個醫(yī)學問題，可能還涉及到倫理、患者及家屬的意愿等層面問題。營養(yǎng)支持治療有可能提高患者的生活質量，而能否延長其生存期目前尚無定論。醫(yī)生應如何掌握終末期患者營養(yǎng)支持適應證及給予合適的治療策略，本文將就此方面問題進行闡述。

1 基本概念

終末期腫瘤患者系指已經失去常規(guī)抗腫瘤治療，包括手術 、放療 、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來說，預計生存期不足3個月[4]。終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴重的惡液質。惡液質的誘因通常有兩類[5]:(1)營養(yǎng)攝入減少，可能因為腫瘤對消化道的直接侵犯，或是間接通過細胞因子及類似食欲抑制物等來干擾消化功能；(2)機體促炎癥因子激活引起的異常代謝狀態(tài)，包括患者機體對腫瘤組織反應性產生的細胞因子、促分解代謝的激素和調節(jié)短肽，以及由腫瘤組織產生的腫瘤脂質活動因子(LMF)和蛋白分解誘導因子(PIF)等。這些因子均可向機體傳遞加強分解代謝的信號，而系統(tǒng)性的炎癥反應則會削弱食欲，減輕體重。英國學者在《癌癥惡液質的定義與分類的國際共識》中首次提出[6]，可將惡液質診斷分為三期:惡液質前期，即體重下降≤5%并存在厭食或糖耐量下降等；惡液質期，即6個月內體重下降gt;5%，或基礎BMIlt;20者體重下降gt;2%，或有肌肉減少癥者體重下降gt;2%；難治期 ，即預計生存lt;3個月，功能狀態(tài)(PS)評分低，對抗腫瘤治療無反應的終末狀態(tài)。

2 終末期營養(yǎng)治療的指證

終末期患者的營養(yǎng)治療原則：減除腫瘤負荷,聯合胃腸功能調理、營養(yǎng)素及能量補充、代謝調理劑治療，預防和治療腸黏膜屏障損傷，延緩惡液質進展，以達到改善生活質量的治療目的。

在下列情況時，不建議再給予營養(yǎng)治療：(1)接近生命終點時：大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感 ，并防止因脫水而引起的精神癥狀。此時，過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負擔，影響其生活質量。(2)生命體征不穩(wěn)定和多臟器衰竭者：此類患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療。 除此之外 ，在生命體征平穩(wěn)和重要臟器功能基本正常的前提下，對終末期患者建議盡量聯合有效的抗腫瘤藥物，如時效依賴性化療、分子靶向治療。在無有效抗腫瘤治療前提下的營養(yǎng)支持治療對生存改善存在爭議，大部分研究傾向認為患者生存獲益不明顯，因而不作為極力推薦，但積極營養(yǎng)支持治療會為化療、分子靶向治療提供機會，故認為兩者聯合應有益于提高生活質量和延長生存期[4]。

3 終末期營養(yǎng)支持治療的對策

3.1 患者營養(yǎng)狀況的評估 進行營養(yǎng)支持治療前首先應對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的分析與評定，并確定營養(yǎng)支持的方式(腸內或腸外支持)。系統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)分析包括病史、體格檢查、實驗室檢查以及營養(yǎng)綜合評價方法的合理運用。

