宋政 陳宏明 李日著 唐習強 羅世官 陳錫霖

【關鍵詞】腹主動脈瘤；腎萎縮

中圖分類號：R654.3文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.029

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是心血管外科常見的危重疾病之一，單純患有腹主動脈瘤的外科治療已有大量報道，但針對AAA合并有腎萎縮治療的報道尚未在文獻檢索系統(tǒng)內查詢到，現將我院診治的腎下型腹主動脈瘤合并右腎萎縮1例報道如下。

1病例介紹

患者，女，56歲，因“發(fā)現左下腹搏動性腫物2月余”入院。2月余前無意中發(fā)現左下腹有一腫物，約“核桃”大小，后逐漸長大為“拳頭”大小，腫物表面可觸及搏動，無腹部及腰背部疼痛等癥狀。既往有“高血壓”病史，服用“尼群地平片”控制血壓，血壓控制效果不詳。查體：P 167/108 mmHg；腹壁平軟，左下腹可觸及一搏動性腫物，大小約13 cm×12 cm×10 cm，質韌，活動度好，表面光滑，界清，聞及血管雜音。腹部CT血管造影（CTA）示：腎動脈下方約3.5 cm至兩側髂總動脈起始部見一大小約12.0 cm×10.1 cm×8.3 cm的巨大囊狀物，其內強化密度不均勻，CT值75～228 HU；兩側髂總動脈及病灶上方腹主動脈增寬，以左側髂總動脈起始部擴張明顯，最大橫徑約2 cm（圖1 A）；右腎細小，實質變薄，右腎動脈細?。▓D1 B）；腹部彩超示：動脈瘤內可見血流流入及流出，內充滿紅藍色血流信號無漩渦樣運動（圖1 C）。診斷為：（1）腹主動脈瘤；（2）右腎萎縮；（3）高血壓病3級、極高危組。

給患者行腹主動脈瘤切除+人工血管置換術。術中處理：暴露出腹主動脈瘤（圖1 D），解剖瘤體前壁及左、右側壁，沿瘤體向近、遠端游離，近端游離至腎動脈水平下方約3 cm處，遠端游離至雙側髂總動脈；在腎動脈遠側及左、右髂總動脈處予3把阻斷鉗分別阻斷，縱行切開瘤前壁（圖1 E）；縫扎成對的腰動脈及骶中動脈開口，在瘤頸部做前半周環(huán)狀切斷；將“人”形人工血管分別與腹主動脈近端及左、右髂總動脈吻合。手術過程順利，手術時間270 min，主動脈阻斷時間55 min，術后送回病房監(jiān)護，5 h患者完全清醒，生命征平穩(wěn)，雙下肢活動、感覺正常，尿量正常。術后第1、3天復查肝腎功能正常。病理示：瘤體動脈內膜及中膜顯著黏液樣變。

2討論

AAA是主動脈直徑>正常直徑50%以上的主動脈致死性疾病，其發(fā)病與年齡、性別、吸煙、動脈粥樣硬化、高血壓和基因背景等因素有關。目前認為該病是遺傳學、生物化學、免疫學等諸因素共同作用的結果，但AAA的分子機制仍然不清[1]。

AAA主要采用外科手段進行治療，包括開放治療及腔內治療。腔內治療目前已成為治療AAA的主要方式，約70%的動脈瘤患者采用腔內修復技術，30%的患者因瘤體特殊而選擇開放手術，但二者的生存率差異無統(tǒng)計學意義[2]。選擇哪種治療方案與解剖的位置、醫(yī)生的技術、患者的經濟及意愿等因素有關。目前，二者在治療AAA上已成熟，應根據患者具體情況，選擇個體化治療。客觀評價兩種治療方法，在提高腔內技術的同時，也不能丟棄傳統(tǒng)的開放手術。

