梁江

【摘 要】 足部痛風(fēng)石破潰是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者常見并發(fā)癥，病灶滲出物較多、易形成竇道、并發(fā)感染是傷口愈合困難的主要原因。本院醫(yī)護(hù)研究團(tuán)隊對本科室2年來收治的53例足部痛風(fēng)石破潰患者護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)在抗炎抗感染治療基礎(chǔ)上緩慢降尿酸，并參照糖尿病足潰瘍創(chuàng)面處理進(jìn)行分級傷口護(hù)理，臨床上可取得較好療效，且貫穿住院全程的專病健康宣教、微信延續(xù)性調(diào)護(hù)指導(dǎo)有助于實現(xiàn)痛風(fēng)患者慢性病自我管理。

【關(guān)鍵詞】 足部痛風(fēng)石破潰；痛風(fēng)；傷口護(hù)理；護(hù)理體會

長期嘌呤代謝異常未得到控制，尿酸鹽結(jié)晶不斷沉積可導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的形成，而足部（尤其是第一跖趾及踝關(guān)節(jié)）是人體低垂部位，局部皮膚較薄、血液循環(huán)不佳、尿酸鹽結(jié)晶易于蓄積，因此是痛風(fēng)石形成并導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和病理性骨折的好發(fā)部位[1]。足部痛風(fēng)石破潰是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常見并發(fā)癥[2]，臨床表現(xiàn)包括患處腫脹疼痛、局部破潰傷口滲出黃白色豆渣樣分泌物，甚至夾雜死骨、膿血，部分患者因傷口較深形成多個竇道、瘺管或并發(fā)感染，傷口短期難以愈合，嚴(yán)重者導(dǎo)致行走障礙甚至面臨截趾或截肢的風(fēng)險，給患者帶來痛苦的同時也增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。近年來的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率日趨升高并有明顯低齡化的趨勢[3]，因此對足部痛風(fēng)石破潰患者加強(qiáng)綜合護(hù)理及健康指導(dǎo)對康復(fù)預(yù)后尤其重要。本院風(fēng)濕科醫(yī)護(hù)研究團(tuán)隊對2年來收治的53例足部痛風(fēng)石破潰患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的整體護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選取2015年3月至2017年3月在本院風(fēng)濕科就診的足部痛風(fēng)石破潰患者53例，均明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并足部痛風(fēng)石破潰。其中男52例，女1例；年齡23～68歲，平均（49.80±10.25）歲；病程3.5～15年，平均（9.60±5.40）年；合并腎功能異常者22例；住院天數(shù)（14.32±7.35）d；入院時血尿酸水平（513.27±91.84）μmol·L-1。目前尚無足部痛風(fēng)石破潰傷口評價標(biāo)準(zhǔn)，筆者主要借鑒糖尿病足潰瘍創(chuàng)面Wagner分級法[4]進(jìn)行入院時傷口評價：0級，有潰瘍危險因素，當(dāng)前沒有潰瘍，但存在引起潰瘍發(fā)生的危險因素；1級，表面有潰瘍存在，無感染發(fā)生；2級，潰瘍比較深，常伴發(fā)蜂窩組織炎，沒有骨組織破壞和膿腫；3級，有深度潰瘍、深度膿腫或常出現(xiàn)骨組織的破壞；4級，有局限性壞疽；5級，全足壞死。本研究患者中1級13例，2級17例，3級22例，4級1例。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 首先重視對患者疼痛、患肢血運情況和傷口情況的動態(tài)觀察和評價：突發(fā)劇烈疼痛是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首要就診原因之一，局部痛風(fēng)石破潰、感染或是搬運過程中體位變動可能加重患者痛苦。入院時對患者疼痛癥狀進(jìn)行疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[5]，對于中度疼痛以上患者要報告醫(yī)生是否需要采取非甾體抗炎藥以外的其他鎮(zhèn)痛措施。大量尿酸鹽結(jié)晶的析出、蓄積可能壓迫血管導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙甚至缺血壞死，因此，我們強(qiáng)調(diào)動態(tài)性觀察患處血運情況，尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員對足背動脈搏動情況、傷口局部組織紅潤與否、患處皮膚溫度是否發(fā)冷做到每日評估，以盡早發(fā)現(xiàn)可疑壞死或血栓。對于下肢腫脹患者，囑咐其用枕頭適當(dāng)墊高患肢，促進(jìn)血液回流，注意傷口處避免沾水，督促其戒煙，減少對傷口生長和血液循環(huán)的不利因素[6-7]。對于腎功能異?；颊?，留意患者肢體水腫及24 h尿量變化情況。