目前常用的營養(yǎng)不良篩查量表包括：患者總體主觀評分法(PG-SGA)、主觀全面評估(SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)以及營養(yǎng)風險篩查量表-2002，其中PG-SGA是專門為腫瘤患者設計的。PG-SGA 評估表分兩個部分：(1)患者自評部分：過去體質、疾病的癥狀、過去和目前的食物攝入情況、體力活動狀態(tài)；(2)醫(yī)務人員完成部分：代謝狀況、可以影響營養(yǎng)狀況的疾病及其查體情況。該評分表中體重、食物攝取量、影響營養(yǎng)的癥狀和活動程度由患者獨自完成，而臨床醫(yī)師則負責完成包括與診斷、新陳代謝、應激因子水平的評價及常規(guī)體檢有關的評估。該量表不但能給出數字化評分系統(tǒng)，而且還能將患者進行整體分級。根據 PG-SGA 表，可分為營養(yǎng)正常(PG-SGA A)、輕度或可疑營養(yǎng)不良(PG-SGA B)及重度營養(yǎng)不良(PG-SGA C)三組。根據四個部分的總分，還可以對患者的營養(yǎng)干預提出建議，0～1分：目前無需營養(yǎng)支持，在未來的治療中繼續(xù)評估；2～3分：需要醫(yī)護人員依據癥狀調查及實驗室檢查，對患者及家屬進行藥物治療指導；4～8 分：需要行營養(yǎng)支持；≥9 分表示：急切需要改善不適癥狀和(或)營養(yǎng)支持治療。在進展期腫瘤患者中，PG-SGA 表是一項可靠、有效的營養(yǎng)篩查指標，具快速、無創(chuàng)、易行等優(yōu)點，可反復測量動態(tài)評價患者營養(yǎng)狀態(tài)變化。

3.2 營養(yǎng)治療方式、能量和特殊成份

3.2.1 營養(yǎng)治療的方式選擇 在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況基礎上制訂營養(yǎng)治療計劃。根據病情，選擇腸內或腸外途徑補充。生命體征平穩(wěn)而自主進食能力障礙者，如患者有意愿或同意時應予營養(yǎng)治療，其中存在胃腸道功能者以腸內營養(yǎng)為主。無胃腸道功能者可選腸外營養(yǎng)。一旦患者腸道功能恢復，或腸內營養(yǎng)治療能滿足患者能量及營養(yǎng)素需要量，即停止腸外營養(yǎng)治療。單純腸外或腸內營養(yǎng)不能提供患者充分的營養(yǎng)供應量或為避免單一營養(yǎng)方式的不良反應時也可考慮腸內外聯合營養(yǎng)。需要注意的是，當血流動力學不穩(wěn)定時禁用腸內、外營養(yǎng)；終末期肝腎功能衰竭和嚴重膽淤者禁用腸外營養(yǎng)。

3.2.2 能量 終末期惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療的目的是維持體重，而不是增加體重，供應量過高可能增加臟器負荷；還需同時考慮總能量攝入，以及供能的產熱營養(yǎng)素比例。目前提出了低熱量攝入的概念有利于減少并發(fā)癥、尤其是感染性并發(fā)癥與費用支出。

臨床常用的營養(yǎng)支持的營養(yǎng)成分包括能量(碳水化合物、脂肪乳劑)、氮源(蛋白質、氨基酸)、維生素、礦物質、膳食纖維、水分[7]。腸外營養(yǎng)須強調雙能量來源的重要性，85%～90%的能量來自非蛋白質，維持氮平衡所需的蛋白質及能量供應均應充足。鑒于糖類可能會潛在刺激腫瘤組織生長，因此給予量不宜過大。非蛋白能量需由糖和脂肪一起提供，還可以補充必需脂肪酸，脂肪供能占非蛋白能量 40%～60%。晚期惡性腫瘤患者蛋白質合成代謝和分解代謝均加快，以分解代謝增速明顯，代謝狀態(tài)總體呈負氮平衡，存在明顯的蛋白質丟失，有些氨基酸成為條件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸。目前缺乏有效證據確定最佳氨基酸組成配方，雖然晚期惡性腫瘤患者氮需求量較大，但是，患者機體高分解狀態(tài)無法通過單純提高氮輸注量扭轉，過度增加氮輸注量，其利用率亦難以提高。因外源性蛋白質幾乎不能用于機體自身蛋白質的再合成，營養(yǎng)支持的氮來源應是比例合適的復合氨基酸。肝、腎功能中重度異常時，應注意減少甚至停止氨基酸供給。無論腸內還是腸外營養(yǎng)治療的患者，都需要檢測出入量及水電解質水平等，根據病情及時做出調整補充。

糖皮質激素和醋酸甲地孕酮常用于腫瘤晚期患者以改善食欲，療效確切，可根據病情酌情使用[8]。必要時適當選用逆轉惡液質異常代謝的代謝調節(jié)劑，目前使用藥物包括魚油不飽和脂肪酸 (EPA)、二十二碳六烯酸 (DHA)和非 甾體類抗炎藥沙利度胺等[9-10]。

