王世界，李 操，李明星

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

回顧性分析43例足月窒息新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)與血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（S-NSE）動(dòng)態(tài)變化的臨床意義

王世界，李 操，李明星

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

目的：探討足月窒息新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)與血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（S-NSE）動(dòng)態(tài)變化的臨床意義。方法：應(yīng)用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)檢測43例足月窒息新生兒（窒息組）和10例足月正常新生兒（對(duì)照組）1、3、7 d大腦中動(dòng)脈（MCA）的收縮期峰值流速（PSV）、舒張期末血流速度（EDV）及阻力指數(shù)（RI），同時(shí)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定窒息組新生兒1、3、7 d的SNSE和對(duì)照組1 d的S-NSE，最后嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組于2000年制定的新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度，將窒息組新生兒分為無缺氧缺血性腦病（HIE）組、輕度HIE組、中度HIE組及重度HIE組；并對(duì)各組的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及S-NSE進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：①與對(duì)照組比較，窒息組的MCA主要表現(xiàn)為PSV、EDV降低，RI升高，HIE的程度越重，改變?cè)矫黠@；而隨著治療的進(jìn)行，三者均有不同程度的恢復(fù)，HIE的程度越輕，恢復(fù)越快；②HIE的程度越重，S-NSE的含量越高，隨著治療的進(jìn)行，S-NSE逐漸降低，HIE的程度越輕，降低越快；③RI和S-NSE的曲線下面積（AUC）分別是0.768、0.874，靈敏度分別為58.1%、73.5%，特異度分別為93.6%、90.5%；④RI與S-NSE的相關(guān)性為低度的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.354。結(jié)論：動(dòng)態(tài)檢測窒息新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)和S-NSE含量，對(duì)HIE的早期診斷、早期分度及判斷預(yù)后有重要意義，二者聯(lián)合應(yīng)用，能提高HIE診斷的準(zhǔn)確性。

窒息，新生兒；磷酸丙酮酸水合酶；超聲檢查，多普勒，彩色

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡和傷殘的重要原因之一，而新生兒缺氧缺血性腦病 （Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒窒息最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中約1/3的患兒死亡，存活者也可能導(dǎo)致腦癱、行為異常、智力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期后遺癥，而HIE的早期診斷、早期分度及預(yù)后判斷對(duì)臨床治療方案的選擇、降低患兒死亡率及傷殘率具有重要的意義[1]。本次研究通過應(yīng)用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測足月窒息新生兒和足月正常新生兒1、3、7 d的腦血流參數(shù)，同時(shí)測定足月窒息新生兒1、3、7 d的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（S-NSE）和足月正常新生兒1 d的血清神經(jīng)元S-NSE，最后根據(jù)臨床診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 窒息組

收集我院新生兒科2014年9—12月的足月窒息新生兒43例，其中男29例，女14例，該組患兒均有宮內(nèi)窘迫的病史，出生時(shí)Apgar評(píng)分均≤7分，平均胎齡為（39.3±1.3）周，平均體質(zhì)量為（3 131.4±362.3）g。上述患兒均完善臨床及相關(guān)輔助檢查，并嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組于2000年制定的新生兒HIE診斷依據(jù)和臨床分度[2]，其最終臨床分度為：無 HIE 4例，輕度 HIE 12例，中度 HIE 18例，重度HIE 9例。

1.1.2 對(duì)照組

選取同期我院分娩的足月新生兒10例，其中男6例，女4例，該組患兒均無宮內(nèi)窘迫病史，且出生時(shí) Apgar評(píng)分均為 10分，平均胎齡（39.4±1.4）周，平均體質(zhì)量（3 150.0±516.3） g。

以上所有新生兒均嚴(yán)格排除先天性畸形、先天代謝性疾病、腫瘤、嚴(yán)重感染、紅細(xì)胞增多癥及早產(chǎn)兒，并經(jīng)過患兒家屬知情同意。兩組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量及性別組成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05，組間具有可比性）。

1.2 方法

1.2.1 腦血流參數(shù)的測定

采用美國GE的便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ e），探頭型號(hào)為8C-RS，受檢新生兒取仰臥位，盡量減少對(duì)新生兒的不良刺激（如半小時(shí)內(nèi)無動(dòng)靜脈穿刺、喂奶及搬動(dòng)等）。受試者保持安靜，將探頭置于新生兒的顳部，當(dāng)顯示大腦中動(dòng)脈（Middle cerebral artery，MCA）后，獲取滿意的多普勒血流頻譜，行有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測定（因左右側(cè)MCA的腦血流動(dòng)態(tài)變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，故本次研究以左側(cè)MCA為研究目標(biāo)）。

