劉敏

【中圖分類號】R473.23 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

急性胰腺炎是指多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。我國以膽道疾病和暴飲暴食最常見，而在西方國家大量飲酒為主要病因。臨床上以上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為主要表現(xiàn)。病變輕重不等，輕者以水腫為主，較多見，約占四分之三或更多，病變多局限在胰尾，病變的胰腺腫大、變硬、間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤，有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血，本型預(yù)后較好稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。

1 急性胰腺炎的診斷

1.1 機(jī)制

正常情況下，胰管和膽管雖然都經(jīng)過一條通道流入十二指腸，由于胰管內(nèi)的壓力高于膽管內(nèi)壓力膽汁才不會流入胰管內(nèi)，只有當(dāng)oddi痙攣或膽管內(nèi)壓力升高，如結(jié)石、腫瘤阻塞膽汁才會反流入胰管并進(jìn)入胰腺組織，此時(shí)，膽汁內(nèi)所含的卵磷脂被胰液內(nèi)所含的卵磷脂酶A分解為溶血卵磷脂可對胰腺產(chǎn)生毒害作用?；蚰懙栏腥緯r(shí)，細(xì)菌可釋放出激酶將胰酶激活，同樣可變成能損害和溶解胰腺組織的活性物質(zhì)。這些物質(zhì)將胰液中所含的胰酶原轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶，此酶消化活性強(qiáng)滲透入胰腺組織引起自身消化致胰腺炎的發(fā)生。

1.2 急性胰腺炎的特征性腹痛

腹痛位于上腹部，常向腰背部呈束帶狀放射，多為鈍痛、刀割樣痛，、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇。腹痛在臥位時(shí)加重，彎腰抱膝或前傾可減輕，可因進(jìn)食加劇，嘔吐后疼痛不減輕，服一般胃腸解痙藥不能緩解。[1]但其總的共同點(diǎn)是：（1）突發(fā)不同于其他病因?qū)е碌母雇?，疼痛起始時(shí)間不能被回憶。急性胰腺炎患者往往不能夠清楚的記得疼痛發(fā)生的具體時(shí)間；（2）腹痛程度逐漸加重，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰；（3）疼痛一般較劇烈；（4）在不干預(yù)的情況下，疼痛達(dá)到峰值后很少波動(dòng)；（5）疼痛一般持續(xù)數(shù)天；（6）呈特殊的屈曲體位增加腹膜后間隙以減輕疼痛。在起病時(shí)容易混淆的情況下，做好鑒別診斷至關(guān)重要，一些外科情況與急性胰腺炎有類似的地方

1.3 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

1.3.1 腹痛：絕大多數(shù)患者為首發(fā)和主要癥狀。多數(shù)為急性腹痛，常在膽石癥發(fā)作、大量酗酒或暴飲暴食后發(fā)病。疼痛多位于上腹部或偏左，也可呈束帶狀向腰背部放射；疼痛劇烈，多為持續(xù)性鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛；進(jìn)食或平臥疼痛加劇，彎腰抱膝體位疼痛可減輕。水腫型患者腹痛3～5d可緩解；出血壞死型腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長；腹膜炎時(shí)則疼痛彌漫全腹。少數(shù)患者尤其是老年體弱者，可僅有輕微腹痛，甚至無痛，常以休克為主要臨床表現(xiàn)。

1.3.2 胃腸表現(xiàn)：所有急性胰腺炎患者都有不同程度的惡心、嘔吐和腹脹等胃腸表現(xiàn)。頻繁的惡心、劇烈嘔吐者可嘔血或膽汁，嘔吐不能使腹痛緩解。急性胰腺炎時(shí)腹腔炎性滲出液可刺激小腸引起腸脹氣和腸麻痹，通常為空腸脹氣，X線腹部平片表現(xiàn)為“哨兵袢”。

1.3.3 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，急性胰腺炎早期患者的呼吸系統(tǒng)情況必須得到重視，若出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、紫紺、血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y等情況，均應(yīng)高度警惕呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

