王天雄，徐鵬程，丁新苑，王龍，王訓(xùn)，高宗良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

·論著·

大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支高信號(hào)征對(duì)于大腦中動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死的臨床意義

王天雄，徐鵬程，丁新苑，王龍，王訓(xùn)，高宗良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

目的回顧性研究磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支高信號(hào)征(FVH)在急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死中的臨床意義。方法收集首發(fā)大腦中動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死患者99例。均予以頭顱MRI檢查，包括磁共振彌散加權(quán)像(DWI)、T1加權(quán)像、T2加權(quán)像和FLAIR序列。分析研究磁共振FLAIR序列大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支高信號(hào)(FVH)在急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者中的臨床意義。結(jié)果有、無(wú)FVH的急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。有FVH組和無(wú)FVH組在臨床病情嚴(yán)重程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，而在經(jīng)過(guò)治療出院時(shí)兩組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)。結(jié)論在急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者中遠(yuǎn)端FVH的存在預(yù)示著患者發(fā)病嚴(yán)重程度較高，但有利于患者短期神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦梗死；信號(hào)傳導(dǎo)；大腦中動(dòng)脈；側(cè)支循環(huán)

急性腦梗死具有較高的發(fā)病率，也是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的常見(jiàn)原因之一。由于患者發(fā)病較急，病情兇險(xiǎn)，對(duì)其早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療顯得尤為重要。隨著MRI的不斷發(fā)展，在20世紀(jì)末期有學(xué)者在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)的血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常高信號(hào)征(FVH)。并對(duì)其研究發(fā)現(xiàn)FVH在評(píng)估腦卒中急性期嚴(yán)重程度和預(yù)后方面具有重要價(jià)值[1]。但其產(chǎn)生機(jī)制尚不明確。早期人們認(rèn)為是血栓形成，隨著不斷深入研究，人們發(fā)現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH可能由于其血管內(nèi)血流速度較慢，與側(cè)支循環(huán)形成相關(guān)[2]。我們?cè)缙谘芯恳呀?jīng)發(fā)現(xiàn)FVH可作為后循環(huán)腦梗死嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[3]。但在大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的FVH最為常見(jiàn)[4]。因此本研究以大腦中動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死患者為研究對(duì)象，探究大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH的臨床意義，希望為臨床治療提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月至2016年1月在我院住院首發(fā)急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者 99例。收集所有患者的一般資料及腦血管病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙；影像學(xué)檢查資料。所有急性腦梗死患者均符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014版》制定的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均于入院后48 h之內(nèi)行頭顱MRI檢查。包括T1加權(quán)像(T1W1)T2加權(quán)像(T2W1)彌散加權(quán)像(DWI)和液體衰減反轉(zhuǎn)像(FLAIR)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014版》急性腦梗死(大腦中動(dòng)脈供血區(qū))診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，(2)TOAST分型符合大動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死。(3)所有研究對(duì)象均行頭顱MRI檢查，包括DWI及FLAIR。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合MRI檢查，(2)入院后行溶栓或介入治療的患者，(3)存在顱內(nèi)其他病變包括炎癥及腫瘤的患者。

1.3 分組與治療 所有研究對(duì)象均在入院48 h內(nèi)使用頭顱MRI檢査(包括DWI、 FLAIR)；根據(jù)FLAIR序列FVH，分為有FVH組和無(wú)FVH組。治療上均予以阿司匹林抗血小板聚集、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，入院24 h之內(nèi)予以NIHSS評(píng)分，作為評(píng)價(jià)臨床病情嚴(yán)重程度指標(biāo)。出入院時(shí)NIHSS評(píng)分之差，作為評(píng)價(jià)短期神經(jīng)功能改善指標(biāo)。

1.4 頭顱MRI檢查 采用西門(mén)子Verio Dot 3.0T超導(dǎo)磁共振機(jī)，常規(guī)取軸位掃描MRI+DWI像。MRI掃描參數(shù)：橫斷面自旋回波序列T1W1(TR=190 ms，TE=2.3 ms)；快速自旋回波序列T2W1(TR=3100 ms，TE=90 ms)；FLAIR序列T1=2125.9 ms，TR=6500 ms，TE=85 ms)。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列，TR=4700 ms，TE=94 ms，b值分別為0 s/mm2和1000 s/mm2。

