李 嘉,姬文晨,阮之平,韓學(xué)哲,楊益民,戴 星,李 萌*

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,西安 710061;2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科;*通訊作者,E-mail:drleemon@163.com)

微波滅活髓內(nèi)釘固定治療長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤的療效觀(guān)察

李 嘉1,姬文晨1,阮之平2,韓學(xué)哲1,楊益民1,戴 星1,李 萌1*

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,西安 710061;2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科;*通訊作者,E-mail:drleemon@163.com)

目的 探討微波原位滅活病灶刮除骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定的方法治療長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤的療效。 方法 收集2009-01～2014-06西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的四肢長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤23例(23處),均采用微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定的方法治療,其中20例伴有病理性骨折。術(shù)前術(shù)后分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度,Enneking評(píng)分評(píng)價(jià)肢體功能,Karnofsky評(píng)分評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。 結(jié)果 全部病例均獲隨訪(fǎng),時(shí)間4-24個(gè)月,平均16.2個(gè)月。手術(shù)順利,無(wú)術(shù)中死亡病例,術(shù)后切口均一期愈合。局部復(fù)發(fā)1例,無(wú)感染病例。無(wú)骨水泥及髓內(nèi)釘松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。隨訪(fǎng)期間死亡14例,存活9例,總體半年生存率91.3%,1年生存率69.6%,2年生存率39.1%。術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分、Enneking評(píng)分、Karnofsky評(píng)分較術(shù)前均有改善。 結(jié)論 采用瘤段微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定的方法治療長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤,可以恢復(fù)患者的完全負(fù)重能力,減輕疼痛,提高生存質(zhì)量,是一種有效的外科治療方法。

骨轉(zhuǎn)移瘤; 微波; 髓內(nèi)釘; 外科治療

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到骨組織是常見(jiàn)的惡性病變生長(zhǎng)形式,無(wú)論來(lái)源是癌還是肉瘤,統(tǒng)稱(chēng)為骨轉(zhuǎn)移瘤。約24%的骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨,除了引起常見(jiàn)的骨痛癥狀外,還可能導(dǎo)致病理性骨折,使病人生活質(zhì)量急劇下降,甚至喪失治療信心[1]。隨著腫瘤診治水平的提高,近年來(lái)對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的治療呈現(xiàn)出更為積極的態(tài)度,有效的外科治療可以緩解疼痛、提高生活質(zhì)量、改善肢體功能,還有助于改善對(duì)于原發(fā)腫瘤治療的條件,是腫瘤綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本研究對(duì)我院部分四肢長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤病人的臨床資料進(jìn)行分析,探討瘤段微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定的方法治療長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009-01～2014-06西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的四肢長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤23例(23處),均采用微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定的方法治療。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)證實(shí)四肢長(zhǎng)骨骨干骨質(zhì)破壞并病理性骨折或有潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn);②全身情況可以耐受麻醉及手術(shù)治療;③病理診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤;④不適宜行廣泛切除;⑤病人有治療意愿。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的長(zhǎng)骨因解剖等原因不適宜使用髓內(nèi)釘固定;②既往已有截癱、偏癱、肢體嚴(yán)重畸形等導(dǎo)致發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤的肢體已喪失功能;③預(yù)期存活時(shí)間不足3個(gè)月。

其中男性16例,女性7例,年齡43-77歲,平均59歲。23例中20例伴有病理性骨折,另外3例有潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)。23例均為單處骨轉(zhuǎn)移,其中15例骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生于股骨,3例發(fā)生于脛骨,5例發(fā)生于肱骨。原發(fā)惡性腫瘤分別為乳腺癌10例,肺癌6例,宮頸癌2例,前列腺癌2例,食管癌1例,腎癌1例,肝癌1例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)23例長(zhǎng)骨骨干病理性骨折病人(包括股骨、脛骨、肱骨),術(shù)前穿刺活檢明確診斷后,根據(jù)影像學(xué)制定個(gè)體化手術(shù)方案,采集CT DICOM數(shù)據(jù)通過(guò)手術(shù)計(jì)劃軟件制作stl文件,輸入到3D打印機(jī)制作微波原位滅活個(gè)體化導(dǎo)板,麻醉后術(shù)中邊緣外分離腫瘤,在3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下原位插入微波針和溫度傳感器(南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心MTC-3D微波熱腫瘤輔助治療系統(tǒng)),控制性高溫滅活腫瘤組織(設(shè)置功率70 W,維持病灶內(nèi)溫度60-100 ℃,持續(xù)10-15 min),滅活范圍至腫瘤邊緣2 cm以上。同時(shí)以冷生理鹽水適時(shí)沖洗外周,保持正常組織溫度低于40 ℃。微波滅活完成后,刮除微波滅活的腫瘤組織及表面焦痂,保留堅(jiān)硬的骨殼,根據(jù)術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行骨折復(fù)位,交鎖髓內(nèi)釘固定,應(yīng)用骨水泥填充骨缺損區(qū),透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定位置良好、骨缺損區(qū)被骨水泥填充完全。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素,應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓。骨科處理完畢后,由康復(fù)科進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及腫瘤內(nèi)科根據(jù)其原發(fā)腫瘤性質(zhì)繼續(xù)進(jìn)行化療或放療,骨科定期隨訪(fǎng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

