云 婷，曹孟瑩，李 平

（1.山東中醫(yī)藥大學 護理學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

【研究生園地】

血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元標準構(gòu)建研究

云 婷1，曹孟瑩1，李 平2

（1.山東中醫(yī)藥大學 護理學院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

目的編制《血液凈化護理數(shù)據(jù)元目錄》及《值域代碼》，為血液凈化護理信息化提供統(tǒng)一的標準化的數(shù)據(jù)支持，促進信息互通共享。方法本研究運用文獻研究、調(diào)查法、德爾菲法收集相關臨床資料，采用自下而上的方法對血液凈化護理信息項進行提取和整理，并參照國家標準進行查重、去重、采標以及標準化。結(jié)果最終得到規(guī)范化數(shù)據(jù)元157個，形成《血液凈化護理數(shù)據(jù)元目錄》及《值域代碼》。結(jié)論本研究成功構(gòu)建了血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元標準，基本完成血液凈化數(shù)據(jù)元術語的標準化，為實現(xiàn)血液凈化信息資源的互通共享奠定了基礎。

血液凈化護理：信息化；標準化；數(shù)據(jù)元

近年來，采用血液凈化替代療法的患者人數(shù)明顯增多，當前血液凈化工作面臨患者多、設備多、手工記錄多、上機排位復雜的困境[1]。面臨已經(jīng)來臨的大數(shù)據(jù)時代，加強血液凈化的護理信息化已成為醫(yī)院管理者、醫(yī)生和護士的一項巨大挑戰(zhàn)[2]。本研究以此為出發(fā)點，以中醫(yī)臨床基本信息數(shù)據(jù)集基本構(gòu)架為依據(jù)，編制血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼，成為首例著眼于此領域數(shù)據(jù)標準化制定的研究，旨在為血液凈化護理信息化提供統(tǒng)一的標準化的數(shù)據(jù)支持[3]，促進信息的互通共享，提高信息的利用價值。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)模型的建立 筆者分別從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫廣泛開展文獻調(diào)研工作，搜集、翻譯、閱讀國內(nèi)外相關文獻資料共170余篇，了解國內(nèi)外血液透析信息化的基本情況。并查閱血液凈化相關書籍及國家標準[4-6]，在此基礎上根據(jù)血液凈化治療過程建立了血液凈化護理數(shù)據(jù)模型。數(shù)據(jù)模型總共分為3大類目，第1類目為血液凈化數(shù)據(jù)集；第2類目分為血液凈化前評估、血液凈化護理記錄及血液凈化后護理3部分，第3類目即相應護理表單。

1.2 臨床護理表單的收集 本研究的護理表單收集工作采用參與性現(xiàn)場研究方法[7]，由3名課題組成員前往各省市地區(qū)共11家醫(yī)院，采用自下而上的方法進行血液凈化治療相關護理表單的收集工作。表單收集的范圍包括：依據(jù)國家標準執(zhí)行的所有護理表單；各省市臨床現(xiàn)行的紙質(zhì)護理表單；護理教材上所列出的護理表單以及各醫(yī)院護理信息系統(tǒng)窗體信息所展示的相關護理表單。參照相關國家標準、行業(yè)標準、現(xiàn)行教材以及臨床實際運行表單，并通過查閱文獻、書籍與臨床收集資料等方式，收集到相關護理表單及計算機截屏341張表單。其中包含本院表單188張、外院表單36張、電腦截屏93張、書及參考文獻34張。

1.3 表單的提取和優(yōu)化 對已收集到的341份相關護理表單按照中醫(yī)臨床護理信息數(shù)據(jù)集的架構(gòu)和相關要求進行篩選、總結(jié)，聚類合并形成涵蓋臨床上血液凈化護理所需要的主要信息的護理表單17張。并于2016年5月28日，由課題組成員邀請了院內(nèi)共56名血液凈化中心護理專家及護理骨干，對初步形成的17張表單的具體內(nèi)容及必要性進行了分析、討論，共收集到修改意見16條。其中包含對表格的更名、刪除，對表格內(nèi)容的調(diào)整以及合并，采納專家意見后，形成優(yōu)化護理表單6張。