1.5 影像評(píng)估 由兩名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行閱片評(píng)估是否存在FLAIR序列FVH，結(jié)果不一致時(shí)共同商議決定。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者99例，男性57例，女性42例，平均年齡(65.27±11.21)歲；有高血壓68例(68.7%)，無(wú)高血壓31例(31.3%)；有高血脂18例(18.2%)，無(wú)高血脂81例(81.8%)；有糖尿病20例(20.2%)，無(wú)糖尿病79例(79.8%)；平均入院NIHSS評(píng)分均值為(4.18±2.74)，其中無(wú)FVH組66例，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH組 33例。

2.2 FVH相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 腦血管FVH常見(jiàn)影響因素分析 有FVH組與無(wú)FVH組在年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腦血管FVH影響因素比較

2.2.2 腦血管FVH分組的NIHSS評(píng)分比較 有FVH組及無(wú)FVH組NIHSS評(píng)分，經(jīng)比較可知：入院時(shí)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，有FVH組明顯偏高。經(jīng)過(guò)治療出院時(shí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)。兩組經(jīng)治療后，NIHSS評(píng)分均有明顯下降(Plt;0.05)。見(jiàn)表2。

表2 有FVH組及無(wú)FVH組NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 典型病例 典型病例腦部MRI檢查片見(jiàn)圖1。

A：急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死的頭顱DWI和FLAIR序列，DWI 序列示該患者的對(duì)應(yīng)梗死區(qū)，F(xiàn)LAIR序列可見(jiàn)遠(yuǎn)端 FVH(白色箭頭)；B：急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死的頭顱DWI和FLAIR序列，DWI 序列示該患者的對(duì)應(yīng)梗死區(qū)，F(xiàn)LAIR序列可見(jiàn)遠(yuǎn)端的 FVH(白色箭頭)

圖1典型病例腦部MRI檢查片

3 討論

急性腦梗死發(fā)病較急，病死率及致殘率較高，早期準(zhǔn)確診斷對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。而磁共振檢查是其早期診斷的重要手段之一。在腦梗死發(fā)病6 h以內(nèi)，DWI 敏感性更高，在診斷方面較常規(guī) MRI 有明顯的優(yōu)勢(shì)。但目前研究發(fā)現(xiàn)在3 h內(nèi)DWI可能低估了急性腦梗死的嚴(yán)重程度[5]。這有可能會(huì)對(duì)患者進(jìn)行錯(cuò)誤的評(píng)估，而錯(cuò)失溶栓等相關(guān)治療的機(jī)會(huì)。

2001年Maeda 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在顯示缺血病灶方面，F(xiàn)LAIR 序列高信號(hào)血管征可以早于 DWI 序列。正常情況下顱內(nèi)大動(dòng)脈血流速度快，在T2WI和 FLAIR序列存在流空效應(yīng)，故應(yīng)呈現(xiàn)一種低信號(hào)。近年來(lái)，在腦梗死患者中的FLAIR序列中發(fā)現(xiàn)了一種異常的FVH。Yoshioka等[7]在短暫性腦缺血發(fā)作的患者中也發(fā)現(xiàn)了這種血管內(nèi)高信號(hào)影，這提示FVH的出現(xiàn)可能對(duì)腦梗死早期預(yù)防有所幫助。

