蔣雪松，孟 新

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·論著·

六西格瑪管理在預防ICU導管相關(guān)血流感染中的應用

蔣雪松，孟 新

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的探討利用六西格瑪管理方法預防控制重癥監(jiān)護病房(ICU)導管相關(guān)血流感染(CRBSI)的效果。方法選取2015年3—12月入住某院ICU留置中心靜脈導管的患者，運用六西格瑪?shù)慕缍?、測量、分析、改進和控制階段五步法，找出影響CRBSI的關(guān)鍵因素，并針對性采取改進措施，比較應用六西格瑪前后CRBSI發(fā)病率。結(jié)果應用六西格瑪管理后，CRBSI發(fā)病率為6.19‰(4/646)，低于管理前的15.95‰(13/815)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論六西格瑪管理方法能揭示操作環(huán)節(jié)中的缺陷，進而指導研究者提出相應對策，能有效降低ICU CRBSI發(fā)病率。

六西格瑪； 管理； 重癥監(jiān)護病房； 導管相關(guān)血流感染； 醫(yī)院感染

六西格瑪管理是以數(shù)據(jù)分析為基礎，通過界定、測量、分析、改進和控制五步法，改進工作流程，追求零缺陷的質(zhì)量管理方法[1]。過去六西格瑪主要應用于企業(yè)和公司，現(xiàn)在越來越多的行業(yè)在關(guān)注和研究六西格瑪管理[2]。目前，醫(yī)療服務行業(yè)已廣泛應用此工具，包括醫(yī)院感染管理領(lǐng)域。作為一種基于客戶視角和數(shù)據(jù)分析的管理工具,六西格瑪?shù)哪康氖侨〉媒咏诹闳毕莸漠a(chǎn)品或服務質(zhì)量[3]。六西格瑪?shù)淖谥寂c國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)要求的導管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)實現(xiàn)“零容忍”的理念不謀而合，2015年某院將六西格瑪管理理念納入到重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)CRBSI的預防控制工作，并取得了良好的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用六西格瑪之前(2015年3—7月)入住ICU留置中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)的101例患者為對照組，2015年8—12月應用六西格瑪后入住ICU留置CVC的101例患者為干預組。

1.2 方法 將六西格瑪?shù)慕缍?define)、測量(measure)、分析(analyze)、改進(improve)和控制(control)，即DMAIC五步法運用到CRBSI的預防控制中。通過頭腦風暴、魚骨圖，分析影響CRBSI的因素，并制定相應的改進措施，督導落實情況。

1.2.1 界定階段 本階段主要是陳述現(xiàn)狀和問題，確定項目關(guān)鍵質(zhì)量特性。我們成立了六西格瑪管理小組，由感染辦主任和ICU主任擔任黑帶，主治以上的醫(yī)生和ICU護士長擔任綠帶，住院醫(yī)生和護士擔任過程所有者。首先明確CRBSI[4]的診斷標準， 即留置有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源[4]。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。管理小組討論目前的現(xiàn)狀和主要問題是ICU留置CVC的患者很多，CRBSI發(fā)病率較高，增加了醫(yī)療費用和住院時間，目標是降低CRBSI發(fā)病率。

1.2.2 測量階段 本階段主要是對過程參數(shù)進行測量和評估，以獲得對問題的定量化認識。我們對ICU中心靜脈置管的操作流程進行分解和梳理，找出影響CRBSI的因素。利用柏拉圖，發(fā)現(xiàn)在置管過程中醫(yī)生置管不規(guī)范和導管護理不規(guī)范占所有因素的80%，是發(fā)生感染的主要影響因素。

1.2.3 分析階段 本階段需要找出問題的主要原因和關(guān)鍵因素。我們利用頭腦風暴法和魚骨圖對醫(yī)生置管不規(guī)范和護士護理不規(guī)范的原因進行歸納總結(jié)。通過真因驗證，在日常護理不規(guī)范中，找出了5個真因，分別是缺少相關(guān)耗材(無頸內(nèi)靜脈專用貼膜、無乙醇棉片、無醫(yī)用PVC手套)、缺乏專用標識和提示、缺乏規(guī)范操作流程培訓、連接導管未消毒。三通及延長管24 h未更換。在醫(yī)生置管不規(guī)范中，找出了6個真因，分別是無標識、人數(shù)過多、跨越無菌區(qū)、未穿手術(shù)衣、未鋪大單、未選擇合適有效的消毒劑(留置導管專用消毒劑)。

