翟潤

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.13.011

[摘要] 目的 探討不同氣腹壓下行腹腔鏡膽囊切除術的糖尿病患者肝功能損傷程度差異，以探尋氣腹壓力高低與患者肝功能損傷程度之間的關系。方法 將2014年1月—2017年2月該科收治的84例糖尿病膽囊結石患者隨機分為兩組，所有患者均進行腹腔鏡膽囊切除術進行治療，一組術中將腹壓維持在1.6 kPa水平，命名為標準腹壓組（SP組，42例），另一組術中將腹壓維持在1.3 kPa水平，命名為低腹壓組（LP組，42例）；分別測定兩組患者術前，術后1、24、72 h肝功能，對其肝功能變化進行比較研究。結果 兩組患者術前肝功能水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平術后出現(xiàn)不同程度升高，SP組在1、24 h明顯高于LP組（P<0.0），兩組在術后72 h基本恢復術前水平。結論 糖尿病膽囊結石患者在行腹腔鏡膽囊切除術后會有一過性肝功能損傷，損傷程度與腹腔鏡手術時氣腹壓力高低有一定關系，氣腹壓越低，肝功能損傷程度越小。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術；不同氣腹壓；糖尿病；肝功能

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）07（a）-0011-02

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，微創(chuàng)醫(yī)療在臨床應用越來越廣泛，腹腔鏡技術已成為目前臨床上應用最為廣泛的微創(chuàng)手術之一，特別是在肝膽普外科，腹腔鏡手術室肝膽胰脾部位主要手術方式之一。在行腹腔鏡手術過程中，為了獲得更加清晰視野，需要建立CO2氣腹，但近幾年有學者研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹可對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、甚至肝腎功能均產(chǎn)生一定影響[1]。糖尿病是膽結石的高危因素，臨床上很多膽結石患者均合并有糖尿病，并且糖尿病患者由于內(nèi)分泌紊亂，機體生理功能均有一定損傷，行腹腔鏡膽囊切除術后，CO2氣腹壓對肝功能的損傷較為明顯，但其具體致?lián)p機制尚不十分清楚[2]。為了探尋不同氣腹壓力對糖尿病膽囊結石患者肝功能的損傷程度，該文于2014年1月—2017年2月對84例糖尿病膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除患者手術前后肝功能損傷程度進行比較分析，以探尋其機制與關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年2月該科收治的84例糖尿病膽囊結石患者作為該次研究對象，納入標準：①經(jīng)超聲等檢查確診為慢性結石性膽囊炎。②符合WHO對糖尿病的診斷標準，確診合并有糖尿病。③行腹腔鏡膽囊切除術。④無嚴重的心、肺、肝、腎等實質臟器功能障礙性疾病。⑤術前檢查肝內(nèi)外膽管正常，未服用有可能損傷肝功能的藥物。隨機將其分為兩組，術中分別給予標準氣腹壓（SP組）和低氣腹壓（LP組），其中SP組42例，男19例，女23例，年齡33～81歲，平均（45.2±3.1）歲，病程5個月～7年，平均病程（26.4±2.8）個月，血糖水平：空腹血糖（8.7±1.6）mmol/L，餐后2 h血糖（21.6±3.4）mmol/L。LP組42例，男20例，女22例，年齡31～79歲，平均（45.8±3.3）歲，病程6個月～7.5年，平均病程（28.2±3.1）個月，血糖水平：空腹血糖（8.8±1.9）mmol/L，餐后2 h血糖（22.4±3.1）mmol/L。兩組患者在年齡、性別、病程、血糖水平等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善心電圖、胸透、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等術前檢查，做好術前用藥、腸道準備、皮膚準備等。行氣管插管全身麻醉，在臍周做1個10 cm左右切口，建立氣腹，SP組將氣腹壓力維持在1.6 kPa水平，LP組將氣腹壓力維持在1.3 kPa水平，氣腹建立后，用抓鉗牽拉膽囊頸，再用電凝鉤鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，然后用兩鈦夾夾緊膽囊頸，剪斷膽囊動脈，沿膽囊壁剝下膽囊，電凝止血，生理鹽水沖洗干凈，術中盡量不用電切，以防熱傳導損傷膽總管[3]。

1.3 血標本的采集與檢測

所有患者均在術前、術后1、24、72 h采集肘靜脈血送醫(yī)院生化實驗室進行肝功能檢測，每次采血量為5 mL，采集的靜脈血樣在室溫下靜置30 min，然后實施15 min（3 000r/min）的離心操作，離心分離后，取血清，用Olympus AU2700全自動生化分析儀檢測谷草轉氨酶