1.4 信息項的提取 數(shù)據(jù)元（Data element），又稱數(shù)據(jù)類型，是指通過定義、標識、表示以及允許值等一系列屬性描述的數(shù)據(jù)單元。在特定的語義環(huán)境中被認為是不可再分的最小數(shù)據(jù)單元[8]。具有數(shù)據(jù)元名稱、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)元值等多個方面的不同屬性[9]，或者說數(shù)據(jù)元是一組可識別和可定義的數(shù)據(jù)基本單元[10]。而未規(guī)范化的數(shù)據(jù)元則稱為信息項[11]。

本研究以中醫(yī)臨床護理信息數(shù)據(jù)集架構(gòu)為依據(jù)，以6張優(yōu)化護理表單為基礎，逐單逐條目進行分析，對表單上的信息項進行聚類合并、篩選和提取，力求達到既能全面涵蓋血液凈化護理信息、又要符合國家護理質(zhì)量標準的要求，最終提取血液凈化護理相關原始信息項共計206個。

1.5 信息項的標準化 信息項標準化就是對信息項進行規(guī)范化描述，規(guī)范化的內(nèi)容包括名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、表示格式及允許值。首先對提取的這206個原始信息項的名稱及定義進行規(guī)范化，盡量選用臨床常用術語進行命名，統(tǒng)一用語，旨在構(gòu)建一個語義正確、獨立且無歧義的信息單元，并依據(jù)WS/T303-2009《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》、WS/T305-2009《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)規(guī)范》，賦予這206個原始信息項數(shù)據(jù)類型、表示格式及允許值。同時，參照WS.363-2010《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》及WS.363-2010《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》進行查重、去重，最終形成《血液凈化護理數(shù)據(jù)元目錄（初稿）》。

1.6 專家論證會 對初步形成的206個血液凈化護理信息項，于2016年6月25日，在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院進行院外專家論證，受邀專家包括山東省內(nèi)共8家三級甲等醫(yī)院血透相關的護理專家。會上各專家對標準化編制前期工作表示了高度的認同，并結(jié)合自身理論知識及臨床工作經(jīng)驗對《血液凈化護理數(shù)據(jù)元目錄（討論稿）》提出了修改建議和意見。對于出現(xiàn)分歧的數(shù)據(jù)元深入進行討論，力求建立在相關各方達成一致的基礎上，最終共收集到修改意見32條。結(jié)合數(shù)據(jù)集的基本框架及本研究的最終目標，共采納專家意見數(shù)量為30條，不采納意見為2條。修改后最終形成157個數(shù)據(jù)元。

1.7 數(shù)據(jù)元分類及編碼

1.7.1 數(shù)據(jù)元分類 依據(jù)WS.363-2012《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》進行查對并采標。共計采標數(shù)據(jù)元39個，未采標數(shù)據(jù)元118個，并根據(jù)數(shù)據(jù)元各自的功能屬性按照《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中的17個不同的主題域進行分類，其數(shù)量分布見表1。從表1中可見數(shù)據(jù)元主要分布在護理程序的評估、計劃和干預中，符合護理程序的規(guī)范要求。

表1 血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元類目分布及數(shù)量

1.7.2 數(shù)據(jù)元編碼 按照數(shù)據(jù)元編碼規(guī)則[12]分別對上述17部分中的全部數(shù)據(jù)元采用字母數(shù)字混合代碼賦予數(shù)據(jù)元規(guī)范標識符編碼，包含數(shù)據(jù)元標識符編碼和內(nèi)部標識符編碼。編碼的原則遵循獨立性、唯一性、可擴充性、從屬區(qū)段性的編制原則。

