張紅彬，栗河舟

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

肛提肌裂孔面積與盆底功能障礙的相關(guān)性研究初探

張紅彬，栗河舟

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

目的：計(jì)算盆底器官脫垂患者盆膈裂孔面積截?cái)嘀导芭桦趿芽酌娣e與盆底功能障礙患疾病的相關(guān)性。方法：本研究對178例確診為盆底功能障礙的女性患者行經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲檢查，對盆膈裂孔面積進(jìn)行測量，并分析其與器官脫垂患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性。結(jié)果：盆底器官脫垂患者盆膈裂孔面積截?cái)嘀禐?5.5 cm2，同時(shí)，盆腔器官脫垂患者嚴(yán)重程度、壓力性尿失禁與盆膈裂孔面積之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.74、0.45。結(jié)論：獲得盆底器官脫垂患者盆膈裂孔面積截?cái)嘀担瑫r(shí)，盆底器官脫垂嚴(yán)重程度與盆膈裂孔面積呈明顯正相關(guān)。

骨盆底；脫垂；超聲檢查

盆底器官脫垂 （Pelvic organ prolapse，POP）目前臨床多采用國際控尿協(xié)會(huì)（ICS）公布的盆腔器官脫垂定量評價(jià)系統(tǒng)（POP-Q）評估POP，但該系統(tǒng)僅依靠解剖關(guān)系來評估POP，不能評估盆底器官的功能狀態(tài)[1]。眾所周知，POP的發(fā)生與盆底支持組織的損傷及功能障礙密切相關(guān)。如何對POP患者盆底功能進(jìn)行評估至關(guān)重要。本研究在對POP患者盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，采用Render Mode下對Valsalva狀態(tài)時(shí)盆膈裂孔的最大面積進(jìn)行測量，以期為POP的發(fā)病機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2015年7月經(jīng)我院盆底病區(qū)確診為盆底功能障礙患者178例，將POP-Q評價(jià)系統(tǒng)臨床分度≥Ⅰ度的110例POP垂患者納入本研究，對照組采用同期因子宮肌瘤或?qū)m腔粘連入院的患者30例。均排除盆腔手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔包塊及泌尿生殖道急性炎癥。平均年齡（59±6.7）歲； 平均身高（156.5±4.1） cm，平均體質(zhì)量（55.4±4.1） kg；其中，壓力性尿失禁（SUI）50 例，器官脫垂110例，二者合并存在18例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 POP-Q評分

采用國際控尿協(xié)會(huì)公布的POP-Q評價(jià)系統(tǒng)[2]。囑患者排空膀胱后取截石位，指導(dǎo)每例患者進(jìn)行正確的Valsalva動(dòng)作并詳細(xì)記錄各點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分級。

1.3 儀器與方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀，配置RAB4-8L容積探頭，探頭頻率4～8 MHz，二維掃查角度70°，容積角85°，囑患者排空膀胱后取截石位。將探頭置于會(huì)陰部行正中矢狀切面掃查，首先顯示盆底的標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面：主要包括前方的恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸；中間的陰道、宮頸；后方的肛管、直腸。啟動(dòng)4D容積采集鍵，取樣線放置在恥骨聯(lián)合后下緣與肛提肌板連線處，取樣框厚度約1～2 cm，獲得患者最大Valsalva動(dòng)作時(shí)的4D容積數(shù)據(jù)，分別在圖像最佳狀態(tài)對肛提肌裂孔面積進(jìn)行測量，操作過程中盡量減少探頭對會(huì)陰部的壓力，以免影響器官的充分移動(dòng)。

1.4 超聲測量

在三維重建Render Mode下，選擇面積測量，沿肛提肌內(nèi)緣測量（圖1，2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對超聲測量盆膈裂孔與SUI和POP程度進(jìn)行Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

POP組、SUI組一般資料（表1）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對所有病例均獲得滿意的POP-Q評分和超聲聲像圖檢查。計(jì)算POP患者盆膈裂孔面積截?cái)嘀禐?5.5 cm2。同時(shí)，POP患者脫垂嚴(yán)重程度、SUI與盆膈裂孔面積之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.74、0.45，P＜0.05。

圖1 正常女性盆膈裂孔。圖2 膀胱脫垂患者盆膈裂孔。圖3 三腔室均脫垂患者盆膈裂孔。Figure 1. Pelvic diaphragmatic hiatus in normal females. Figure 2. Pelvic diaphragmatic hiatus in patients with bladder prolapse. Figure 3. Pelvic diaphragmatic hiatus in patients with three chambers prolapse.

圖4 盆底功能障礙患者盆膈裂孔面積ROC曲線。Figure 4. The ROC of pelvic floor area in patients with pelvic floor dysfunction.

表1 POP組、SUI組一般資料比較

3 討論

女性盆底是一個(gè)相輔相成、互為依托的整體，“三腔室”、“三水平”理論的提出，使人們對盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能有了進(jìn)一步的認(rèn)識。任何外界或內(nèi)部因素破壞這種平衡，將會(huì)引起一系列盆底功能障礙疾患，最常見的是POP和SUI。而盆底支撐結(jié)構(gòu)中最重要的屬肛提肌群。當(dāng)肛提肌發(fā)生異常，盆底器官將脫離正常解剖部位而發(fā)生盆底器官功能障礙，研究表明，肛提肌損傷與盆腔器官脫垂密切相關(guān)[3]，Kim等[4]發(fā)現(xiàn)年齡、產(chǎn)次、絕經(jīng)及肥胖均為導(dǎo)致POP的危險(xiǎn)因素。

