黃慧慧 趙暉 鄭志斌 陳彥 沈琪敏

頻域OCT檢測原發(fā)性開角型青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)復(fù)合體厚度的研究

黃慧慧 趙暉 鄭志斌 陳彥 沈琪敏

目的探討原發(fā)性開角型青光眼（POAG）人群黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)復(fù)合體（GCC）厚度的分布。方法采用前瞻性病例對照研究。利用頻域光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測量早期原發(fā)性開角型青光眼患者40例40眼、中晚期原發(fā)性開角型青光眼患者40例40眼及正常對照組50例50眼的黃斑區(qū)整體平均視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)復(fù)合體厚度（GCC-Avg）、上方平均視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)復(fù)合體厚度（GCC-Sup）和下方平均視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)復(fù)合體厚度（GCC-Inf）及相應(yīng)區(qū)域視盤旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，比較各組與正常對照組間上述3個GCC參數(shù)的差異，分析黃斑區(qū)GCC厚度和視盤旁RNFL厚度的相關(guān)性。結(jié)果正常對照組與各期青光眼組平均RNFL厚度值的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0）。正常對照組與各期青光眼組GCC-Avg、GCC-sup和GCC-Inf厚度值的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0）。早期POAG患者的GCC-Avg、GCC-sup、GCC-Inf值均比正常對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。中晚期POAG患者的GCC-Avg、GCC-sup、GCC-Inf值明顯低于早期POAG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。GCC-Avg厚度與RNFL-Avg厚度呈明顯正相關(guān)（P＜0.1）。結(jié)論頻域OCT能夠定量測量并區(qū)分青光眼患者與正常人群的黃斑區(qū)GCC厚度，GCC厚度隨青光眼病情的進(jìn)展而逐漸變薄，并與視盤旁RNFL厚度有較好的相關(guān)性。

光學(xué)相干斷層掃面/頻域 視網(wǎng)膜 神經(jīng)纖維層 青光眼

青光眼是常見的致盲性眼病之一，其病理損害的基礎(chǔ)是選擇性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）的受損和神經(jīng)纖維的丟失，導(dǎo)致進(jìn)行性視神經(jīng)損害和視野缺損。光學(xué)相干斷層掃面（OCT）可以在活體上獲得高分辨率的視網(wǎng)膜斷層結(jié)構(gòu)圖像，文獻(xiàn)報道，時域OCT（TDOCT）檢測的視盤旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度對原發(fā)性開角型青光眼（POAG）的診斷能力較好[1]。而近年來出現(xiàn)的新一代頻域OCT（SD-OCT）軸向分辨率更高，掃描速度是TD-OCT的50倍[2-3]，并提供了青光眼早期診斷的新參數(shù)—黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)復(fù)合體（GCC），由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、RNFL和內(nèi)叢狀層組成。但SD-OCT測量的RNFL厚度與GCC厚度的關(guān)系及其在青光眼診斷方面的作用研究較少。本研究的目的是探討頻域OCT測量的黃斑區(qū)GCC厚度參數(shù)在POAG患者與正常對照人群之間的差異，以及該參數(shù)測量值隨青光眼病情變化的規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年11月至2016年10月在本院就診的POAG患者80例80眼，其中男47例，女33例；平均年齡（44.34±7.87）歲；平均等效球鏡度（-2.25±1.76）D。正常對照組來自本院大五官科的工作人員和家屬，共50例50眼，其中男23例，女27例；平均年齡（43.24±8.47）歲；平均等效球鏡度（-2.23±1.95）D。正常對照組與各期青光眼組在年齡、屈光度方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有觀察對象均進(jìn)行了視力、驗光、裂隙燈、眼底前置鏡、Goldman壓平眼壓計、拓普康視野計、眼底彩色照相檢查。POAG的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Goldman壓平眼壓計眼壓＞21mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（2）青光眼性視乳頭損害和/或RNFL缺損，排除視網(wǎng)膜疾病，屈光間質(zhì)混濁。（3）視野檢查出現(xiàn)青光眼性視野缺損。（4）房角為寬角。（5）無引起眼壓升高或視神經(jīng)萎縮的其他眼部或全身疾病。具有以上5項或具有1、4、5與2或3才可診斷。再根據(jù)視野改變分為早期青光眼和中晚期青光眼。早期原發(fā)性開角型青光眼視野標(biāo)準(zhǔn)：視野檢查正常或發(fā)現(xiàn)淺而易變的局限性暗點或鼻側(cè)階梯，視野損害僅局限于某一水平象限范圍內(nèi)，相應(yīng)視盤盤沿組織丟失和RNFL缺損未超過某一象限范圍。中晚期POAG視野標(biāo)準(zhǔn)：典型的青光眼視野改變?nèi)缗灾行陌迭c、弓形暗點甚至管狀視野，相應(yīng)的視盤盤沿組織丟失和RNFL缺損超過1/4象限范圍。正常組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙眼壓平眼壓任何時候均≤21mmHg。（2）中央角膜厚度在520～580μm。（3）眼底彩色照相：視盤和RNFL形態(tài)均正常。（4）視野檢查結(jié)果正常。（5）無青光眼家族史。（6）無眼科外傷、手術(shù)史。正常對照組與各青光眼組年齡、屈光度基線特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 受試者接受包括視力、驗光、眼壓、裂隙燈、房角鏡、眼底前置鏡、非散瞳眼底照相、TOPCON自動視野計等青光眼檢查項目。使用TOPCON 3D-OCT 2000測量盤周RNFL及黃斑GCC厚度。利用青光眼檢查模塊，計算機(jī)自動分析得到RNFL厚度參數(shù)值：全周平均RNFL厚度（RNFL-Avg）、上方平均RNFL厚度（RNFL-Sup）、下方平均RNFL厚度（RNFL-Inf）及GCC厚度參數(shù)值：整體平均GCC厚度（GCC-Avg）、上方平均GCC厚度（GCC-Sup）和下方平均GCC厚度（GCC-Inf）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常對照組與各青光眼組的RNFL厚度情況 見表1。

