何文新

（武漢福田愛(ài)民司法鑒定中心，湖北 武漢 430000）

椎動(dòng)脈狹窄并大腦后動(dòng)脈畸形致閉鎖綜合征傷病關(guān)系鑒定1例

何文新

（武漢福田愛(ài)民司法鑒定中心，湖北 武漢 430000）

法醫(yī)學(xué)；閉鎖綜合征；椎動(dòng)脈狹窄；大腦后動(dòng)脈畸形

1 案 例

1.1 病史摘要

某男，16歲，家人代訴其2014年11月25日與同學(xué)玩鬧時(shí)有頸部扭轉(zhuǎn)牽拉外傷史，損傷當(dāng)晚感頭暈、惡心，后自覺(jué)緩解，次日清晨于校內(nèi)感惡心，隨之嘔吐，并昏迷倒地，遂被送至醫(yī)院，以“頭暈、惡心嘔吐1d，神志模糊”住院。無(wú)吸煙飲酒史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，眼球活動(dòng)檢查不配合，伸舌不配合，頸軟，四肢疼痛刺激有反應(yīng)，雙下肢肌張力極高，左側(cè)為甚，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。11月26日頭顱CT平掃示右側(cè)小腦片狀低密度灶，梗死可能，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端密度增高；11月28日頭頸部 CT血管造影（CT angiography，CTA）示右側(cè)椎動(dòng)脈V1段以遠(yuǎn)至V3段閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈粗細(xì)不均，左側(cè)P1段未顯影，局部閉塞，管壁欠光整，不除外變異所致（圖1）；右側(cè)小腦半球腦梗死。數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）示椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)右側(cè)椎動(dòng)脈V1、V2段閉塞，右側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)向左側(cè)逆向供血（圖2）。之后連續(xù)多次于院內(nèi)治療，2015年1月16日正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描術(shù)（positron emission tomography，PET）影像診斷報(bào)告示：腦干及右側(cè)小腦半球多發(fā)軟化灶伴放射性分布缺損、雙側(cè)小腦半球代謝彌漫性減低（圖3），結(jié)合病史，符合閉鎖綜合征影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1 頭頸部CTA（箭頭所指為大腦后動(dòng)脈P1段）；圖2右側(cè)椎動(dòng)脈DSA（箭頭所指為閉塞的V1、V2段）；圖3右側(cè)小腦PET（箭頭所指為右側(cè)小腦放射性分布缺損）

1.2 鑒定意見(jiàn)

臨床診斷為閉鎖綜合征、椎動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死等，雖有頸部外傷史，但未能提供頸部CT及MRI等影像學(xué)資料，根據(jù)現(xiàn)有資料分析認(rèn)為，不排除其椎動(dòng)脈狹窄與頸部外力牽拉及過(guò)度伸展存在一定因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 椎動(dòng)脈解剖

椎動(dòng)脈左右各有一支，穿行于頸椎兩側(cè)的橫突孔，上行進(jìn)入顱內(nèi)，兩支血管在顱內(nèi)合為基底動(dòng)脈，后者沿腦橋腹側(cè)的基底溝上行，至腦橋上緣，分為兩支大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)腦橋、小腦、大腦后部及內(nèi)耳等部位。椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈以及他們的分支統(tǒng)稱(chēng)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。椎動(dòng)脈V1段（橫突孔段）為椎動(dòng)脈在第6頸椎至第2頸椎橫突孔內(nèi)上升的一段；V2段（橫段）為穿出橫突孔后，橫行向外的一段[1]。

2.2 閉鎖綜合征的概念及引起的原因

閉鎖綜合征又稱(chēng)閉鎖癥候群，即去傳出狀態(tài)，是一種臨床少見(jiàn)的以腦橋基底部受損為主，多種原因造成的綜合征，其中大部分由基底動(dòng)脈腦橋分支梗塞致腦橋梗死，出血其次，亦可見(jiàn)于腫瘤、外傷、腦橋中央髓鞘溶解癥等，腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。發(fā)病率較少，但近幾年似有上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡也趨于年輕化[2-3]。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科DESAI等[4]報(bào)道了1例罕見(jiàn)的創(chuàng)傷性寰枕關(guān)節(jié)脫位后，表現(xiàn)為閉鎖綜合征的患者。閉鎖綜合征預(yù)后差，死亡率高達(dá)60%。枕頸部受高能量的外力作用后，引起寰枕關(guān)節(jié)脫位，致延髓和頸髓交接處發(fā)生彌漫性軸索損傷，是閉鎖綜合征發(fā)生的病理學(xué)機(jī)制。因椎動(dòng)脈的解剖及周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，在頸部遭受過(guò)伸、牽拉等外力時(shí)，椎基底動(dòng)脈發(fā)生一過(guò)性損傷，也可導(dǎo)致閉鎖綜合征的發(fā)生。