納入研究的所有患者在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià),Enneking評(píng)分評(píng)價(jià)肢體功能[2],Karnofsky評(píng)分(KPS)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全部病例均獲隨訪(fǎng),時(shí)間4-24個(gè)月,平均16.2個(gè)月,隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)失訪(fǎng)患者。全部患者手術(shù)均順利,無(wú)術(shù)中死亡病例,術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染及傷口不愈合,無(wú)神經(jīng)血管損傷及深部感染,無(wú)深靜脈血栓形成、壓瘡等長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥。無(wú)骨水泥及髓內(nèi)釘松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。隨訪(fǎng)期間局部轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)1例。

典型病例見(jiàn)圖1,患者，男,64歲,確診左肺腺癌半年,摔傷導(dǎo)致左股骨近段病理性骨折,術(shù)中骨折端病灶病理檢查證實(shí)左股骨近段轉(zhuǎn)移性低分化腺癌,符合肺癌骨轉(zhuǎn)移,遂予以微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定治療,術(shù)后X線(xiàn)提示骨折對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好。

2.2 VAS疼痛評(píng)分

23例患者VAS評(píng)分術(shù)前為(7.87±1.06)分,術(shù)后第3個(gè)月為(2.26±0.81)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Enneking功能評(píng)分

全部患者術(shù)后3月按Enneking功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示23例患者中優(yōu)7例,良10例,中3例,差3例,優(yōu)良率達(dá)73.9%(17/23)。

2.4 Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分

23例患者術(shù)后均獲得良好的隨訪(fǎng),時(shí)間4-24個(gè)月。有14例患者于隨訪(fǎng)期間死于腫瘤相關(guān)并發(fā)癥,其中1-6個(gè)月內(nèi)死亡2例、7-12個(gè)月死亡5例、13-24個(gè)月死亡7例,總體半年生存率91.3%(21/23),1年生存率69.6%(16/23),2年生存率39.1%(9/23)。術(shù)后3個(gè)月對(duì)23例患者行Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示,顯效8例,有效11例,無(wú)效4例,總有效率為82.6%(19/23)。

A.術(shù)前 B.術(shù)后圖164歲左股骨近段轉(zhuǎn)移性低分化腺癌男性患者X線(xiàn)表現(xiàn)Figure 1The X-ray findings of a typical male sixty-four-year-old patient with metastatic and poorly differentiated adenocarcinoma in left proximal femur

3 討論

近年來(lái),隨著醫(yī)療水平的提高,惡性腫瘤患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng),出現(xiàn)四肢長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤合并病理性骨折在臨床中亦越來(lái)越多見(jiàn)。骨折后的劇烈疼痛、活動(dòng)障礙及生活自理能力的喪失給患者帶來(lái)極大的生理及心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。積極有效的外科干預(yù)可以立即緩解疼痛癥狀、提高生活質(zhì)量、恢復(fù)肢體功能,有利于后期生活護(hù)理,是腫瘤綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

目前有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤,只要無(wú)手術(shù)禁忌證,且患者預(yù)期生存期大于12周,術(shù)前評(píng)估確定手術(shù)治療可以使患者獲益(術(shù)后患者可以早期開(kāi)始活動(dòng)或便于護(hù)理),均可考慮手術(shù)治療[4]。對(duì)于長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤,傳統(tǒng)的治療方法多采用腫瘤囊內(nèi)病灶刮除骨水泥填充加鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定,然而該術(shù)式具有局部腫瘤易復(fù)發(fā)及再次骨折的缺點(diǎn),一旦復(fù)發(fā),最終只能截肢,會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。

微波是一種高頻電磁波,在微波產(chǎn)生的電磁場(chǎng)內(nèi),極性分子(主要為水分子)作高速的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),因震動(dòng)摩擦的作用,將動(dòng)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮墚a(chǎn)生高溫,因而使作用范圍內(nèi)的腫瘤組織加熱至60-100 ℃,直接對(duì)腫瘤組織進(jìn)行滅活。微波滅活技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種治療骨腫瘤的方法,其操作簡(jiǎn)單方便、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、可控性強(qiáng)、并發(fā)癥少,為臨床治療骨腫瘤提供了一項(xiàng)有效治療選擇。