表1 正常對照組與各青光眼組的RNFL厚度情況[μm，（±s）]

表1 正常對照組與各青光眼組的RNFL厚度情況[μm，（±s）]

注：非參數(shù)檢驗Kruskal Wallis 檢驗

組別眼數(shù)RNFL-AvgRNFL-SupRNFL-Inf正常對照組5095.70±2.2293.40±2.2999.06±2.95早期POAG組4073.05±4.6869.10±4.0477.80±5.22中晚期POAG組4049.15±10.3544.13±9.7653.40±10.36 F值114.44114.19113.74 P值000

2.2 各組GCC厚度值的測量與比較 見表2～4。

表2 正常對照組與POAG組患者GCC厚度的比較[μm，（±s）]

表2 正常對照組與POAG組患者GCC厚度的比較[μm，（±s）]

注：非參數(shù)檢驗Kruskal Wallis 檢驗

組別眼數(shù)GCC-AvgGCC-SupGCC-Inf正常對照組50104.68±2.92103.78±2.30105.62±3.24早期POAG組4079.20±5.3376.53±5.6581.33±4.50中晚期POAG組4053.95±11.3052.20±11.2055.68±11.69 F值113.73113.59113.80 P值000

表3 正常對照組與早期POAG組患者GCC厚度的比較[μm，（±s）]

表3 正常對照組與早期POAG組患者GCC厚度的比較[μm，（±s）]

注：非參數(shù)檢驗Mann-Whitney 檢驗

組別眼數(shù)GCC-AvgGCC-SupGCC-Inf正常對照組50104.68±2.92103.78±2.30105.62±3.24早期POAG組4079.20±5.3376.53±5.6581.33±4.50 Z值-8.13-8.13-8.13 P值000

表4 早期POAG組與中晚期POAG組患者GCC厚度的比較[μm，（±s）]

表4 早期POAG組與中晚期POAG組患者GCC厚度的比較[μm，（±s）]

