范曉龍

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是因素體虛弱、外感風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)所致。通痹舒筋丸用于治療強(qiáng)直性脊柱炎，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、舒筋絡(luò)、活氣血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；寒濕痹阻型；通痹舒筋丸

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是臨床上常見的漸進(jìn)性疾病，侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維化及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直、血管翳形成和炎性細(xì)胞浸潤為主要病理變化[1]。其主要臨床表現(xiàn)為腰背部、髖部疼痛、晨僵，以及外周關(guān)節(jié)腫痛，晚期可見脊柱骨性強(qiáng)直，X線檢查表現(xiàn)為典型竹節(jié)樣改變，或其他周圍關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形，可并發(fā)心、肺、腎等器官疾病[2]。AS發(fā)病與遺傳相關(guān)，多發(fā)生于青少年男性。AS隱匿起病，病程長，對(duì)患者生活質(zhì)量和活動(dòng)能力造成很大影響[3]。目前，治療AS的藥物主要有非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等，這些藥物可以不同程度地緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵癥狀、調(diào)節(jié)免疫、延緩病程進(jìn)展，但長期服用會(huì)造成肝腎、胃腸道、免疫系統(tǒng)等不良反應(yīng)[4]。腫瘤壞死因子拮抗劑能明顯改善AS患者的臨床癥狀，影響病理改變，但其價(jià)格昂貴且安全性未知[5]，難以在臨床廣泛運(yùn)用。故選擇臨床療效好、性價(jià)比高且不良反應(yīng)小的藥物治療AS非常重要。近年來，通過大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，本院協(xié)作處方通痹舒筋丸治療寒濕痹阻型AS療效較好，安全性高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

AS屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“痹證”等范疇，其發(fā)病為素體虛弱、外感風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)所致[6]。在《諸病源候論·背僂候》與《諸病源候論·卷一·風(fēng)濕痹》中明確表示體虛受風(fēng)導(dǎo)致背僂；風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，最終使身體手足不遂?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢觯骸昂畾鈴闹松髢E，‘大僂者，背部高聳、脊椎突出、腰不伸的癥狀?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“病在陽曰風(fēng)，病在陰曰痹。故痹也，風(fēng)寒濕雜至，犯其經(jīng)絡(luò)之陰，合而為痹。痹者閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，故名為痹。”“風(fēng)寒濕邪致使屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！薄吨T病源候論·卷一·風(fēng)濕痹》曰：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛。風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹……久不瘥，入于經(jīng)絡(luò)，博于陽經(jīng)，亦變令身體手足不隨?！惫蔄S的中醫(yī)病理特點(diǎn)為素體虛弱，筋脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，廢萎不用而致病[7]。

2 通痹舒筋丸（經(jīng)驗(yàn)方）

處方：麻黃、蒼術(shù)、細(xì)辛、全蝎、僵蠶、醋乳香、醋沒藥、制天南星、制馬錢子、川牛膝等。上方粉碎混勻，研面制成水丸，如綠豆大?。ㄓ杀驹褐苿┦抑苽洌Ｖ髦魏疂癖宰栊虯S，臨床表現(xiàn)為腰背部、髖部關(guān)節(jié)冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，晨起僵硬，肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

3 病案舉例

【病案1】患者，男，31歲，2014年11月24日初診。主訴：腰背部疼痛、僵硬1年，逐漸加重伴彎腰困難2個(gè)月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，自行外用膏藥（具體用藥不詳）貼敷治療，疼痛稍緩解，未予重視；而后腰背部疼痛逐漸加重，伴腰背部僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨天或受涼后疼痛、僵硬加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。查HLA-B27陽性，抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)（ASO）陽性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）均較高，X線片示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、關(guān)節(jié)間隙模糊。診斷為AS，給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片、柳氮磺吡啶片治療，癥狀有所改善。2個(gè)月前，患者因受涼腰背部疼痛、僵硬加重，出現(xiàn)彎腰困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，繼續(xù)口服雙氯芬酸鈉緩釋片、柳氮磺吡啶片治療，效果欠佳，且出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)，遂選擇中藥治療。初診時(shí)患者腰背部疼痛、僵硬，遇冷明顯，久站、久走加重，彎腰困難，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹證，屬寒濕痹阻證。治宜祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。處方：通痹舒筋丸，12劑，粉碎混勻，研面制成水丸，每次5 g，每日2次，口服。

2014年12月25日二診，患者持續(xù)用藥1個(gè)月，腰背部疼痛、僵硬減輕，彎腰活動(dòng)改善。囑患者繼上法口服水丸。

2015年1月26日三診，患者持續(xù)用藥2個(gè)月，腰背部疼痛明顯減輕，晨僵時(shí)間明顯縮短，活動(dòng)后可緩解，彎腰活動(dòng)明顯改善。囑患者繼續(xù)上法口服剩余藥物，配合功能鍛煉，暫無需繼續(xù)用藥。