1.3.4 發(fā)熱：水腫型患者常有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5d。出血壞死型發(fā)熱較高，如伴有感染常呈弛張高熱。

1.3.5 休克：見于出血壞死型，在發(fā)病初數(shù)小時(shí)突然出現(xiàn)，常提示胰腺有大面積壞死，甚至可發(fā)生猝死。休克的主要原因有：①血漿滲入腹膜后，液體積聚于麻痹低張的腸內(nèi)，頻繁嘔吐丟失體液和電解質(zhì)以及大出血等，引起有效循環(huán)血容量不足；②大量緩激肽物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張和血管通透性增加；③胰腺壞死可能釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；④高磷脂酶血癥、高脂血癥以及皮下組織和骨髓脂肪壞死；⑤血栓形成；⑥肺栓塞；⑦大出血。

1.3.6 黃疸：部分患者可出現(xiàn)黃疸，常由胰頭水腫壓迫膽總管或Oddi擴(kuò)約肌痙攣所致。

1.3.7 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者脫水及代謝性酸中毒明顯，常伴有低鉀、低鎂、低鈣血癥。低鈣血癥可引起手足搐搦，為重癥與預(yù)后不佳的征兆。

1.3.8 腎臟表現(xiàn)，急性胰腺炎的腎臟損害很常見，最先發(fā)生的時(shí)腎前性的腎功能不全，表現(xiàn)為少尿、氮質(zhì)血癥和尿常規(guī)檢查異常。發(fā)生機(jī)制主要還是血容量不足和炎癥介質(zhì)的作用使腎臟灌注不良。此時(shí)如能及時(shí)改善腎臟灌注，腎功會很快恢復(fù)。

1.3.9 內(nèi)分泌—代謝系統(tǒng)表現(xiàn)，一過性血糖升高、血鈣降低均與急性胰腺炎預(yù)后直接相關(guān)。出現(xiàn)多種水電解質(zhì)酸堿失衡，如缺失休克導(dǎo)致的代謝性酸中毒，呼吸急促導(dǎo)致的呼吸性堿中毒和劇烈嘔吐導(dǎo)致的低鉀低氯堿中毒。

體征：水腫型患者一般情況較好。出血壞死型患者表情痛苦、輾轉(zhuǎn)不安、心率快、血壓低、呼吸加速。局部體征在水腫型較少，上腹部可有中度壓痛，但與主訴腹痛的程度不相稱。出血壞死型上腹部壓痛明顯。如有急性腹膜炎體征，出現(xiàn)全腹壓痛和反跳痛，腹肌緊張。因腸麻痹可有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水，多為血性，淀粉酶高。少數(shù)患者因血液、胰酶及壞死組織液經(jīng)腹膜后穿過筋膜及肌層滲入腹壁下，引起左腹皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），是出血壞死型胰腺炎的特異性體征。發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫時(shí)，上腹明顯壓痛，如果膿腫或囊腫增大，可觸及腫塊。胰液進(jìn)入胸導(dǎo)管時(shí)，則可產(chǎn)生胸膜炎，以左側(cè)多見。

2 急性胰腺炎的臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

減輕患者焦慮、恐懼心理，讓患者積極配合治療和護(hù)理，做好心理支持尤為重要。首先要做好患者和家屬的解釋和安慰工作，穩(wěn)定患者的情緒，家屬陪護(hù)給予親情支持。與患者進(jìn)行有效交流，耐心傾聽患者的傾訴和情感表達(dá)，想辦法幫助患者緩解心理壓力，增強(qiáng)其對治療的信心，以使其積極的配合治療。[1]向患者和家屬講解有關(guān)胰腺炎的理論知識以及治療的方法和大致過程，使其了解胰腺炎的預(yù)后，穩(wěn)定患者情緒，勇敢面對現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。endprint