考慮到長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤傳統(tǒng)的治療方法具有局部腫瘤易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn),我們將瘤段微波原位滅活與病灶刮除骨水泥填充加髓內(nèi)釘內(nèi)固定相結(jié)合,以期望達(dá)到恢復(fù)肢體功能的同時(shí)有效降低局部腫瘤的復(fù)發(fā)。微波滅活已被用于肝臟、肺、腎、腎上腺及骨等多種組織腫瘤的治療[5]。Fan等[6]首次將原位微波滅活腫瘤技術(shù)應(yīng)用于治療骨腫瘤,并證明原位微波滅活技術(shù)是一種治療骨腫瘤的安全有效方法。微波滅活技術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①保留了骨殼從而保證了骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與連續(xù)性,最大限度地保存了肢體的功能;②微波通過(guò)腫瘤正中心的導(dǎo)線(xiàn)產(chǎn)生,使產(chǎn)生的高溫由里及表傳導(dǎo),既擴(kuò)大范圍進(jìn)行熱滅活,保證了所有的腫瘤細(xì)胞都能被殺滅,減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能,又對(duì)正常組織的損傷達(dá)到最小;③除熱效應(yīng)外,微波還可誘導(dǎo)機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng),這種效應(yīng)可能由于T細(xì)胞或NK細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)所致。然而,微波滅活技術(shù)亦有一定的缺陷。微波滅活技術(shù)對(duì)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高,否則容易滅活不足或者過(guò)量。滅活不足易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增高,而滅活過(guò)度則易導(dǎo)致深部感染或損傷周?chē)能浗M織,造成神經(jīng)血管損傷。因此,術(shù)者在滅活腫瘤前應(yīng)充分暴露需微波滅活的部分,用濕紗布將其與周?chē)＝M織分隔開(kāi)并適時(shí)用冷生理鹽水沖洗外周,避免滅活時(shí)損傷周?chē)＝M織。為避免損傷神經(jīng)血管,術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,將重要神經(jīng)血管適當(dāng)游離并用濕紗布保護(hù)。微波滅活后應(yīng)充分刮除微波滅活的腫瘤組織及表面焦痂,僅保留骨皮質(zhì),避免壞死組織造成深部感染[7]。

Ruggieri等[8]報(bào)道骨盆轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)局部骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)術(shù)后短期復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。Pusceddu等[9]研究表明經(jīng)微波滅活治療的骨轉(zhuǎn)移瘤患者,其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為6%,且并發(fā)癥少,提示原位微波滅活技術(shù)是一種安全、有效的治療方法。吳振杰等[10]采用原位微波滅活術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療四肢骨干轉(zhuǎn)移瘤,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為5%,疼痛及患肢功能較術(shù)前明顯改善,且圍術(shù)期及隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)神經(jīng)血管熱損傷、周?chē)M織壞死、感染、傷口愈合不良、內(nèi)固定松動(dòng)、再次病理性骨折等不良并發(fā)癥。本研究將瘤段微波原位滅活與病灶刮除骨水泥填充加髓內(nèi)釘內(nèi)固定相結(jié)合治療長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤,結(jié)果顯示23例患者中局部復(fù)發(fā)1例(4.3%),術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分(2.26±0.81)較術(shù)前(7.87±1.06)明顯下降,Enneking功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)73.9%,Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分總有效率為82.6%,且隨訪(fǎng)期無(wú)傷口感染、傷口不愈合、深靜脈血栓形成、壓瘡、骨水泥及髓內(nèi)釘松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。

綜上所述,應(yīng)用瘤段微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內(nèi)釘固定的方法治療長(zhǎng)骨骨干轉(zhuǎn)移瘤,可以減輕患者疼痛,恢復(fù)肢體功能,提高生存質(zhì)量,是一種簡(jiǎn)單、有效、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的治療方法。

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Theefficiencyofinsitumicrowaveablationcombinedwithintramedullaryinterlockingnailonlimbdiaphysealmetastases

LI Jia1,JI Wenchen1,RUAN Zhiping2,HAN Xuezhe1,YANG Yimin1,DAI Xing1,LI Meng1*

(1DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliat-edHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;2DepartmentofMedicalOncology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:drleemon@163.com)

ObjectiveTo evaluate the efficiency ofinsitumicrowave ablation, clearance of focal lesion, cement infilling combined with intramedullary interlocking nail on limb diaphyseal metastases.MethodsTwenty-three patients with limb diaphyseal metastases were treated withinsitumicrowave ablation, clearance of focal lesion, cement infilling combined with intramedullary interlocking nail from January 2009 to June 2014 in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University. Of 23 patients, 20 patients were accompanied by pathological fractures. The visual analogue scale(VAS) score before operation and 3 months after operation were investigated. In addition, Enneking score and Karnofsky performance scale were assessed.ResultsAll of the 23 patients were followed up for 4-24 months with the average follow-up period of 16.2 months.All the operations were successful without patient death during the opera-tion and all incisions achieved primary healing. One case of local recurrence was observed and there were no complications including infection, loosening or breakage of internal fixation. During the follow-up period, 14 patients died. The postoperative 6-month,1-year and 2-year survival rates were 91.3%, 69.6% and 39.1%, respectively.The VAS score, Enneking score and Karnofsky performance scale were all improved.ConclusionInsitumicrowave ablation, clearance of focal lesion, cement infilling combined with intramedullary interlocking nail is an effective method to treat patients with limb diaphyseal metastases. It could relieve the patients’ pain and restore the limb function.

bone metastases; microwave ablation; intramedullary interlocking nail; surgery

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)資助項(xiàng)目

李嘉,男,1989-12生,博士,住院醫(yī)師,助理研究員,E-mail:happylee-xjtu@163.com

2017-08-10

R738

A

1007-6611(2017)11-1182-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.020