杜紅衛(wèi) 樊佳 王穎芳 華麗 陳芳 洪雪蓮 施曉蔚 何珊

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺炎79例分析

杜紅衛(wèi) 樊佳 王穎芳 華麗 陳芳 洪雪蓮 施曉蔚 何珊

目的 探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）相關(guān)間質(zhì)性肺炎（ILD）的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)及可能的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析426例RA患者的臨床資料，根據(jù)胸部高分辨CT（HRCT）檢查確定其ILD發(fā)生情況，分析其相關(guān)臨床表現(xiàn)。并對(duì)RA合并ILD（RA-ILD）組及單純RA組患者臨床資料進(jìn)行比較，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 根據(jù)胸部HRCT檢查結(jié)果，共有79例RA患者被診斷合并ILD，RA-ILD的發(fā)生率為18.5%（79/426）。兩組患者發(fā)病年齡、病程、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、PLT、ESR、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子（RF）、DAS28評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者性別、Hb、WBC、免疫球蛋白G、抗核抗體滴度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 RA患者易合并ILD，高齡、長(zhǎng)病程、高滴度RF、疾病活動(dòng)度高與ILD發(fā)生相關(guān)。胸部HRCT是診斷RA-ILD的敏感檢查，可發(fā)現(xiàn)早期病變，因此可作為ILD的常規(guī)篩查方法。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 間質(zhì)性肺炎 胸部高分辨CT

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，除以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)外，還有接近40%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]。肺部是RA患者最常受累的關(guān)節(jié)外器官，幾乎呼吸道任何部位包括氣道、胸膜、肺實(shí)質(zhì)及肺血管等都可累及，而其中間質(zhì)性肺炎（interstitial lung disease，ILD）是肺部受累最常見的表現(xiàn)形式。由于RA合并ILD（RA-ILD）患者早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床上易被漏診，而一旦晚期出現(xiàn)肺纖維化，治療效果明顯降低，嚴(yán)重影響預(yù)后。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析本院診治的79例RA-ILD患者的臨床資料，以探討RA-ILD的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)及可能的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2016年12月在本院門診及住院的RA患者426例，其中男101例，女325例，年齡 18～88（53.76±15.37）歲。所有患者均符合 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。ILD的診斷主要依據(jù)胸部高分辨CT（HRCT）檢查，同時(shí)排除其他原因?qū)е路尾坎∽內(nèi)缭蟹谓Y(jié)核、肺部感染、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤及塵肺等。根據(jù)胸部HRCT檢查結(jié)果將患者分為RA-ILD組和單純RA組。

1.2 方法 收集所有患者臨床資料，包括性別、發(fā)病年齡、病程、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、有無咳嗽、呼吸困難及肺部聽診有無濕啰音、Hb、WBC、PLT、ESR、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、患者疾病活動(dòng)度（DAS28評(píng)分）、免疫球蛋白G（IgG）、抗核抗體（ANA）滴度以及肺功能等，并對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 79例RA-ILD患者臨床表現(xiàn)和胸部HRCT主要表現(xiàn) 根據(jù)胸部HRCT檢查，共有79例RA患者被診斷合并 ILD，RA-ILD 的發(fā)生率為 18.5%（79/426）。79例RA-ILD患者臨床表現(xiàn)：咳嗽48例（60.8%），其中干咳為主者36例；活動(dòng)后胸悶氣閉29例（36.7%）；發(fā)熱7例（8.9%）；胸痛5例（6.3%）；肺部聽診聞及Velcro啰音33例（41.8%）。胸部HRCT主要表現(xiàn)：磨玻璃樣改變?yōu)橹?3例（29.1%），網(wǎng)格結(jié)節(jié)樣改變?yōu)橹?7例（21.5%），蜂窩肺13例（16.5%），小葉間隔增厚及胸膜粘連增厚11例（13.9%），支氣管血管束異常10例（12.7%），實(shí)變影5例（6.3%）。79例ILD患者中共有65例患者行肺功能檢查，有異常者48例：表現(xiàn)為彌散功能障礙為主21例，限制性通氣功能障礙為主16例，混合性通氣功能障礙11例。

2.2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者發(fā)病年齡、病程、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、PLT、ESR、CRP、RF、DAS28 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者性別、Hb、WBC、IgG、ANA滴度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討論

RA是一種以對(duì)稱性、侵蝕性、多關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)的全身性炎癥性疾病，好發(fā)于中老年女性，男女比例為1:3，國(guó)外研究報(bào)道在普通人群中的發(fā)病率為0.5%～1%[3]，而國(guó)內(nèi)研究報(bào)道為 0.2%～0.4%[4]。雖然關(guān)節(jié)受累是RA患者最主要的臨床表現(xiàn)，但同時(shí)常伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如皮膚、心、腎、肺等。肺部受累特別是ILD是RA患者最常見關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，也是影響患者預(yù)后的重要因素，近年來幾項(xiàng)大樣本研究均顯示RA患者一旦發(fā)生ILD，預(yù)后常較差，從ILD診斷至死亡平均生存時(shí)間僅為 2.6～3 年[5-6]。