（ALT）谷丙轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、結合膽紅素（DBil）含量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對收集的兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在行腹腔鏡膽囊切除術之前，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平正常，組間各項對應比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.752、1.294、2.041、1.975；P=0.153、0.203、0.196、0.179）。在不同氣腹壓力下行腹腔鏡膽囊切除術后1、24 h，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平均出現(xiàn)不同程度的升高，且SP組患者上述指標明顯高于LP組，組間各項對應比較，差異有統(tǒng)計學意義（術后1 h：t=3.972、4.074、3.997、4.278；P=0.042、0.037、0.041、0.039。術后24 h：t=4.728、5.345、5.712、4.992；P=0.038、0.027、0.024、0.036。），待術后72 h，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平恢復至術前水平，組間各項對應比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.619、1.448、1.972、2.031；P=0.177、0.196、0.183、0.125），見表1 。endprint

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術方法，相對于傳統(tǒng)開腹手術，具有患者創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，在膽道普外科普遍被作為膽囊結石的首選手術方式，而腹腔鏡手術雖然對患者創(chuàng)傷小，但由于腔鏡器械在腹腔內(nèi)的視野較局限，對手術者的醫(yī)療技術要求較高，氣腹作為腹腔鏡手術的常規(guī)措施，通過氣腹的建立，使患者腹腔膨起，腹腔內(nèi)各臟器相對分散開來，更有利于腹腔鏡手術操作，不僅可以擴展腹腔鏡手術視野范圍，而且還可以使手術畫面更加清晰，大大降低了手術誤傷其他臟器的風險，減少中轉開腹的機率。但是隨著醫(yī)療技術的提高，有學者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術時的氣腹壓會對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝腎功能等造成一定影響[4]。

糖尿病患者發(fā)生膽囊結石的機率普遍高于普通人群，也就是說，糖尿病是膽囊結石的高危因素之一，由于機體長期高血糖水平狀態(tài)，使全身血管收縮調(diào)節(jié)能力降低，機體免疫功能減退，組織修復、愈合能力下降；腹腔鏡手術時的氣腹壓，不僅有加重糖尿病的危險，而且對患者的心血管、腦血管、肝腎功能、呼吸功能等造成一定影響[5]。氣腹壓是由CO2氣體形成，高壓力的CO2氣體使腹腔內(nèi)壓升高，門靜脈血流降低，從而引起肝功能的生理性改變；而術后患者血壓的控制，導致組織缺血再灌注損傷，也會誘發(fā)術后肝功能損傷。另外，高氣腹壓力可導致腹腔臟器血流量下降，肝竇狀隙的血液灌注降低，而肝門靜脈周圍組織的血液灌注減少，較肝中央等其他區(qū)域組織更加明顯，從而誘發(fā)肝功能改變[6]。再者，高氣腹壓導致肝臟血流量減少，肝細胞缺血缺氧可誘發(fā)高碳酸血癥，從而對肝功能造成一定影響；高氣腹壓時，腹腔內(nèi)胃腸、肝、脾等組織血流減慢，待手術完成后，氣腹壓瞬間被解除，腹腔內(nèi)臟器、組織血流得到恢復，可引起組織再灌注損傷，促進氧自由基的釋放，從而降低胃黏膜pH值下降，增加胃腸粘膜損傷，粘膜屏障一旦被破壞，腸道菌群大肆繁殖，內(nèi)毒素濃度增加，從而加重肝功能的損害。

該研究結果顯示，在行腹腔鏡手術之前，兩組患者的肝功能均正常，差異無統(tǒng)計學意義，在不同氣腹壓下完成腹腔鏡膽囊切除術后，兩組患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平均有所上升，說明兩組患者肝功能均得到不同程度的損傷，且SP組患者血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平明顯高于LP組，說明高氣腹壓對糖尿病膽囊切除術患者的肝功能損傷更為嚴重。由此，該研究認為，氣腹的建立的確對保障腹腔鏡手術的順利完成起著重要作用，但是由于氣腹對患者機體各功能均有一定傷害，特別是糖尿病患者，機體眾多臟器功能受損，特別是肝臟代償功能有限，較高的氣腹壓力對患者肝功能的損傷更重，因此，在能夠保障手術順利完成的基礎上，盡量選擇低氣腹壓，并且重視手術技巧及業(yè)務水平的提高，大力推廣無氣腹壓腹腔鏡手術，以盡可能的降低腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 楊金煜，王新昇，張冠新，等.不同CO2氣腹壓力對高海拔地區(qū)行腹腔鏡膽囊切除術后肝功能的影響[J].青海醫(yī)藥雜志，2014，44（12）：5-7.

[2] 李鐵，王曙光，劉永誠.腹腔鏡膽囊切除術中氣腹壓力不同對人體肝臟功能的影響[J].中華肝膽外科雜志，2001，7（7）：387-390.

[3] 湯建軍，孫權，林晶晶.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后患者膽紅素和轉氨酶及肩痛的影響[J].醫(yī)學綜述2015， 21（19）：3592-3593.

[4] 申海軍，陳廣瑜，詹建興，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后短期并發(fā)癥的影響[J].中國普通外科雜志，2012， 21（2）：150-151.

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[6] 熊世龍.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對患者術后肝功能及免疫功能的影響[J].局解手術學雜志，2014，23（4）：388-389.

（收稿日期：2017-04-05）endprint