2.2 心理護(hù)理 足部痛風(fēng)石破潰患者往往是血尿酸偏高長期未得到有效控制，突然或反復(fù)病情加重的情況居多，患者常陷入急于改善癥狀或自卑失望狀態(tài)，因此，日常護(hù)理工作中一定要盡力解決患者的心理失衡問題[8]。一方面，可以既往傷口逐步好轉(zhuǎn)病例、照片鼓勵患者積極配合治療，明確告知其血尿酸若能長期達(dá)標(biāo)，不但關(guān)節(jié)疼痛可以緩解，原有的痛風(fēng)結(jié)節(jié)也有可能縮小、消退，部分患者腎功能也可以得到一定程度的恢復(fù)；另一方面，也要告知患者及其家屬痛風(fēng)石破潰是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要耐心配合用藥醫(yī)治，部分降尿酸藥物使用初期因造成尿酸波動較大甚至可能導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，這是常見現(xiàn)象。對于傷口淺、無感染、病程短、體質(zhì)好、無重要臟器受累的患者，多鼓勵，耐心解釋，消除其焦躁情緒及恐懼心理；對于傷口深、感染重、重要臟器受損的患者要謹(jǐn)慎，勸解其耐心長期治療，同時也要及時將不良預(yù)后及對策（如手術(shù)截肢、透析）告知家屬，逐步減輕其思想負(fù)擔(dān)。此外，在心理疏導(dǎo)過程中要求護(hù)理人員語言態(tài)度熱忱而謹(jǐn)慎，我們的經(jīng)驗是要做好護(hù)患溝通，首先醫(yī)護(hù)之間要事先溝通，治療方案、預(yù)后判斷要及時互通有無，以免患者咨詢病情時醫(yī)生、護(hù)士告知的內(nèi)容差異大引起過多疑慮，造成患方不信任，影響治療預(yù)后。

2.3 飲食指導(dǎo)護(hù)理 痛風(fēng)與高嘌呤飲食密切相關(guān)，但足部痛風(fēng)石破潰患者中，相當(dāng)一部分因懼怕痛風(fēng)發(fā)作飲食限制過于嚴(yán)苛，甚至只奉行素食，導(dǎo)致慢性貧血、低蛋白血癥，不利于傷口的生長愈合。主張低鹽低脂低嘌呤飲食，嚴(yán)格禁酒、禁食動物內(nèi)臟、海鮮，請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，針對患者肝腎功能及實際情況制訂個性化食譜。如患者合并腎衰竭、低蛋白血癥，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清尿素氮及電解質(zhì)情況下提倡優(yōu)質(zhì)動物蛋白、低鹽飲食，適當(dāng)補充蛋、奶、淡水魚肉，鼓勵患者多進(jìn)食富含維生素的櫻桃、西紅柿等水果蔬菜，以促進(jìn)尿酸排泄[9]。同時，參考中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院古潔若及其團(tuán)隊痛風(fēng)慢性病管理經(jīng)驗[10]，鼓勵患者使用尿酸測定儀，在起初治療的2周內(nèi)，測定餐前餐后指尖血尿酸值，記錄并分析每餐可能導(dǎo)致尿酸明顯升高的食物，為其制訂客觀的限量食譜，教會患者自我

