武文玲，郭婷婷，錢進(jìn)

·個案報道·

急性右側(cè)大腦半球梗死致雙瞼下垂1例報告

武文玲1，郭婷婷2，錢進(jìn)3

腦性上瞼下垂；上視麻痹；急性腦卒中；右側(cè)半球梗死

1 病例資料

患者，男，88歲，突發(fā)左側(cè)肢體活動不利2 h于2015年5月30日入院。患者于入院前2 h行走過程中突發(fā)左側(cè)肢體活動不利摔倒，家屬呼之不應(yīng)，無肢體抽搐、口吐白沫及大小便失禁等，數(shù)分鐘后清醒，急來我院就診。頭部CT示：顱內(nèi)散在點狀低密度影，腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。見圖1A1-A2。既往冠心病30年，無心房顫動、高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病史。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識清楚，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞼裂對稱，無上瞼下垂，雙眼向右側(cè)凝視，上下視活動充分，無復(fù)視、眼震，雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢肌力Ⅲ+級，左下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)Babinski征陽性。診斷為：①急性腦梗死（右側(cè)大腦半球，大動脈粥樣硬化型）；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。入院后床旁心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)房性早搏。入院第3天，患者雙眼不能睜開。體格檢查：意識清楚，雙上瞼完全不能上提（雙眼完全性上瞼下垂），可觀察到患者有額紋抬高動作，有時會自主用手幫助睜開眼睛，但始終無自發(fā)睜眼，雙眼球向左、右、下視時充分，雙眼球上視麻痹，左側(cè)肢體肌力0級，余查體同前（均可配合檢查），觀察患者上瞼下垂早晚無變化。血化驗示：甲狀腺功能正常。入院第4天，患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，喚醒后可配合查體（余查體同前），復(fù)查頭部CT示：右側(cè)額頂顳枕葉新發(fā)大片低密度影，提示右側(cè)大腦半球大面積腦梗死。見圖1B1-B2。入院第8天，神志轉(zhuǎn)清，雙眼可睜開，體格檢查見左眼上瞼緣遮蓋角膜上緣于3點、9點水平，右眼上瞼緣遮蓋角膜上緣于4點、8點水平，雙眼球上視不充分。入院后即給予抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，經(jīng)治療17 d，雙眼瞼裂較前有所恢復(fù)，查體見右眼上瞼緣遮蓋角膜上緣于3點、9點水平，左側(cè)瞼裂已恢復(fù)正常，雙眼球各方向活動充分，21 d患者病情平穩(wěn)出院。出院2個月院后隨訪患者雙側(cè)瞼裂與出院時大致相同。

2 討論

雙側(cè)上瞼下垂常見于重癥肌無力、Miller-Fisher綜合征、顱底腦膜炎、腦干病變、甲狀腺疾病等，但右側(cè)大腦半球梗死導(dǎo)致雙側(cè)上瞼下垂臨床上少見且容易被忽視，也可能是潛在腦疝的警示征象，需早期準(zhǔn)確識別。

急性大腦半球梗死或出血后出現(xiàn)上瞼下垂，被稱為“cerebral ptosis”，即腦性上瞼下垂；上瞼下垂可部分或完全出現(xiàn)在病灶同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)，左、右半球卒中均可出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，腦性上瞼下垂者中87.8%為腦梗死，12.2%為腦出血，其中37.5%為急性半球卒中；病變多于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈供血區(qū)，也有研究認(rèn)為可見于大腦前動脈供血區(qū)[1-7]，其機制尚不完全清楚。有學(xué)者推測眼瞼提肌核存在核上性中樞[4,6,8]，而關(guān)于該核上性中樞尚無明確定義，準(zhǔn)確的皮質(zhì)區(qū)域還未知，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該中樞位于非優(yōu)勢半球，常在右側(cè)半球。因此，右側(cè)半球卒中較左側(cè)更容易出現(xiàn)腦性上瞼下垂。核上性中樞，丘腦[9,10]、內(nèi)囊后肢[4]、殼核[11]卒中均可引起上瞼下垂，推測其機理是丘腦、內(nèi)囊后肢、橋殼位于眼瞼提肌核上性中樞的皮質(zhì)到中腦的下行輻射通路。一側(cè)半球卒中導(dǎo)致雙側(cè)上瞼下垂的解剖基礎(chǔ)是：中腦中線處動眼神經(jīng)的單個中央尾核（central caudal nucleus）支配雙側(cè)上瞼提??；若中央尾核存在亞核分別支配左上瞼提肌與右上瞼提?。ń馄首儺悾瑒t腦性上瞼下垂可出現(xiàn)在單側(cè)[12]；受既往腦梗死或腦梗死所致面癱的影響，雙側(cè)上瞼下垂程度可不對稱[6]。