本研究以大腦中動(dòng)脈為例，選擇99例大腦中動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死的患者為研究對(duì)象，根據(jù)FLAIR是否存在大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH將患者分為有FVH組、和無(wú)FVH組，分別進(jìn)行各組間計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析比較兩組入院NIHSS評(píng)分及出入院NIHSS評(píng)分之差，發(fā)現(xiàn)兩組入院NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，即存在遠(yuǎn)端FVH預(yù)示著患者急性期發(fā)病臨床嚴(yán)重程度較高。這可能因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH的出現(xiàn)，預(yù)示著其近端大血管狹窄程度較高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死中FVH出現(xiàn)頻率越高，病情嚴(yán)重程度越高、其梗死體積也相對(duì)較大[8]。在本次研究中有FVH組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高。一般認(rèn)為，發(fā)病嚴(yán)重程度越高，功能恢復(fù)越困難。經(jīng)過(guò)治療出院時(shí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)，提示FVH對(duì)急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者的短期預(yù)后是一種有利現(xiàn)象。這可能由于FVH是代償性側(cè)支循環(huán)在MRI上的表現(xiàn)，對(duì)其腦組織遠(yuǎn)端血液供應(yīng)有代償意義。與以往研究[9-10]觀點(diǎn)基本一致。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為FVH的形成存在下面兩種機(jī)制：血流緩慢和血栓形成?？紤]到如果FVH提示血栓形成，可能有助于血栓的定位，用于指導(dǎo)臨床取栓或溶栓治療。對(duì)于此猜測(cè)相關(guān)研究并無(wú)直接證據(jù)支持。有學(xué)者認(rèn)為在顱內(nèi)大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞后遠(yuǎn)端可形成流速緩慢的側(cè)支循環(huán)，在FLAIR表現(xiàn)為分布于遠(yuǎn)離狹窄部位或大腦皮層的類似于細(xì)小血管形態(tài)的蛇紋狀影[11]。另外Sanossian[12]也通過(guò)對(duì)比腦血管造影檢查認(rèn)為FVH是由于大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后軟腦膜側(cè)支循環(huán)緩慢的逆流代償而形成。以上種種研究，均試圖將大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH用來(lái)評(píng)估急性腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在急性大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死的患者中，位于大腦外側(cè)裂的FVH可被認(rèn)為是側(cè)支循環(huán)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。在本次研究中也觀察到大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH一定程度上能夠代償顱內(nèi)血運(yùn)，對(duì)治療效果有積極意義。

在治療方面，有人提出急性腦梗死患者行血管再通或動(dòng)靜脈溶栓治療后的神經(jīng)功能改善情況可能與遠(yuǎn)端FVH相關(guān)。Olindo等[14]研究發(fā)現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈近段嚴(yán)重狹窄的患者中，出現(xiàn)遠(yuǎn)端 FVH可提示有較大區(qū)域的可挽救腦組織。這說(shuō)明在急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者中遠(yuǎn)端FVH提示梗死區(qū)域進(jìn)展緩慢[15]。這可能預(yù)示著在這些患者中存在遠(yuǎn)端FVH在得到及時(shí)治療后較無(wú)遠(yuǎn)端FVH患者更易獲得神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，本研究利用頭顱MRI FLAIR序列中發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH的急性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者和無(wú)FVH患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)存在大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH預(yù)示著患者發(fā)病嚴(yán)重程度較高，但有利于患者短期神經(jīng)功能恢復(fù)。目前用于評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)的手段很多[16]。其中腦血管造影被認(rèn)為是目前腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，因其屬于有創(chuàng)檢查，臨床上未能普及。大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端FVH可能成為評(píng)估側(cè)支循環(huán)的手段之一。

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Clinicalsignificanceofdistalmiddlecerebralarteryhyperintensityintheacutemiddlecerebralarteryinfarction

WangTianxiong,XuPengcheng,DingXinyuan,WangLong,WangXun,GaoZongliang

(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

GaoZongliang，Email:gaozl2013@163.com

ObjectiveTo study retrospectively the clinical significance of MRI fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequences distal middle cerebral artery vascular hyperintensity (FVH) in patients with acute middle cerebral artery infarction.Methods99 cases of patients with acute middle cerebral artery infarction for the first time were collected.All of them were examined by cranial MRI,including MR diffusion weighted imaging (DWI),T1 weighted images,T2 weighted images and fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequences.ResultsThere were no significant difference in gender,age,hypertension,diabetes,hyperlipidemia and smoking between FVH group and non FVH group of the patients with acute middle cerebral artery infarction (Pgt;0.05).There was significant difference in the severity of clinical significant disease between FVH group and non FVH group (Plt;0.05).ConclusionThere is a significant correlation between FVH and clinical severity in patients with acute middle cerebral artery infarction,which has positive clinical significance for the improvement of short-term neurological function.

Brain infarction；Signal transduction；Middle cerebral artery；Collateral circulation

王天雄，碩士在讀，Email:15556988015@163.com

高宗良，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:gaozl2013@163.com

R743.33

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.026

2017-05-04)