由同一人分別于新生兒的1、3、7 d測量MCA的收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）、舒張期末血流速度（End diastolic velocity，EDV）及阻力指數(shù)（Resistance index，RI），每個(gè)腦血流參數(shù)取 3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.2.2 NSE標(biāo)本的采集和測定

窒息組新生兒分別于出生后1、3、7 d在嚴(yán)格無菌操作下抽取靜脈血2 mL，對(duì)照組新生兒于出生后1 d抽取靜脈血2 mL，均置于帶促凝膠無菌真空管內(nèi)，靜置10 min后3 000轉(zhuǎn)/min，離心5 min（盡快離心以避免紅細(xì)胞、血小板代謝所引起的誤差），分離血清。

儀器采用邁格魯米（MAGLUMI）2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測定儀，試劑盒采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司的NSE定量測定試劑盒，均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作測定S-NSE含量，正常參考值：0.51～10.00 ng/mL（本院參考值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)在錄入Excel后導(dǎo)入使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)采用±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定曲線下面積（AUC）并判定臨界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同受試組新生兒出生后1、3、7 d MCA的腦血流變化

與對(duì)照組比較，窒息組新生兒MCA的主要表現(xiàn)為PSV、EDV降低，RI升高，隨著HIE程度的加重，改變?cè)矫黠@；而隨著時(shí)間的延續(xù)，三者均有不同程度的恢復(fù)，HIE的程度越輕，恢復(fù)越快。其中，重度HIE組出生后1、3、7 d與對(duì)照組、無HIE組及輕度HIE組比較，PSV、EDV降低，RI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值均＜0.05）；中度 HIE 組出生后 1、3 d與對(duì)照組、無HIE組及輕度HIE組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）；輕度HIE組出生后1 d與無HIE組及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）； 無 HIE組出生后1、3、7 d與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）；且重度HIE組與中度HIE組在出生后1、3、7 d比較，差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

2.2 不同受試組新生兒出生后1、3、7 d S-NSE的改變

隨著HIE程度的加重，S-NSE的含量增加，而隨著治療的進(jìn)行，S-NSE的含量逐漸降低，趨于正常。在出生后1 d，各組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出生后3 d，輕度HIE組與無HIE組及對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而出生后7 d，中度HIE組、輕度HIE組、無HIE組及對(duì)照組比較，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 RI及S-NSE的ROC曲線

分別以不同程度HIE組的RI及S-NSE為陽性組，以無HIE組及對(duì)照組的RI及S-NSE為陰性組，以1-特異度為橫坐標(biāo)、靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，計(jì)算各自的AUC，臨界值及其所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度，詳見圖1，表3。

表1 不同受試組新生兒出生后1、3、7 d MCA腦血流動(dòng)力學(xué)變化

表2 不同受試組新生兒出生后1、3、7 d的S-NSE 比較（ng/mL）

表3 RI及S-NSE的診斷價(jià)值

2.4 不同受試組的RI與S-NSE的相關(guān)性分析

通過SPSS直線相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)不同受試組的RI與S-NSE的含量呈低度的正相關(guān) （r=0.354，P＜0.05）；同時(shí)將不同受試組的RI與S-NSE繪制散點(diǎn)圖及趨勢線，提示隨著RI增高，S-NSE的含量增高，預(yù)測分析當(dāng)RI＞0.8時(shí)，S-NSE的含量可能＞27ng/mL。詳見圖2。

3 討論

圖1 RI及S-NSE的ROC曲線。Figure 1.ROC curve of RI and S-NSE.

圖2 不同受試組RI與S-NSE的散點(diǎn)圖及趨勢線。Figure 2. The scatter plots and trend lines of RI and S-NSE in different subjects.

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡和致殘的主要原因之一，國內(nèi)有資料顯示，每年我國活產(chǎn)新生兒約為1 800～2 000萬，發(fā)生圍產(chǎn)期窒息的約有13.8%，而其中又約有15.8%的新生兒會(huì)發(fā)生不同程度的腦損傷，從而導(dǎo)致每年約30萬的新生兒成為殘疾兒童和（或）低智兒童[4]。而HIE的早期診斷及早期干預(yù)對(duì)降低患兒死亡率及傷殘率具有重要的意義，因此探尋能對(duì)HIE早期診斷、早期分度并評(píng)估預(yù)后的方法仍是目前研究的焦點(diǎn)。

圖3 分別表示PSV、EDV降低，RI降低的重度HIE患兒出生后1、3、7 d的腦血流改變。Figure 3.The cerebral blood flow pattern of severe HIE neonate in 1,3 and 7 days after birth with decrease of PSV,EDV and RI.

圖4 分別表示PSV、EDV升高，RI降低的重度HIE患兒出生后1、3、7 d的腦血流改變。Figure 4. The cerebral blood flow pattern of severe HIE neonate in 1,3 and 7 days after birth with increase of PSV and EDV and decrease of RI.