注：非參數(shù)檢驗Mann-Whitney 檢驗

組別眼數(shù)GCC-AvgGCC-SupGCC-Inf早期POAG組4079.20±5.3376.53±5.6581.33±4.50中晚期POAG組4053.95±11.3052.20±11.2055.68±11.69 Z值-7.61-7.58-7.63 P值000

2.3 黃斑區(qū)GCC厚度與RNFL厚度的相關(guān)性 所有觀察對象GCC-Avg與RNFL-Avg呈明顯正相關(guān)（r=0.87，P＜0.01）（見圖1）。

圖1 黃斑區(qū)GCC-Avg厚度與視盤旁RNFL-Avg厚度的散點圖

3 討論

由于青光眼的病理損害基礎(chǔ)是RGCs的受損和神經(jīng)纖維的丟失，導(dǎo)致進(jìn)行性視神經(jīng)損害和視野缺損。通常認(rèn)為青光眼結(jié)構(gòu)性損害早于功能性（視野）缺失，當(dāng)視網(wǎng)膜光敏度下降5dB，已有20%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡[4]。OCT檢測的視盤旁RNFL厚度對POAG的診斷能力較好[1]，目前在臨床上已經(jīng)成為青光眼早期診斷的重要依據(jù)之一，但該檢查受視盤結(jié)構(gòu)異常的影響較大，如臨床上常見的高度近視眼、視盤旁巨大萎縮弧將干擾RNFL的檢測。而黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞高度密集，占據(jù)了整個視網(wǎng)膜約50%的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，且黃斑區(qū)解剖變異小，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，檢查者操作簡單，患者易配合，其已成為探測青光眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞早期缺損以及隨時間變化的理想部位[5]。動物實驗已經(jīng)證實了青光眼猴的黃斑區(qū)RGCs的丟失[6-7]。

新一代頻域光學(xué)相干斷層掃描使首次在活體上檢測視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成為可能，可采集并分析黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和RNFL層（合稱為GCC）的結(jié)構(gòu)圖像和信息，這3層結(jié)構(gòu)與青光眼損害的靶組織—RGCs的樹突、細(xì)胞核和軸突相對應(yīng)，使成像達(dá)到組織學(xué)程度。頻域OCT具有非接觸式、非侵入性、高分辨率以及快速等特點，可對黃斑區(qū)GCC的厚度進(jìn)行定量測量。本研究對80例（80眼）POAG患者進(jìn)行了GCC厚度的測量，并與50例（50眼）正常對照組進(jìn)行比較，探討青光眼患者黃斑區(qū)GCC厚度的改變與病情變化的規(guī)律。

本研究顯示，正常對照組與早期、中晚期POAG患者的3個黃斑區(qū)GCC厚度值（GCC-Avg、GCCSup、GCC-Inf）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且在POAG的早期、中晚期，這3個參數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此認(rèn)為頻域OCT能夠區(qū)分POAG患者與正常人群的黃斑區(qū)GCC厚度。臨床中只要測量黃斑區(qū)GCC厚度的異常，可能有利于早期發(fā)現(xiàn)青光眼。

據(jù)以往的文獻(xiàn)報道，OCT測量的視盤旁RNFL厚度與POAG病情密切相關(guān)，是青光眼早期診斷的重要參數(shù)之一[1]。本研究也進(jìn)一步分析了所有觀察對象的黃斑區(qū)平均GCC厚度與視盤旁RNFL厚度的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)系數(shù)為0.87，呈高度相關(guān)，與Seong等通過SD-OCT檢查報道結(jié)果相一致[8]。因此推斷黃斑區(qū)GCC厚度與RNFL厚度一樣，可以反映正常對照人群和POAG患者的RGCs的數(shù)量，從而早期發(fā)現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害。