2015年4月電話隨訪，患者病情恢復(fù)良好，未反復(fù)。

【病案2】患者，女，26歲，2016年3月23日初診。主訴：腰背部疼痛、僵硬8年，伴頸肩部酸困僵硬加重半年?；颊?年前因受涼引起腰背部疼痛，后自行緩解，未予重視；而后遇陰雨天氣或受涼后腰背部會(huì)出現(xiàn)酸困、疼痛等不適癥狀，保暖后癥狀緩解。4年前，腰背部疼痛癥狀發(fā)作頻繁，伴晨起腰背部僵硬，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板升高，ESR、CRP增高，HLA-B27陽性，ASO陽性；X線片示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，關(guān)節(jié)間隙模糊。診斷為AS，給予塞來昔布、柳氮磺吡啶片口服治療。服藥后，早期癥狀緩解，長期用藥出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，且癥狀緩解欠佳；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查后，給予激素治療，臨床癥狀緩解，但副作用較大，逐漸停用激素。半年前出現(xiàn)頸肩部疼痛僵硬癥狀，服用西藥治療效果欠佳，且副作用較大，為改善癥狀選擇中藥治療。初診時(shí)患者腰背部疼痛、僵硬，頸肩部酸困僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)不利，彎腰、低頭不利，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦數(shù)。查血小板升高，ESR、CRP增高，HLA-B27陽性；X線片示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹證，屬寒濕痹阻證。治宜祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。處方：通痹舒筋丸，12劑，粉碎混勻，研面制成水丸，每次5 g，每日2次，口服。

2016年4月25日二診，用藥1個(gè)月后，患者腰背部疼痛、僵硬，頸肩部酸困僵硬均減輕，彎腰、低頭活動(dòng)改善。囑患者繼上法口服水丸。endprint

2016年5月24日三診，患者腰背部疼痛明顯減輕，頸肩部酸困癥狀緩解，晨僵時(shí)間明顯縮短，彎腰、低頭活動(dòng)明顯改善。囑患者繼續(xù)上法服用剩余藥物，并配合功能鍛煉，暫無需繼續(xù)用藥。

2016年8月電話隨訪，患者病情維持良好，未反復(fù)。

4 討 論

AS是一種慢性進(jìn)行性風(fēng)濕免疫性疾病，與HLA-B27相關(guān)，主要表現(xiàn)為中軸關(guān)節(jié)、肌腱韌帶骨附著點(diǎn)慢性進(jìn)行性炎癥，好發(fā)于青少年男性。我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AS發(fā)病率為0.25%～0.30%[8]。

部分急性期患者可有ESR、CRP升高，關(guān)節(jié)存在病變患者可發(fā)現(xiàn)IgG升高[9]，白細(xì)胞介素-33炎性因子與AS發(fā)病有關(guān)[10]。本病以對(duì)癥治療為主，同時(shí)減緩或限制病程進(jìn)展。通痹舒筋丸方藥中，麻黃具有散寒通滯之功，可用于治療風(fēng)寒痹證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載蒼術(shù)：“主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸，作煎餌久服，輕身延年不饑?！逼錇橹委燂L(fēng)寒濕痹要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載細(xì)辛：“主百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。”其可治風(fēng)寒濕痹，腰膝冷痛。僵蠶與全蝎相須使用，對(duì)風(fēng)寒濕痹久治不愈，筋脈拘攣，甚則關(guān)節(jié)變形之頑痹，作用頗佳。乳香活血行氣，消腫止痛，《本草匯言》曰：“乳香，活血祛風(fēng)，舒筋止痛之藥也。”沒藥活血止痛，消腫生肌，常與乳香相須使用，治療瘀滯腫痛?！侗静菥V目》曰：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用?！瘪R錢子散結(jié)消腫，通絡(luò)止痛，常用于風(fēng)濕頑痹、麻木癱瘓?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱贊馬錢子：“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)勝于它藥也?！碧炷闲蔷哂性餄窕?、祛風(fēng)止痛、散結(jié)消腫等功效，在經(jīng)絡(luò)循行中專走經(jīng)絡(luò)，偏于解痙止痛。川牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引血下行，臨床中多用于腰膝酸痛、下肢痿軟等病癥[11]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載川牛膝曰：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可曲伸?！敝T藥合用，以祛風(fēng)濕、止痹痛、舒筋絡(luò)、活氣血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主要功效，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。通痹舒筋丸除上述功效外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃具有抗炎、抗氧化、免疫抑制作用[12]。蒼術(shù)抑制大鼠關(guān)節(jié)的急、慢性及免疫性炎癥[13]，還有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝的作用[14]。乳香鎮(zhèn)痛、消炎、升高白細(xì)胞，并能加速炎癥滲出排泄[11]。細(xì)辛抗炎、鎮(zhèn)靜及局麻，還具有與環(huán)孢素A相似的免疫抑制作用[15]。全蝎具有良好的鎮(zhèn)痛作用，可增加巨噬細(xì)胞吞噬作用和調(diào)節(jié)免疫的功效[16]。僵蠶具有抑菌作用，還可增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫[17]。沒藥具有消炎、止痛、護(hù)肝等作用[18]。馬錢子可抑制肉芽組織增生、抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)的炎癥反應(yīng)、抑制機(jī)體對(duì)免疫復(fù)合物的超敏反應(yīng)和選擇性地抑制細(xì)胞免疫[19]。川牛膝可改善血液流變學(xué)，改善微循環(huán)，可提高機(jī)體免疫力，抗炎消腫，還具有鎮(zhèn)痛作用[20]。諸藥合用，與AS病因病機(jī)相契合，能夠促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，明顯減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且安全性好，性價(jià)比高，值得推廣。

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收稿日期：2017-05-30；修回日期：2017-06-28endprint