圖5 分別表示為PSV、EDV降低，RI升高的重度HIE患兒出生后1、3、7 d的腦血流改變。Figure 5. The cerebral blood flow pattern of severe HIE neonate in 1,3,7 days after birth with decrease of PSV and EDV,and increase of RI.

圖6 分別表示出生后1、3、7 d PSV、EDV持續(xù)降低，RI持續(xù)＞0.8的重度HIE患兒，患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，預(yù)后較差。Figure 6. The severe HIE neonate in 1,3,7 days after birth with decrease of PSV and EDV,and continuous RI＞0.8 poor prognosis is indicated with intracranial hemorrhage.

至1979年Bada[5]首次提出應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測窒息新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)的改變至今，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究[6-9]，諸多研究認(rèn)為窒息后腦血流的紊亂是新生兒HIE的主要病理機(jī)制，應(yīng)用彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)檢測窒息新生兒的腦血流能比較早期、客觀及真實(shí)的反映窒息后腦血流動(dòng)力學(xué)的改變。本研究動(dòng)態(tài)觀察不同受試組1、3、7 d MCA及ACA的PSV、EDV及RI 3個(gè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)不同程度HIE組新生兒出生后第1 d ACA及MCA的PSV、EDV及RI均有顯著的改變，多表現(xiàn)為PSV及EDV降低，RI升高，且隨著HIE程度的加重，PSV及EDV降低和RI升高的越明顯，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第3～7 d，各HIE組新生兒的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)多數(shù)呈逐漸恢復(fù)的趨勢，在第7 d時(shí)，無HIE及輕度、中度HIE組與對(duì)照組比較，PSV、EDV及RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；僅重度HIE組與對(duì)照組及輕度HIE組比較，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PSV、EDV及RI均是反映腦血流動(dòng)力學(xué)改變的敏感指標(biāo)，均可用于估計(jì)窒息新生兒腦損傷程度及判斷預(yù)后。同時(shí)，在本次研究中，重度HIE組與中度HIE組在出生后1、3、7 d比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），分析其原因，可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①新生兒重度窒息后常伴有高碳酸血癥、乳酸堆積、腦水腫、腦出血、腦血管麻痹等不同的病理改變，從而導(dǎo)致不同的腦血流變化[10-11]。本次收集的9例重度HIE患兒中1例表現(xiàn)為PSV、EDV降低，RI降低的低速低阻 （圖3），2例表現(xiàn)為PSV及EDV升高，RI降低的高速低阻 （圖4），6例表現(xiàn)為 PSV、EDV不同程度的降低，RI升高的低速高阻（圖5），6例中2例新生兒在出生后1、3、7 d PSV、EDV持續(xù)降低，RI持續(xù)＞0.8（圖6），患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，預(yù)后較差。②我國對(duì)HIE的臨床分度主要以意識(shí)狀態(tài)、肌張力、原始反射、有無驚厥、有無中樞性衰竭及瞳孔改變?yōu)橹?，但這些癥狀和體征缺少絕對(duì)的定量標(biāo)準(zhǔn)，尤其是中度和重度HIE早期臨床表現(xiàn)有許多相似之處，因此，對(duì)二者的分組可能出現(xiàn)一定的誤差。

NSE是指特異性存在于神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的烯醇化酶，正常情況下，血液及腦脊液中含量甚微且波動(dòng)范圍??；當(dāng)HIE發(fā)生時(shí)，神經(jīng)元的破壞和神經(jīng)髓鞘的崩解，導(dǎo)致NSE大量釋放入腦脊液中，再通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致SNSE濃度增高。國內(nèi)外諸多研究表明，HIE臨床分度越重，S-NSE值越高，同時(shí)其高峰持續(xù)時(shí)間越長，HIE恢復(fù)越緩慢，因此S-NSE含量可反映HIE的嚴(yán)重程度，可作為HIE早期診斷及病情發(fā)展評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)[12-14]。在本次研究中，無HIE組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而推測無HIE組窒息新生兒尚未出現(xiàn)神經(jīng)元的壞死，其窒息所致的腦損傷多為細(xì)胞凋亡，以單個(gè)細(xì)胞的影響為主，整個(gè)過程不會(huì)或很少有細(xì)胞內(nèi)容物的釋放。而當(dāng)窒息伴HIE時(shí)，不同程度HIE組S-NSE的含量均明顯增加，且隨著HIE程度的加重，S-NSE的含量增加越明顯，提示HIE發(fā)生時(shí)，伴有神經(jīng)元的壞死，而且HIE的程度越嚴(yán)重，神經(jīng)系統(tǒng)的損傷越嚴(yán)重，與文獻(xiàn)結(jié)果一致，表明了S-NSE可以作為HIE診斷及分度的生化標(biāo)志物。對(duì)出生后第3 d和7 d的結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過臨床積極的治療，各HIE組患兒均有不同程度的恢復(fù)，而HIE的程度越嚴(yán)重，恢復(fù)越慢，其中有2例S-NSE持續(xù)＞40 ng/mL，患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血，預(yù)后較差，與腦血流結(jié)果一致。因此S-NSE不僅可以反映腦損害的嚴(yán)重程度，對(duì)其動(dòng)態(tài)檢測也可成為HIE患兒療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷的參考指標(biāo)之一。