管理。

2.4 藥物護(hù)理 目前，痛風(fēng)急性疼痛發(fā)作期針對用藥主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及秋水仙堿，前兩種藥物可能導(dǎo)致血壓血糖波動以及胃腸道不適，而患者若按秋水仙堿說明書上所述“急性期成人常用量為每1～2小時服0.5～1 mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解”用藥，常出現(xiàn)劇烈腹痛腹瀉，且有潛在肝腎毒性，因此目前建議改為小劑量（每日0.5～1 mg）短期使用，用于預(yù)防復(fù)發(fā)，可以明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生?；颊咛弁淳徑馄趹?yīng)緩步降尿酸用藥。目前臨床上用藥主要是抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他以及促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬隆。別嘌醇可能導(dǎo)致患者肝功能損傷，部分患者會發(fā)生以剝脫性皮炎為表現(xiàn)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)[11]；肝功能障礙或大量泌尿系結(jié)石的患者，不宜服用苯溴馬隆。風(fēng)濕科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握以上藥物的正確用法及毒副作用，并告知患者若出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍等應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生盡快處理。此外，用藥前告知患者尿酸急劇上升或下降都可能致使尿酸鹽析出或崩解，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥再發(fā)或傷口尿酸鹽分泌物較多排出，以免患者因癥狀再發(fā)產(chǎn)生疑慮或喪失治療信心。筆者經(jīng)驗是降尿酸用藥在起初時隔日1片，小劑量起用，待患者關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)作、復(fù)查尿酸有下降趨勢后再逐步加至有效劑量長期維持。首次接診清創(chuàng)換藥時應(yīng)注意留取傷口分泌物標(biāo)本進(jìn)行病原體培養(yǎng)及藥敏試驗，嚴(yán)格遵循抗生素使用原則，根據(jù)藥敏試驗報告選用抗生素足療程治療，注意復(fù)查，以盡早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染或二重感染。非傷口腫脹疼痛部位，可用中藥成方金黃膏冷敷，注意觀察敷貼部位有無過敏、破潰，避免膏藥污染創(chuàng)面。對于部分貧血、低蛋白血癥傷口愈合不良患者，應(yīng)遵醫(yī)囑予對癥營養(yǎng)支持用藥；嚴(yán)重病患符合輸血指征者，可申請使用血漿或清蛋白。endprint