GCC測量部位是黃斑區(qū)，可以克服視盤結(jié)構(gòu)異常對RNFL厚度測量的干擾，如臨床上常見的高度近視眼，視盤旁巨大萎縮弧將干擾RNFL厚度的檢測。以往也有文獻(xiàn)報道，GCC厚度以及相應(yīng)視盤旁RNFL厚度檢測對各期青光眼均具有較強且相當(dāng)?shù)脑\斷價值[9]。本研究也進(jìn)一步證實，頻域OCT能夠定量測量并區(qū)分正常對照組與POAG患者的黃斑區(qū)GCC的厚度，隨著青光眼患者病情的發(fā)展，黃斑區(qū)GCC厚度逐漸變薄，且與視盤旁RNFL厚度的改變相關(guān)，黃斑區(qū)GCC厚度測量可以成為探測青光眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞早期損害以及跟蹤隨訪的理想部位。由于頻域OCT應(yīng)用于臨床的時間不長，黃斑區(qū)GCC對青光眼的診斷能力有待于更大樣本量、長時間的隨訪研究。

[1] Leung CK,Medeiros FA,Zangwill IM,et al．American Chinese glaucoma imaging study: a comparison of the optic disc and retinal nerve fiber in detecting glaucomatous damage．Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48:2644-2652．

[2] 樊寧,黃麗娜,成洪波,等．頻域OCT對正常人和青光眼感受器細(xì)胞層厚度的檢測．中華實用眼科雜志,2011,29(4):359-362．

[3] 黃麗娜,樊寧,申曉麗,等．OCT檢測青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層局部缺損的初步研究．中華實用眼科雜志,2011,29(4):531-535．

[4] Mikelberg FS,Yidegiligne HM,Shulzer M． Optic nerve axon count and axon diameter in patients with ocular hypertension and normal visual Fields ． Ophthalmology,1995,102(2):342-348．

[5] Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al． Quantitative detection of glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping． A pilot study．Ophthalmology,1998,105(2):224-231．

[6] Weber AI, Kaufman PL, Hubbard WC． Morphology of single ganglion cells in the glaucomatous primate retina． Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998, 39:2304-2320．

[7] Glovinsky Y,Quigley HA,Pease ME． Foveal ganglion cell loss is size dependent in experimental glaucoma．Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993,34:395-400．

[8] Seong M,Sung KR,Choi EH,et al． Macular and peripapillary retinal nerve fiber layer measurements by spectral domain optical coherence tomography in normal-tension glaucoma． Invest Ophthalmol Vis Sci,2010,51(3):1446-1451．

[9] 梁遠(yuǎn)波,金雁南,劉旭,等．視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度檢測對原發(fā)性開角型青光眼的診斷意義．眼科,2015,24(1):26-30,35．

ObjectiveTo explore the macular GCC thickness change in primary open-angle glaucoma（POAG）patient with SD-OCT.MethodsA serial case-controlled study was designed. 40 eyes of early stage POAG patients，40 eyes of advanced and late stage POAG patients and 50 normal eyes of age-matched and refract power-matched normal subjects were enrolled in the study. Average macular GCC thickness（GCC-Avg），superior GCC thickness（GCC-Sup）and inferior GCC thickness（GCC-Inf） were measured by SD-OCT and compared among early stage POAG patients，advanced and late stage POAG patients and normal controls. The correlation between GCC thickness with RNFL thickness was evaluated and analyzed.ResultsThere was signi fi cant difference in RNFL-Avg thickness，GCC-Avg thickness，GCC-Sup thickness and GCC-Inf thickness among the advanced and late stage POAG group，early POAG group and normal control group（P＜0.01）. GCC-Avg thickness，GCC-Sup thickness and GCC-Inf thickness in the early POAG group were decreased than that of the normal control group（P＜0.01）. GCC-Avg thickness，GCC-Sup thickness and GCC-Inf thickness in the advanced and late stage POAG group were decreased than that of the early POAG group（P＜0.01）.The positive correlations were seen between GCC-Avg thickness and RNFL-Avg thickness respectively（P＜0.01）.ConclusionSD-OCT can quantitatively measure and differentiate the GCC thickness in POAG patients.The thickness gradually decreases with the development of POAG.There exists a well correlation between GCC thinning and RNFL thinning.

Optical coherence tomography/spectral domain Retina Nerve fi ber layer Glaucoma

浙江省余姚市科技計劃項目（201401029）

315400 浙江省余姚市人民醫(yī)院眼科