2 結(jié)果

2.1 形成“血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元目錄” 血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元，共計157條，分布在6個護理子集中，以護理表單的方式呈現(xiàn)，這6個護理子集分別為血液凈化患者登記子集、血液凈化患者轉(zhuǎn)運交接記錄子集、內(nèi)瘺護理評估子集、血液凈化患者評估子集、血液凈化護理記錄子集、血液凈化后護理記錄子集。共分布在《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》的13個類目中?，F(xiàn)以血液凈化后護理記錄子集中的部分數(shù)據(jù)元舉例，詳見表2。

表2 血液凈化后護理記錄子集示例

2.2 形成“血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元值域代碼”將允許值中值的個數(shù)大于3個的數(shù)據(jù)元允許值形成值域，并根據(jù)數(shù)據(jù)元值域的定義及編寫要求，對數(shù)據(jù)元的值域進行了編制及規(guī)范化，共形成血液凈化相關數(shù)據(jù)元值域11個。其主要內(nèi)容包括值域代碼標識符、值域代碼名稱、數(shù)據(jù)元值、值含義和說明5個要素。現(xiàn)以治療方式值域代碼表舉例，它的值域代碼標識符是CV06.00.531，值域代碼名稱是治療方式代碼表，可取允許值共有9個，詳見表3。

表3 CV06.00.531治療方式值域代碼表舉例

3 討論

3.1 血液凈化護理信息數(shù)據(jù)集是目前唯一一個規(guī)范血液凈化護理信息的數(shù)據(jù)元標準 血液凈化護理信息數(shù)據(jù)集以護理工作行為軌跡為依托，運用信息技術和標準化原理，將護理信息標準化，在本質(zhì)層面上規(guī)范屬性層面的數(shù)據(jù)，便于數(shù)據(jù)集成、互操作和深層次共享，為統(tǒng)一臨床護理信息數(shù)據(jù)標準提供重要支持。避免了各家醫(yī)院或軟件開發(fā)商使用不同語言、采用不同數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)而導致互用性很低，信息不能共享、不能整合和再開發(fā)出更有用的信息。目前，衛(wèi)生部頒布的WS363-2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》及WS364-2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》中并未涉及護理專業(yè)相關內(nèi)容。2014年頒布的《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》中的第7部分的護理操作記錄和第8部分的護理評估與計劃中也沒有涉及血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元?！吨嗅t(yī)臨床護理信息基本數(shù)據(jù)集》是目前第一個專門為護理領域制定的數(shù)據(jù)元標準，而其中的血液凈化護理信息基本數(shù)據(jù)集則是首個規(guī)范血液凈化護理信息的數(shù)據(jù)元標準，確保血液凈化信息系統(tǒng)開發(fā)有據(jù)可依，便于信息的收集、整理和管理，促進信息共享。

3.2 研究過程中遇到的問題

3.2.1 基本框架設計過程中的問題 在研究初期，力求保證護理信息數(shù)據(jù)集的包容性和完整性，筆者以血液凈化治療過程護理和儀器設備相關消毒處理，將數(shù)據(jù)子集分為血液凈化護理記錄子集以及設備監(jiān)測管理子集，涵蓋了所有血液凈化護理操作及血液凈化信息系統(tǒng)中的全部護理信息數(shù)據(jù)元。后經(jīng)專家輪番論證，認為需將框架進一步細化，并指出設備監(jiān)測管理子集中所包含的高值耗材使用記錄、透析室感染檢測記錄、水處理系統(tǒng)再生及消毒記錄等內(nèi)容屬于護理管理部分，不屬于本數(shù)據(jù)集范疇。最終確定血液凈化護理信息數(shù)據(jù)集框架以血液凈化治療流程為引導，以臨床基礎護理表單為分類依據(jù)，分為6個子集，有利于臨床護理人員對數(shù)據(jù)元進行快速定位和提取。