2.3 臨床表現(xiàn)

因損害皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束而引起四肢、腦橋及以下腦神經(jīng)癱瘓，即雙側(cè)面、舌完全性癱瘓，吞咽障礙，不能言語(yǔ)，無(wú)法轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，易被誤診為昏迷，但患者大腦半球及腦干被蓋部網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)無(wú)損害，意識(shí)清楚，能理解言語(yǔ)，可通過(guò)眨眼及眼球的上下運(yùn)動(dòng)進(jìn)行思想交流。

2.4 鑒定依據(jù)

被鑒定人自發(fā)病以來(lái)，嗜睡，精神差，鼻飼飲食，吞咽障礙，言語(yǔ)功能障礙，意識(shí)清楚，可理解言語(yǔ)，日常與父母溝通交流通過(guò)眨眼及眼球運(yùn)動(dòng)完成，雙側(cè)偏癱，全身活動(dòng)受限，亦符合閉鎖綜合征的臨床表現(xiàn)。最終診斷為閉鎖綜合征、椎動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死、肺部感染、泌尿系感染等。

被鑒定人損傷第3天頭頸部CTA顯示左右大腦后動(dòng)脈粗細(xì)不均，其中左側(cè)P1段未顯影，局部閉塞，并見(jiàn)管壁欠光整，結(jié)合右側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)DSA所示，右側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)向左側(cè)逆向供血的表現(xiàn)，不除外左側(cè)大腦后動(dòng)脈變異。

CTA示右側(cè)椎動(dòng)脈V1、V2段閉塞，閉塞之后，右側(cè)椎動(dòng)脈的第一分支小腦前下動(dòng)脈及較大分支小腦后下動(dòng)脈的血流量明顯減少，匯入基底動(dòng)脈的總血流量減少，而小腦上動(dòng)脈作為基底動(dòng)脈最后且唯一的分支，血流的減少直接影響小腦半球上部、同側(cè)小腦白質(zhì)區(qū)的大部分、齒狀核及腦橋的血液供應(yīng)[5]。在與左側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)盜血的共同作用下，右側(cè)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，直接影響腦橋及右側(cè)小腦的血流灌注，且左側(cè)供血亦較前減少，從而導(dǎo)致局部組織缺血，造成腦干、右側(cè)小腦半球缺血梗死。被鑒定人有頸部外傷史，但未能提供頸部CT及MRI等影像學(xué)資料，無(wú)法明確其損傷當(dāng)時(shí)頸部解剖結(jié)構(gòu)的改變，根據(jù)椎動(dòng)脈相應(yīng)節(jié)段的頸椎無(wú)脫位、右側(cè)橫突孔無(wú)骨折及周?chē)M織腫脹情況等，分析認(rèn)為，不排除其椎動(dòng)脈閉塞與頸部外力牽拉及過(guò)度伸展存在一定因果關(guān)系。

對(duì)于此類(lèi)高能量、一過(guò)性頸部損傷，傷后應(yīng)及時(shí)行CT檢查，明確頸椎有無(wú)骨折及脫位，尤其是寰樞關(guān)節(jié)脫位情況，如脫位較嚴(yán)重，結(jié)合臨床情況行頸部MRI明確損傷對(duì)頸髓及周?chē)M織的影響，并行顱腦影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)閉鎖綜合征的臨床表現(xiàn)，結(jié)合椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，可考慮行DSA檢查明確椎動(dòng)脈在頸椎受外力牽拉及過(guò)伸下的損傷及血流情況，以及對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的影響。

[1]HOPPENFELD S，DEBOER P.骨科手術(shù)圖譜——入路與解剖[M].邱貴興，譯.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

[2]陳萍，孔岳南.梗死所致閉鎖綜合征四例分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14（7）：540.

[3]馮秀華，劉桂榮，盧文甫.閉鎖綜合征8例臨床及影像學(xué)分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，37（1）：124-125.

[4]DESAI R， KINON M D， LORIAUX D B， et al.Traumatic atlanto-occipitaldissociation presenting as locked-in syndrome[J].J Clin Neurosci，2015，22（12）：1985-1987.

[5]DAHNERT W.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷與鑒別診斷[M].梁長(zhǎng)虹，曾輝，譯.6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

2016-04-19）

（本文編輯：高 東）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.027

1004-5619（2017）05-0556-02

何文新（1987—），男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床司法鑒定工作；E-mail：250811271@qq.com