2.2 疼痛護(hù)理

囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物外，要安慰疏導(dǎo)，協(xié)助患者以變換體位、按摩腹部等方法來緩解疼痛，增加舒適感。比如：采取左側(cè)臥位，膝蓋彎曲，靠近胸部以減輕疼痛。同時(shí)要注意疼痛的變化，防止病情惡化。

2.3 治療護(hù)理

急性胰腺炎的治療重點(diǎn)是抑制胰腺分泌，促進(jìn)胰腺功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥，對癥及營養(yǎng)支持治療。

抗生素的應(yīng)用，急性胰腺炎患者在發(fā)病數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，就可合并感染，故應(yīng)第一時(shí)間為其使用抗菌藥物預(yù)防和控制感染?？股貞?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按時(shí)給藥。急性胰腺炎患者可出現(xiàn)高代謝、高分解，引起高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂，因此要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)?？梢陨倭慷啻蔚妮斞?、輸?shù)鞍缀挽o脈營養(yǎng)以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日康復(fù)在輸液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并注意控制輸液速度，注意心肺腎功能，每次輸液完畢后給患者熱敷，以防止血管硬化和靜脈炎。中藥治療，當(dāng)患者的嘔吐癥狀基本好轉(zhuǎn)后，可經(jīng)胃管注入淸胰湯100～150ml，注入后夾閉胃管30～60分鐘后予以開放，每日兩次。禁食、胃腸減壓是所有胰腺炎患者在治療中首先采取的措施。做好口腔護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染。輕癥患者每天用清水漱口，重癥患者每天兩次口腔護(hù)理。操作時(shí)應(yīng)注意口腔粘膜的保護(hù)，將棉球擰干后再放入患者口腔，以防吸入性肺炎的發(fā)生。保持胃腸減壓管通暢，勿使胃管扭曲受壓，發(fā)生堵塞可用生理鹽水沖洗。注意觀察胃液的顏色、性質(zhì)以及量，若出現(xiàn)大量咖啡色液體應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。加強(qiáng)口鼻護(hù)理，預(yù)防感染。長期留置胃管，可給予氧氣霧化吸入，緩解咽部不適。

2.4 病情的觀察

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征觀察患者的神志、腹痛、腹脹情況等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量和水、電解質(zhì)失衡狀況，備好搶救物品。觀察腹痛性質(zhì)、范圍、持續(xù)時(shí)間，腹脹情況，腹部體征變化，如腹痛加劇、腹脹明顯、高熱、反跳痛陽性等情況，提示病情惡化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。建立兩路靜脈通路，在輸液過程中加強(qiáng)巡視，觀察常規(guī)輸液和抑制胰腺分泌藥液泵入情況，確保各項(xiàng)治療及時(shí)有效。

2.5 飲食護(hù)理

患者禁食7～15天，平均9天，胃腸減壓6～16天，平均10天，在腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，拔除胃管。血、尿淀粉酶降至正常后。先囑患者適當(dāng)飲水，若無不適反應(yīng)，逐漸進(jìn)食米湯→低脂流質(zhì)→低脂半流質(zhì)→低脂普食。應(yīng)從小量無脂流質(zhì)開始，如米湯，可少量多次，1-2天后，無不適反應(yīng)則改半流質(zhì)，如稀飯、面片湯、軟面條、濃稠藕粉等。繼而食入低脂、低蛋白普食。食物應(yīng)以無刺激，少油膩，易消化為原則。應(yīng)忌油膩，避免暴飲暴食和酗酒。

2.6 健康教育

幫助患者及家屬正確認(rèn)識胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。積極治療膽道疾病，以免再次誘發(fā)胰腺炎。保持良好的精神狀態(tài)，注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡飲食作為日常飲食，禁止暴飲暴食及飲酒。定期隨訪 如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊增大，并出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。

3 結(jié)論

急性胰腺炎是外科常見的急腹癥之一，可由多種因素誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為起病急，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多等。其治療不僅需要醫(yī)生醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的治療方案，也需要科學(xué)合理、護(hù)理策略。唯有兩者結(jié)合，才能減輕患者痛苦，提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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