3.2.3 并發(fā)癥處理 晚期惡性腫瘤患者存在多種平衡紊亂、代謝異常的問題 ，更容易并發(fā)代謝性并發(fā)癥：(1)糖代謝紊亂：主要為高糖高滲性非酮性昏迷，預防方法是增加外源性胰島素的用量，減少外源性葡萄糖的輸注量。(2)代謝性酸中毒：腫瘤患者糖的利用下降，腫瘤組織無氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；營養(yǎng)液中有可滴定酸如50%的葡萄糖等和陽離子氨基酸，都可致血pH值下降。預防方法是使用小劑量的小蘇打和減少糖的輸注量。(3)血鉀異常：多出現于處方不合適或分瓶輸注時。營養(yǎng)治療促進機體合成代謝，大量糖輸入促鉀離子向細胞內轉移，易發(fā)生低鉀血癥。注意血鉀濃度監(jiān)測和適當補充鉀離子。(4)脂肪超載現象：因脂肪乳劑用量和輸注速度超出患者的脂肪廓清能力，發(fā)生高脂血癥、臟器功能紊亂、溶血、神志不清甚至昏迷等，停止輸注脂肪乳劑后可自行消退。(5)高氨血癥：原因是氨基酸的過快輸注和精氨酸的輸注量減少，可通過減緩輸注氨基酸和加用精氨酸制劑來預防。(6)感染性并發(fā)癥：長期腸外營養(yǎng)治療，致腸黏膜萎縮、腸功能減退、腸菌移位，發(fā)生腸源性感染，或導管性感染。防治方法：縮短腸外營養(yǎng)時間，盡早改為腸內營養(yǎng)。

近年來隨著腫瘤診斷和治療技術的提高，很多腫瘤患者的生活質量和生存期都得到了提高。盡管如此，一部分患者仍將不可避免的面對疾病的不斷進展，直至無法逆轉。對于腫瘤終末期患者，是否需要營養(yǎng)支持作為姑息性治療的問題，一直都存在爭議。考慮到患者無法從中獲益，而營養(yǎng)支持可能會帶來相關的并發(fā)癥，國外指南大多是不推薦使用的。在我國，受傳統(tǒng)觀念的影響，還需酌情對待。建議臨床醫(yī)生認真評估患者營養(yǎng)治療的風險效益比，掌握營養(yǎng)治療適應證，在尊重患者的權力，兼顧公平合理地使用有限醫(yī)療資源的條件下，選擇合適的、適度的營養(yǎng)支持治療，以幫助患者安詳地走完人生最后一程。

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Theprinciplesandstrategiesofnutritionsupporttherapyintreatmentofpatientswithfinal-stagemalignanttumour

DingLi

(DepartmentofOncology,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China)

The patients with malignant tumour often have a malnutrition,and the liquid mass consumption, body′s failure of the advanced tumour is a common factor for malignant patient′s final cause of death.From the previous studies to take nutrition support therapy is an effective means to increase their living quality,and to improve the prognosis of anti-tumour treatment.However,when the sickness come to the final stage,whatever they need a nutrition support or not,or how to ensure the target for nutrition support,there is no consensus for the choice for nutrition support at present.This paper is aim to state the principle for the nutritional support for patients with malignant tumours as well as how to choose a suitable treatment strategy.

Neoplasms；Nutritional support；Risk assessment

丁麗，女，北京醫(yī)院腫瘤內科副主任醫(yī)師，1995年畢業(yè)于北京大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，2007年獲得協(xié)和醫(yī)科大學腫瘤學碩士學位。從事腫瘤內科工作近20年，具有豐富的臨床經驗，近年來專注肺癌、乳腺癌的綜合治療，并發(fā)表相關學術論文10余篇。學術任職：北京乳腺病防治學會健康管理專業(yè)委員會委員,北京乳腺病防治學會群眾工作委員會常務委員,北京乳腺病防治學會內科專業(yè)委員會委員。Email:doctording2012@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.002

2017-07-10)