3.2.2 數(shù)據(jù)元名稱描述中的問題 數(shù)據(jù)元名稱屬于數(shù)據(jù)元的標識類屬性，是賦予數(shù)據(jù)元屬性的標記。筆者在編制過程中，為表明不同的對象類，將簽名相關數(shù)據(jù)元名稱分為“穿刺護士簽名”、“上機護士簽名”、“下機護士簽名”等。文獻研究發(fā)現(xiàn)周游等[13]針對此類情況進行了論證，以數(shù)據(jù)元“姓名”為例，數(shù)據(jù)元“姓名”因?qū)ο箢惒煌莼癁椤盎颊咝彰薄ⅰ澳赣H姓名”、“父親姓名”和“聯(lián)系人姓名”等。針對此類數(shù)據(jù)元可以通過對多個數(shù)據(jù)元名稱進行抽象而去除領域特色，通過統(tǒng)一標識使得計算機可識別，保證各領域數(shù)據(jù)元的一致性。在隨后的專家論證會上，征詢了各專家意見，最終將簽名類數(shù)據(jù)元統(tǒng)一為“護士簽名”，去除了領域性，消除歧義，達到有效的信息共享。

3.3 研究存在的不足 目前我國著力于護理標準化的研究相對落后，因此本研究尚存在一些不足有待于完善，主要包括以下幾個方面：

3.3.1 數(shù)據(jù)元標準化來源規(guī)范不統(tǒng)一 護理表單的收集采取的是自下而上的方法，在收集護理表單的過程中發(fā)現(xiàn)，目前臨床上所使用的護理表單參照標準的比較少見，參照的標準也不全一致，大部分自成體系，各醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)院的需求和管理規(guī)定自行制定的占大多數(shù)，來源規(guī)范不統(tǒng)一。

3.3.2 完整性和可行性有待臨床驗證 中醫(yī)臨床信息數(shù)據(jù)集標準制定研究時間緊、任務重，血液凈化相關護理信息涉及廣，內(nèi)容龐雜，因此，目前《血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元目錄》及《血液凈化護理信息數(shù)據(jù)元值域代碼》的數(shù)據(jù)元完整性及可行性都需要在臨床推廣運用中不斷的加以補充和完善。

3.3.3 后續(xù)相關研究展望 護理信息的標準化是一項長期持續(xù)的工作，由于血液凈化工作的特殊性，不可能一次性完成，還需建立數(shù)據(jù)元動態(tài)維護機制等，一方面不斷補充新增數(shù)據(jù)元，另一方面保證現(xiàn)有數(shù)據(jù)元的時效性。此外，《血液凈化護理信息數(shù)據(jù)集》屬于《中醫(yī)臨床護理信息基本數(shù)據(jù)集》的第10部分，但在其表單收集的過程中確實未采集到體現(xiàn)中醫(yī)特色的內(nèi)容，后期補充的中醫(yī)特色護理信息數(shù)據(jù)元也相對過少，因此期待未來的研究能更多的補充一些中醫(yī)特色護理相關數(shù)據(jù)元，對本數(shù)據(jù)集加以完善。

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[本文編輯:方玉桂]

Development of Standard System of Blood Purification Nursing Information Data Element

YUN Ting1,CAO Meng-ying1,LI Ping2
(1.School of Nursing,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,China)

ObjectiveTo develop Blood Purification Nursing Information Data Element Directory and Information Data Code and to provide standardized data support for the informationization of blood purification nursing.MethodsRelevant clinical data were collected through literature review,investigation and Delphi method.With down-top method,blood purification nursing information data element was extracted.According to the national standard,after duplicate checking,de-duplicate,adoption of standards and standardized terminology,finally standardized data element was identified.ResultsTotally 157 standardized data elements were indentified and Blood Purification Nursing Information Data Element Directory and Information Data Code were developed.ConclusionThe standard system of blood purification nursing information date element is developed successfully,and the construction of data element standard of blood purification is basically completed,which establishes foundation for the interworking and sharing of blood purification nursing information.

blood purification nursing;informatization;standardization;data element

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.011

2016-11-29

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥信息標準研究與制定項目（SATCM-2015-XXBZ 014）

云 婷（1988-），女，山東濟南人，本科學歷，碩士研究生在讀，護師。

李 平（1958-），女，山東濟南人，本科學歷，主任護師，碩士研究生導師，護理部主任。

10.7666/d.y2185123.