2.5 局部破潰創(chuàng)口護(hù)理 因目前無針對痛風(fēng)足部破潰創(chuàng)口的分級護(hù)理指南，本病與糖尿病足都屬于代謝性疾病，痛風(fēng)石破潰患者也常伴有糖尿病病史，傷口深、局部血液循環(huán)差、分泌物多，細(xì)菌培養(yǎng)出耐藥金黃色葡萄球菌和厭氧菌幾率較高，兩者有較多共同之處，所以參考糖尿病足潰瘍創(chuàng)面Wagner分級法指導(dǎo)痛風(fēng)局部破潰創(chuàng)口（簡稱痛風(fēng)病足）的護(hù)理：0級，足部多發(fā)痛風(fēng)石結(jié)節(jié)形成，局部皮膚由于痛風(fēng)石隆起而變薄，病灶中心頂點可見黃白色痛風(fēng)石點狀顯露，按壓質(zhì)地較柔軟甚至有波動感，表皮尚未破潰。這部分患者易于發(fā)生病灶痛風(fēng)石破潰，應(yīng)嚴(yán)格避免局部外傷、高溫水泡腳以及有“拔毒作用”外用藥膏的理化刺激，局部疼痛可用氟比洛芬巴布膏于病灶基底部外貼抗炎止痛，預(yù)防破潰。1級，表面有潰瘍存在、無感染發(fā)生。這類患者多為破潰初期，傷口較淺或面積不大，分泌物無明顯異味。先進(jìn)行常規(guī)清潔換藥，探針評估傷口深度及竇道是否存在，留取分泌物行病原學(xué)檢查，視分泌物量決定覆蓋傷口的敷料種類或厚度，足背部輕淺創(chuàng)面甚至無需敷料遮蓋，注意避水即可；但足踝近足底部傷口易于摩擦或擠壓，可用棉墊覆蓋，分泌物多時每日或隔日更換棉墊敷料。2級，潰瘍比較深，常伴發(fā)蜂窩組織炎，影像學(xué)或關(guān)節(jié)超聲檢查沒有骨組織破壞和膿腫，這部分患者創(chuàng)面?zhèn)谏疃韧^0.5 cm，可見竇道，分泌物量大，應(yīng)特別注意用無菌棉球蘸取適量生理鹽水擦洗潰瘍創(chuàng)面，對痂皮以下壞死組織進(jìn)行清洗，必要時修剪清創(chuàng)，適當(dāng)擠壓創(chuàng)面排出竇道中的痛風(fēng)石及壞死組織，并用生理鹽水適當(dāng)沖洗竇道后填塞引流條、銀離子紗條促進(jìn)分泌物排出，對于空腔較大分泌物量多的患者，可使用吸附能力更強(qiáng)的海藻酸鈣敷料填塞或覆蓋，以防止感染性分泌物向傷口周圍健康組織擴(kuò)散。3級，有深度潰瘍、深度膿腫或常出現(xiàn)骨組織的破壞?；颊吒腥景Y狀明顯，分泌物量大且夾雜死骨，需要加強(qiáng)抗感染和清創(chuàng)治療，在采取2級痛風(fēng)創(chuàng)面應(yīng)對措施，1周內(nèi)仍持續(xù)惡化情況者，請普外科評估手術(shù)指征，必要時采取手術(shù)清創(chuàng)、負(fù)壓引流；對于關(guān)節(jié)區(qū)的病灶，常用關(guān)節(jié)針刀鏡進(jìn)行鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗，可沖洗出大量痛風(fēng)石及壞死組織。若部分患者表面?zhèn)诿娣e較大難以愈合，可在換藥后局部噴涂表皮成纖維生長因子促進(jìn)傷口生長，注意傷口避水，日常清洗用生理鹽水或酒精處理。此外，我們的實踐經(jīng)驗證實，在2級、3級痛風(fēng)病足處理過程中，關(guān)節(jié)超聲檢查便于掌控深部竇道內(nèi)痛風(fēng)石蓄積量以及骨質(zhì)破壞進(jìn)程，對患者的預(yù)后評估有重要意義，且無創(chuàng)、價格低廉，易被患者接受。對于4級（有局限性壞疽）、5級（全足壞死）的痛風(fēng)病足患者，常規(guī)創(chuàng)面護(hù)理療效不佳，請普外科或骨科醫(yī)師協(xié)助制訂處置方案，必要時?？剖中g(shù)治療。

2.6 健康教育 囑患者注意觀察患處腫脹、疼痛情況，皮膚蒼白紫紺應(yīng)及時告知醫(yī)生，腫痛明顯或分泌物滲出較多時避免患肢活動，分泌物減少時可逐步增加活動，如床邊輕微屈曲或伸直肢體，避免長時間負(fù)重或擠壓傷口。創(chuàng)面愈合后，應(yīng)注意傷口保護(hù)，患者家屬應(yīng)注意修剪趾甲，避免甲溝炎形成或傷及足趾甲周痛風(fēng)結(jié)節(jié)的皮膚，禁止自行挑破痛風(fēng)結(jié)節(jié)，以防感染。若腫痛突發(fā)加重、局部皮膚紫紺或分泌物增多有異味，應(yīng)及時就診。另外，劇烈運動產(chǎn)生乳酸限制尿酸代謝途徑，易使血尿酸波動導(dǎo)致痛風(fēng)再發(fā)，我們主張傷口痊愈患者循序漸進(jìn)，逐步加大運動量[12]。為便于隨訪和延續(xù)性護(hù)理，開通用于護(hù)患、醫(yī)患院外聯(lián)系的微信平臺[13]，定期發(fā)布痛風(fēng)相關(guān)保健知識，回答患者咨詢問題，指導(dǎo)其自我管理。