圖1 本例急性右側(cè)大腦半球梗死致雙瞼下垂患者頭部CT圖像

另外，有學(xué)者認(rèn)為腦性上瞼下垂可能是潛在性腦疝的首發(fā)預(yù)示之一，比瞳孔改變、眼球活動障礙出現(xiàn)的更早[6,8,13]。有學(xué)者認(rèn)為大面積腦梗死更易導(dǎo)致雙側(cè)遲發(fā)性上瞼下垂，推測與梗死后腦水腫擴(kuò)大導(dǎo)致腦干移位有關(guān)，而不是半球梗死本身所致[8]，因此關(guān)于腦性上瞼下垂的是否包括中腦受損的定位目前尚有爭議。上瞼提肌核和上直肌核在解剖位置上臨近，中腦受壓可致上瞼提肌核與上直肌核同時受壓導(dǎo)致雙瞼下垂及上視不能[14]。因此對于大面積腦梗死患者在病程中應(yīng)注意有無上瞼下垂，在腦疝發(fā)生前積極干預(yù)，減少病死率[8,13]。專家認(rèn)為目前梗死后腦水腫的機制以及進(jìn)展性水腫的評估還不確定[15]，因此臨床工作難以準(zhǔn)確評估腦梗后腦水腫，大多根據(jù)患者的病情及相應(yīng)的影像學(xué)推測。本例患者發(fā)病第3天出現(xiàn)雙側(cè)上瞼下垂并上視不能，發(fā)病第8天眼瞼自發(fā)睜開，與腦水腫出現(xiàn)與消退的時間相吻合，國內(nèi)外相關(guān)病例報道也支持該理論[6-8,13,14]。但該患者上瞼下垂始終未完全恢復(fù)，可能是病變損害了眼瞼提肌核上性中樞和（或）其下行通路。

臨床工作在排除甲狀腺疾病、重癥肌無力等非腦血管病所致上瞼下垂外，仍需注意以下幾點：絕大部分急性腦卒中患者出現(xiàn)短暫的上瞼下垂，很可能在病程中被醫(yī)務(wù)人員錯過[6]；也極易容易被腦卒中所致意識障礙遮蓋或混淆；丘腦前部梗死引起同側(cè)上瞼下垂屬于腦性眼瞼下垂還是霍納綜合征的表現(xiàn)，臨床上可通過其它伴隨癥狀、體征及輔助檢查幫助鑒別[10]；急性腦卒中后出現(xiàn)上瞼下垂，是“腦性眼瞼下垂”還是“眼瞼打開失用”需注意鑒別（失用是患者可以自發(fā)地睜開眼睛,而無法按指令完成相應(yīng)動作）[4]。

綜上所述，急性腦卒中所致雙側(cè)上瞼下垂目前報道較少且機制不明，臨床極易被忽視或錯認(rèn)為患者意識的改變。本文通過對該患者的病情分析及有關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，推測機制為上瞼提肌的核上性中樞至中腦的下行通路受損或腦水腫所致中腦受壓。臨床工作需對該癥狀提高認(rèn)識并注意潛在性腦疝的出現(xiàn)，積極指導(dǎo)相關(guān)治療，減少病死率。為了全面準(zhǔn)確的了解腦性眼瞼下垂仍需更多的病例及研究證實現(xiàn)有的理論。

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《神經(jīng)損傷與功能重建》雜志

2017.11

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.039

1.大連醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系遼寧 大連 116044 2.遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科沈陽110016 3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科遼寧 大連 116011

2017-06-17

錢進(jìn)jinqian1206@163.com

（本文編輯：唐穎馨）