1.2.4 改進階段 本階段需找出問題的解決方案。根據(jù)上一階段的分析，我們實施了改進活動，具體如下。

1.2.4.1 申購臨床缺乏且必需的相關(guān)耗材 ICU護士長寫出產(chǎn)品耗材書面申請，交醫(yī)院采供中心審核并批準；將科室現(xiàn)有CVC置管包與廠家溝通，配齊更換含有大鋪巾的置管包；將科室現(xiàn)有透明敷貼與廠家更換成頸部專用透明敷貼。

1.2.4.2 制定標準化操作流程 根據(jù)疾病控制與預防中心的感染預防指南[5]，制定CVC操作流程并張貼。在流程中對手衛(wèi)生、標準防護、無菌操作等要求在流程上做出說明，組織全科人員學習培訓。培訓后，醫(yī)院考核組對全院需要掌握該項技術(shù)的成員進行單獨操作考核，科室考核組定期提問相關(guān)知識掌握情況，確保流程標準和注意事項掌握程度。

1.2.4.3 制作提醒牌和標示卡 制作CVC標識和每日置管評估表，掛在置管患者床尾；設計洗手提示牌、脫管高危警示牌、CVC置管前準備檢查表等，提醒牌和標示卡提高醫(yī)務人員操作的時效性和準確性。

1.2.4.4 制定三通及延長管規(guī)范更換標準 規(guī)定三通及延長管24 h內(nèi)必須更換。ICU護士長每日對置管患者進行檢查，對護士進行督導，考核護士執(zhí)行率。

1.2.4.5 制定CVC置管觀摩者管理制度 每次置管，觀摩者不能超過2名，建立觀摩排班表，避免重復。觀摩者儀表儀容也有要求，需穿手術(shù)衣，距離置管醫(yī)生30 cm以外，不得來回走動。

1.2.4.6 選擇有效消毒方法 本地區(qū)無洗必泰可使用，通過查閱文獻[6]，參考CVC的消毒要求及多方討論后，將消毒方法改為乙醇聯(lián)合碘伏的方法：以穿刺點為中心螺旋式向外周擦拭，先用75%乙醇再用5%碘伏的順序，消毒3遍，消毒直徑在15 cm以上。

1.2.5 控制階段 本階段采用有效的監(jiān)測方法，保持過程改進的成效。

1.3 觀察指標 比較實施六西格瑪管理前后兩組患者的CRBSI發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料 干預組和對照組患者在年齡、性別、置管部位、置管時間和置管類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1實施六西格瑪管理前后ICU患者的臨床資料比較

Table1Comparison of clinical data of ICU patients before and after implementation of Six-Sigma management

因素干預組(n=101)對照組(n=101)t/χ2P年齡(歲)66．37±14．5563．63±14．651．330．185性別 男61630．0840．885 女4038置管部位 頸內(nèi)靜脈2832 鎖骨下靜脈59492．2510．324 股靜脈1420置管時間(d) ≥729320．2110．759 <77269置管類型 雙腔85771．9950．158 三腔1624

2.2 CRBSI發(fā)病率的比較 經(jīng)過六西格瑪管理，CRBSI發(fā)病率由管理前的15.95‰，降至管理后的6.19‰，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2實施六西格瑪管理前后CRBSI發(fā)病率的比較

Table2Comparison of the incidence of CRBSI before and after implementation of Six-Sigma management

組別總置管日數(shù)感染例數(shù)發(fā)病率(‰)χ2P干預組64646．195．2030．023對照組8151315．95

3 討論

“西格瑪”一詞源于統(tǒng)計學中標準差σ的概念，西格瑪水平越高，要求的能力越強，過程出現(xiàn)缺陷的可能性越小。理論上，六西格瑪質(zhì)量水平是正態(tài)分布從-6σ到+6σ均在公差下限到公差上限的范圍內(nèi)。過程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)集中在目標值附近[7]。六西格瑪管理作為一種新型的管理方法，最早應用于摩托羅拉公司，以后逐步推廣到通用電氣、柯達等一些著名跨國公司，形成了一股六西格瑪風暴。1998年美國首次將六西格瑪引進醫(yī)療服務行業(yè)，國內(nèi)許多醫(yī)院也開始嘗試六西格瑪管理模式。醫(yī)院管理者用六西格瑪?shù)睦砟罡倪M流程、減少醫(yī)療差錯，最大程度滿足患者的服務需求[8]。