為了分析腦血流動(dòng)力學(xué)檢查及S-NSE檢查對(duì)HIE的診斷價(jià)值及相關(guān)性，我們以腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中的RI為指標(biāo)，與S-NSE含量作ROC曲線和相關(guān)性分析。在RI與S-NSE的相關(guān)性分析中，研究結(jié)果顯示二者為弱的正相關(guān)（r=0.354），分析其原因，可能是因?yàn)樾律鷥褐舷⒑蟪０橛懈咛妓嵫Y、乳酸堆積、腦水腫、腦出血、腦血管麻痹等不同的病理改變，導(dǎo)致不同的腦血流變化（如低速高阻、高速低阻或低速低阻）[10-11]，故HIE患兒的RI既有增高也有降低，特別是重度HIE患兒表現(xiàn)的尤為明顯，但SNSE則隨著HIE臨床分度越重，含量越高，因此二者的相關(guān)性為弱相關(guān)。而通過ROC曲線分析，RI和S-NSE的AUC均＞0.7，表明二者對(duì)HIE的診斷均有較好的診斷價(jià)值，其中S-NSE的AUC稍高于RI（0.874＞0.768），表明 S-NSE 的診斷價(jià)值稍優(yōu)于 RI；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)S-NSE的靈敏度明顯高于RI（73.5%＞58.1%），而特異度稍低于 RI（90.5%＜93.6%）。

綜上所述，動(dòng)態(tài)檢測窒息新生兒腦血流動(dòng)力學(xué)和S-NSE含量，對(duì)HIE的早期診斷、早期分度及判斷預(yù)后均有重要意義，且二者具有一定的相關(guān)性和不同的診斷效能，若二者聯(lián)合應(yīng)用，能相互印證、相互補(bǔ)充，從而提高HIE診斷的準(zhǔn)確性。

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Retrospective analysis of clinical significance of dynamic changes of cerebral hemodynamics and S-NSE in full term neonates with asphyxia

WANG Shi-jie,LI Cao,LI Ming-xing
(Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou Sichuan 646000,China)

Objective:To investigate the clinical significance of dynamic changes of cerebral hemodynamics and serum neuron specific enolase(S-NSE)in full term neonates with asphyxia.Methods:Color Doppler ultrasound was applied to monitor the changes of peak systolic velocity(PSV),end diastolic velocity(EDV)and resistance index(RI)of the middle cerebral artery(MCA)at the 1,3 and 7 days in 43 cases of asphyxiated full term neonates(asphyxia group)and 10 cases of full-term normal neonates(control group).Moreover,the serum NSE at the 1,3 and 7 days in the asphyxia group and the 1 day in the control group were available.In strict accordance to the neonatal hypoxic ischemic encephalopathy(HIE)clinical diagnosis and grading standard made in 2000 by the neonatal study group of Chinese Medical Association,the newborns in the asphyxia group were divided into non-HIE group,mild HIE group,moderate HIE group and severe HIE group.Retrospective analysis was performed on cerebral hemodynamic parameters and S-NSE values between each group.Results:Compared with the control group,the asphyxia group showed decreased PSV and EDV,and increased RI with the deterioration of HIE degrees.After treatment,the three parameters became bettered when HIE was less severe,the recovery was more rapid.S-NSE value increased significantly with deterioration of HIE degrees.After treatment,S-NSE value gradually decreased when HIE was less severe,the decrease was more rapid.The areas under the curve(AUC)of RI and S-NSE were 0.768 and 0.874.The sensitivity was 58.1%and 73.5%,and the specificity was 93.6%and 90.5%,respectively.RI and S-NSE showed low positive correlation with a correlation coefficient of 0.354.Conclusion:Dynamic detection of neonatal cerebral hemodynamics and S-NSE value is important for early diagnosis,grading and prognosis estimation of HIE.This combination can improve the accuracy of HIE diagnosis.

Asphyxia,neonatorum;Phosphopyruvate hydratase;Ultrasonography,Doppler,color

R722.12；R445.1

A

1008－1062（2017）07－0466－05

2016－10－21；

2016－11－29

王世界（1989-），男，四川南充人，碩士研究生。E-mail：1030294256@qq.com

李明星，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，646000。E-mail：lmx526@sina.com