RA-ILD最常見的臨床癥狀是干咳及勞累后呼吸困難，但一部分患者由于早期缺乏臨床癥狀或癥狀輕微不易被察覺，因此單從臨床癥狀來推測(cè)RA-ILD，其發(fā)生率往往被低估，Olson等[7]報(bào)道臨床上只有10%左右的患者有典型癥狀。雖然肺活檢是診斷ILD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其屬有創(chuàng)檢查，對(duì)于無癥狀患者常難以接受，故在臨床上難以實(shí)施，因此ILD診斷在一定程度上更有賴于其他相關(guān)檢查。普通X線片雖也能診斷RAILD，但其靈敏度差，特別是在疾病早期，對(duì)輕微異常的ILD常難以發(fā)現(xiàn)，因此也不是理想的檢測(cè)方法。

胸部HRCT檢查能清楚地顯示肺部的形態(tài)，除了能早期發(fā)現(xiàn)無癥狀或亞臨床癥狀的輕微肺間質(zhì)異常外，還能全面了解病變的性質(zhì)和范圍，此外在一定程度上還能反映肺病理結(jié)果[8]，因此是RA-ILD患者早期診斷、觀察治療反應(yīng)及判斷預(yù)后的可靠方法，目前被推薦為ILD最重要篩查方法。文獻(xiàn)報(bào)道胸部HRCT診斷RA-ILD的靈敏度和特異度可達(dá)90%以上[9]。RA-ILD在胸部HRCT上主要有兩種模式：尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）和非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），少部分患者還可表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎（OP）。胸部HRCT上特征性表現(xiàn)包括磨玻璃影、網(wǎng)格狀影、蜂窩樣改變、支氣管擴(kuò)張及結(jié)節(jié)影[10]。Tanaka等[8]報(bào)道伴或不伴蜂窩狀改變的雙側(cè)胸膜下網(wǎng)格狀影常提示為UIP模式，而以磨玻璃影為主要表現(xiàn)者常提示為NSIP，此外斑片狀實(shí)變影常提示OP。大多數(shù)報(bào)道顯示與NSIP及OP相比，UIP更常見，且治療效果及預(yù)后更差[11-13]，因此區(qū)分RA-ILD模式對(duì)于治療、判斷進(jìn)展、改善預(yù)后具有重要意義，但本研究發(fā)現(xiàn)以磨玻璃影改變最常見。

肺功能檢查特別是一氧化碳彌散功能（DLCO）對(duì)RA-ILD早期診斷也有一定的參考價(jià)值，RA-ILD患者由于彌散距離增加、通氣血流比例失調(diào)、肺毛細(xì)血管床和血流量減少等原因常導(dǎo)致彌散功能障礙，當(dāng)肺部病變進(jìn)展到一定程度時(shí)會(huì)出現(xiàn)限制性通氣障礙。有研究認(rèn)為用力肺活量下降至預(yù)計(jì)值60%～70%，彌散功能下降至40%～60%是RA-ILD的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]，故對(duì)RA患者進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，也可能有助于早期發(fā)現(xiàn)ILD等肺部病變。

由于檢測(cè)方法及研究人群的不同，既往對(duì)于RAILD的發(fā)病率報(bào)道差別較大，早期系列研究顯示使用普通X線片，RA-ILD發(fā)病率＜5%[15]；近年來使用胸部HRCT檢查的研究顯示RA-ILD的發(fā)病率達(dá)19%～56%[16-17]。本研究根據(jù)胸部HRCT檢查結(jié)果確定的RAILD發(fā)生率為18.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相近。由于RAILD具有較高的發(fā)病率和病死率，需引起臨床醫(yī)師高度重視。

目前對(duì)于RA-ILD的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未完全闡明，有研究顯示年齡大、病程長(zhǎng)、RF滴度高的患者更易發(fā)生ILD[17-18]。本研究也顯示，與單純RA組相比，RA-ILD組患者年齡更大，病程更長(zhǎng)，RF滴度更高，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在性別方面，Zou等[10]報(bào)道男性患者更易發(fā)生ILD，但本研究顯示男女患者在ILD的發(fā)生方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Mori等[19]研究結(jié)果一致。此外本研究結(jié)果還顯示反映疾病活動(dòng)度的相關(guān)指標(biāo)，如腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、CRP、PLT及DAS28評(píng)分與ILD發(fā)生相關(guān)，而兩組ANA滴度、Hb、WBC、IgG比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

考慮到RA-ILD高發(fā)病率及預(yù)后不良，在臨床實(shí)踐中，對(duì)RA患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ILD篩查，要注意患者有無ILD癥狀如干咳、勞累后呼吸困難及肺部聽診有無啰音，一旦發(fā)現(xiàn)有上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予胸部HRCT檢查。另外，由于部分RA-ILD患者起病隱匿，早期癥狀不明顯，而一旦出現(xiàn)明顯癥狀，病情往往已較嚴(yán)重，部分病變已較難逆轉(zhuǎn)，因此對(duì)于有發(fā)生ILD風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊咭惨皶r(shí)行胸部HRCT以及肺功能檢查，特別是DLCO檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)治療，從而改善此類患者預(yù)后。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1610

金華市科技局一般項(xiàng)目（2014-3-054，2015-3-032）

321000 金華市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

杜紅衛(wèi)，E-mail：229776872@qq.com

2017-07-07）

陳麗）