本例為腎下型腹主動脈瘤合并右腎萎縮，引起腎萎縮的原因有多種，如：腎動脈狹窄、先天性腎發(fā)育不全、梗阻后腎萎縮、慢性萎縮性腎盂腎炎等。患者既往有25年高血壓病史，左腎無代償性腫大及腎功能異常，且瘤頸距離右腎動脈為3.5 cm，瘤體未壓迫右腎，所以該患者的右腎萎縮可能是先天性發(fā)育不全所致。治療要點在于積極治療AAA的同時保護左腎功能。確定動脈瘤上界與腎動脈的間距至關重要，若瘤頸距離腎動脈太近，可能累及腎動脈，導致腎梗死。該患者腎動脈距離瘤頸部3.5 cm，有腔內治療指征，但腔內治療亦有加重腎功能損傷的可能。Gawenda等[3]一項前瞻性研究中，對485名進行開放或腔內治療的AAA患者的腎功能進行評估，開放組無明顯變化，腔內治療組略有惡化。本例綜合各方面因素后選擇開放手術治療。在阻斷瘤頸及左右髂總動脈的同時，積極補充血容量，糾正低血壓所致的器官灌注不足，尤其注意腎臟的灌注功能，避免缺血再灌注損傷的發(fā)生。手術前后，患者腎功能無明顯變化，說明左腎在手術過程中受到的影響較小。

A：CTA示：巨大囊狀腹主動脈瘤；B：CT示：右腎細小，實質變薄，動脈細小（白箭頭）；C：彩超示：動脈瘤血流流入及流出，內充滿紅藍色血流信號，無漩渦樣運動；D：手術分離出的巨大動脈瘤；E：切開的腹主動脈瘤血管內膜增厚，瘤壁呈實性，未見分隔腔、血栓及鈣化，未發(fā)現血流堵塞

腎萎縮是否與腹主動脈瘤有關系，未檢索到相關報道。Odero等[4]報道了第一例老年人肌纖維發(fā)育不良（FMD）和主動脈發(fā)育不良（AH）與腎下型腹主動脈瘤的關系，證實了AH和FMD存在關聯，所以，主動脈瘤可能是二者共同作用的結果。FMD和AH都是先天性疾病，FMD主要引起腎動脈的纖維發(fā)育障礙，與腎動脈縮窄有關。Matsushita M等[5]曾報道FMD引起主動脈瘤。AH自1847年Quain首次描述以來，文獻中很少描述；它引起腎下型腹主動脈瘤曾被報道[6]，所以FMD與AH可單獨或共同作用導致主動脈瘤的發(fā)生。但右腎萎縮的發(fā)生與腹主動脈瘤之間是否有關聯，有待進一步研究。

參考文獻

[1] Rizas KD，Ippagunta N.Immune cells and molecular mediators in the pathogenesis of the abdominal aortic aneurysm[J].Cardiology in Review，2009，17（5）：201210.

[2] 莊敏彥，黃保堂，于晉.腹主動脈瘤外科治療的臨床體會（附25例報告）[J].廣西醫(yī)科大學學報，2013，30（5）：807808.

[3] Gawenda M，Brunkwall J.Renal Response to Open and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm：

A Prospective Study[J].Annals of Vascular Surgery，2008，22（1）：14.

[4] Odero A，Bozzani A，Arici V，et al.Hypoplasia and fibromuscular dysplasia of infrarenal abdominal aorta with downstream aneurysm： Case report and review of the literature[J].Journal of Vascular Surgery，2008，48（6）：15891592.

[5] Matsushita M，Yano T，Ikezawa T，et al. Fibromuscular dysplasia as a cause of abdominal aortic aneurysm[J].1994，2（5）：615618.

[6] GoeauBrissonniere O，Renier JF，Bacourt F.Abdominal aortic aneurysm associated with aortic hypoplasia and polycystic kidneys[J].Journal of Vascular Surgery，1990，12（4）：504.

（收稿日期：2017-06-19修回日期：2017-07-03）

（編輯：梁明佩）endprint