另外，海寧等[5]對POP患者行陰道指診、陰道擠壓力檢測盆底肌肉收縮力量的研究證實(shí)，脫垂組較正常對照組肛提肌自主收縮力明顯減弱。近年來，隨著三維重建技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲對盆底進(jìn)行三維重建成為可能，使人們更直觀的了解盆底結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上為盆底功能障礙患者的診治情況提供數(shù)據(jù)支持。

POP-Q評估系統(tǒng)在臨床上雖應(yīng)用廣泛，但受檢者屏氣時(shí)防御性的肛提肌收縮會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果，且不能明確判斷脫出物的種類。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲可以清晰顯示盆腔前、中、后腔室器官的位置及移動(dòng)，觀察肛提肌各肌肉組的位置及厚度測量，可發(fā)現(xiàn)肛提肌撕脫等[6]。

近年來，盆底超聲作為一種安全、便捷且可重復(fù)性佳的特點(diǎn)逐漸被人們接受。實(shí)時(shí)三維盆底超聲能夠清晰顯示盆底各器官的位置，直觀地觀察各腔室器官脫垂情況并對其進(jìn)行量化分析，鑒別陰道壁脫垂、腸疝、直腸膨出與會(huì)陰體移動(dòng)度增大，為臨床提供詳細(xì)且量化的盆底解剖學(xué)信息，比POP-Q的使用更直觀，進(jìn)而有助于選擇手術(shù)方案。

本研究在對盆底功能患者進(jìn)行掃查過程中，嚴(yán)格按照規(guī)范化流程進(jìn)行操作，對受檢者體位、探頭位置、膀胱容積、取樣框位置及大小均有明確要求，研究表明，該測量方法的可重復(fù)性佳，可在最大程度上減少測量誤差。用SPSS 17.0軟件對178例患者盆膈裂孔面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獲得最大裂孔面積截?cái)嘀?5.5 cm2。與Dietz等[7]的研究較一致。

另外，肛提肌為一復(fù)合肌群，包括三個(gè)主要肌束，分別為恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌。因女性盆底特殊的解剖結(jié)構(gòu)，三維超聲重建獲得的圖像包含恥骨直腸肌和相同水平的肛提肌垂直部，超聲尚不能將兩者區(qū)分。本研究中，在對盆底進(jìn)行三維重建時(shí)所得到的“U”型結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為肛提肌，經(jīng)上述規(guī)范性操作，在盆膈裂孔面積最小處，取其最大狀態(tài)時(shí)的面積進(jìn)行測量，POP患者器官脫垂的嚴(yán)重程度與盆膈裂孔最大面積之間的相關(guān)系數(shù)為0.74，即POP患者脫垂的嚴(yán)重程度與盆膈裂孔的最大面積關(guān)系密切。相比SUI患者與盆膈裂孔面積之間的相關(guān)系數(shù)0.45，即SUI與盆膈裂孔最大面積相關(guān)性稍差，這可能因?yàn)槎叩呐璧字谓Y(jié)構(gòu)的損傷退化差異所致，造成SUI與POP的發(fā)病機(jī)制不同。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲能夠提供有價(jià)值的盆底解剖信息，定量評估盆底功能障礙，可為臨床制定合理的手術(shù)方案、評價(jià)盆底重建術(shù)后療效以及隨訪提供影像學(xué)依據(jù)。

[1]Bump RC,Mattiasson A.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(1)：10-17.

[2]Bernard T,Haylen I,ChristopherF,etal.An International Urogynecological Association(IUGA)/International Society(ICS)joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse(POP)[J].Urogynecol J,2016,27(2)：165-194.

[3]Dietz HP,Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse[J].BJOG,2008,115(8)：979-984.

[4]Kim CM,Jeon MJ,Chung DJ,et al.Risk factors for pelvic organ prolapse[J].Int J Gynecol Obstet,2007,98(3)：248-251.

[5]海寧，朱蘭，郎景和.盆底障礙性疾病盆底自主收縮肌肉力量研究[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（5）：321-324.

[6]朱兆領(lǐng)，應(yīng)濤，邵春娟，等.二維高頻超聲對未育女性恥骨直腸肌的影像學(xué)觀察[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（9）：830-833.

[7]Dietz HP,Shek C,Deleon J,et al.Ballooning of the levator hiatus[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(10)：676-680.

Preliminary study of the correlation between the area of anal levator hiatus and pelvic floor dysfunction

ZHANG Hong-bin,LI He-zhou
(Department of Ultrasound,Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

Objective:To obtain the cut-off value of the area of the pelvic diaphragmatic hiatus and analyze the correlation between the area and the severity degree of patients with pelvic organ prolapse(POP)and stress urinary incontinence(SUI).Methods:One hundred and seventy-eight women diagnosed with pelvic floor dysfunction were examined by real-time threedimensional ultrasound of the perineum.The area of the pelvic diaphragmatic hiatus was measured,and the correlations of the area and the severity degree between POP and SUI were analyzed.Results:The cut-off area of the pelvic diaphragmatic hiatus in patients with POP was 25.5 cm2.Meanwhile,the correlation values between the severity degree of POP and SUI were 0.74 and 0.45 respectively.Conclusion:The cut-off value of pelvic diaphragmatic hiatus in patients with POP was available and the severity of POP was positively related to the area of the pelvic diaphragmatic hiatus obviously.

Pelvic floor;Prolaspe;Ultrasonography

R681.6；R445.1

A

1008－1062（2017）07－0513－03

2016－10－25；

2016－12－18

張紅彬（1980-），女，河南鄭州人，主治醫(yī)師。E-mail：hbzhg623@163.com

栗河舟，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，450052。E-mail：lihezhou67@126.com