檢索文獻關(guān)于六西格瑪在醫(yī)院管理中的應用發(fā)現(xiàn)，應用六西格瑪?shù)牟块T或科室主要有醫(yī)技科室、臨床實驗中心、護理部、手術(shù)室、藥房和外科等，側(cè)重于提高患者就醫(yī)滿意度、優(yōu)化發(fā)藥流程、縮短患者等候時間等研究。六西格瑪管理體系在醫(yī)院感染管理的應用研究缺乏足夠的關(guān)注。徐潤琳等[9]將六西格瑪應用于多重耐藥菌控制上，將多重耐藥菌的醫(yī)院感染率由5.39%下降至3.31%；馬玉霞等[10]用六西格瑪管理方案改善醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，將手衛(wèi)生依從率由52.01%提升至93.89%，六西格瑪在醫(yī)院感染管理中的應用效果顯著。但六西格瑪管理在CRBSI的應用還未開展過，CRBSI會大大增加診斷治療的難度，患者病死率提高10%～20%[11]。本院ICU患者CVC使用率高，CRBSI發(fā)病率較高，對患者的生命造成嚴重的威脅，在醫(yī)院獲得性感染中位列第三。美國多所醫(yī)院CRBSI發(fā)病率降至零時[12]，我們控制CRBSI的工作任重而道遠，亟需用科學的管理工具解決CRBSI發(fā)病率偏高的問題，將六西格瑪?shù)裙芾砝砟钊谌腩A防控制CRBSI之中，實現(xiàn)零感染。

盡管大部分的臨床資料和文獻報道[13-14]證實了集束化干預策略的可行性和經(jīng)濟影響，但是因為集束化干預策略對置管后的護理操作呈現(xiàn)的是多樣化的現(xiàn)行做法，而無統(tǒng)一的標準或指南，導致醫(yī)護人員對其理解不一，臨床應用中出現(xiàn)非規(guī)范化操作。而六西格瑪管理工具可以解決這一問題。在測量和分析階段，通過工具技術(shù)，集中分析在置管前后各項操作的流程，把握容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，以及出現(xiàn)非規(guī)范化操作的原因和影響因素，引導醫(yī)務人員進行標準化、規(guī)范化操作，提高依從率，真正實現(xiàn)對CRBSI的主動預防。本研究證實，六西格瑪通過數(shù)據(jù)分析，幫助醫(yī)務人員監(jiān)測CVC置管的整個流程，不斷改進流程里的細節(jié)問題，從而提出一個更加有效的操作規(guī)程，細化管理，將CRBSI發(fā)病率從15.95‰降至6.19‰，效果顯著。本組結(jié)果顯示，本院CRBSI發(fā)病率仍高于美國的平均感染發(fā)病率5.2‰[15]，所以，我們?nèi)孕枰粩嘤昧鞲瘳敵掷m(xù)改進CVC置管流程，優(yōu)化置管期間的維護和防控措施，以保證最大效果，提高護理和醫(yī)療質(zhì)量。

六西格瑪管理研究在中國尚處于起步階段，具有相當大的研究空間，在醫(yī)院管理，特別是理論及實踐應用上都值得進一步探索研究。借鑒六西格瑪管理模式，可提高醫(yī)療服務質(zhì)量和安全。

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ApplicationofSix-Sigmamanagementinpreventionofcatheter-relatedbloodstreaminfectioninintensivecareunit

JIANGXue-song，MENGXin

(TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo explore the effect of Six-Sigma management on prevention and control of catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in intensive care unit(ICU).MethodsPatients with indwelling central venous catheter in the ICU of a hospital in March-December 2015 were selected, five phases of Six-Sigma(define, measure, analyze, improve, and control) were used to find out the key factors that affected CRBSI, targeted improvement measures were taken, incidence of CRBSI before and after adopting Six-Sigma was compared.ResultsAfter Six-Sigma management was adopted, incidence of CRBSI declined from 15.95‰(13/815) to 6.19‰(4/646), difference was significant(P<0.05).ConclusionSix-Sigma management can reveal the defect in workflow, guide researchers to propose corresponding measures, and effectively reduce the incidence of CRBSI in ICU.

Six-Sigma; management; intensive care unit; catheter-related bloodstream infection; healthcare-associated infection

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1178-1181]

2017-02-15

河南省中醫(yī)藥科研專項課題項目(2014ZY03005)

蔣雪松(1966-)，女(漢族)，河南省新密市人，主任護師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

孟新 E-mail: axin200521@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.016

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1178-04

左雙燕)