3 護(hù)理效果

本研究53例足部痛風(fēng)石破潰患者中，13例1級傷口患者在院期間未發(fā)生足部傷口感染，創(chuàng)面完全愈合，行動自如；17例2級傷口患者出院時傷口對合度好，基本愈合，創(chuàng)面無分泌物；22例3級患者傷口較前明顯變淺、變窄，分泌物明顯減少，出院后門診定期換藥治療，有2例分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌，予抗生素治療；1例4級患者因傷口有大量痛風(fēng)石多竇道滲出、傷口愈合不良，轉(zhuǎn)骨科行手術(shù)清理痛風(fēng)石治療。22例腎功能異常患者經(jīng)治療后，14例尿酸、肌酐、尿素氮明顯下降至正常范圍，4例肌酐或尿素氮較入院時明顯下降，但仍高于正常值，1例腎功能較前無明顯變化，3例肌酐較前升高，傷口愈合或改善后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

4 討 論

足部痛風(fēng)石破潰是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者常見的并發(fā)癥，足部關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作和傷口感染、滲出是導(dǎo)致疼痛、行走障礙的主要原因，也是痛風(fēng)患者主要的住院原因之一，必須引起風(fēng)濕科醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

鑒于目前足部痛風(fēng)石破潰的研究報道不多，對足部痛風(fēng)石破潰傷口的評判也無明確的標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床實踐，結(jié)果證實清創(chuàng)、無菌換藥、引流對足部痛風(fēng)石破潰的患者是有益的；但在降尿酸用藥初期可能因血尿酸下降過快導(dǎo)致其他部位痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再發(fā)、局部傷口痛風(fēng)鹽結(jié)晶或分泌物排出增多。將此情況匯報主管醫(yī)師后采取降尿酸藥小劑量起，適當(dāng)延長服藥間隔時間，并加強(qiáng)抗炎止痛用藥，部分患者短時間合用小劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍20 mg每日口服，持續(xù)3～7 d）后傷口及創(chuàng)面紅腫疼痛明顯減輕，抗炎止痛藥或激素減量后也并未再發(fā)加重。提示在足部痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面愈合過程中要兼顧尿酸波動引起的關(guān)節(jié)炎癥再發(fā)，在控制炎癥的基礎(chǔ)上緩步降低尿酸是處理要點，醫(yī)護(hù)之間要針對傷口情況及時溝通合作。此外，傷口感染、痛風(fēng)石侵蝕導(dǎo)致的病理性骨折、靜脈血栓形成以及藥物的毒副作用都是日常監(jiān)護(hù)工作的重要注意事項[14]，應(yīng)當(dāng)提高警惕，制訂相關(guān)預(yù)案措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

此外，本院風(fēng)濕病?？漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，抗炎止痛、抗感染、降尿酸治療固然重要，但針對疾病和患者特點，制訂綜合性延續(xù)性的專病護(hù)理及健康教育對患者的康復(fù)更有積極意義。首先，入院起就從患者最關(guān)心的傷口注意事項、飲食開始著手專病健康教育和生活指導(dǎo)；一方面，樹立其康復(fù)信心；另一方面，讓患者明白康復(fù)的進(jìn)程不僅僅需要醫(yī)護(hù)人員努力，更依賴于患者長期堅持規(guī)范的自我管理以及對治療的配合。在治療過程中，讓患者及其家屬全程參與傷口的觀察、傷口周圍的日常清潔、患側(cè)肢體的移動和鍛煉，注意耐心解釋和強(qiáng)調(diào)無菌換藥、抗炎止痛和堅持降尿酸治療的目的、重要性和注意事項，培養(yǎng)患者正確的疾病認(rèn)知和規(guī)范用藥習(xí)慣，以便在出院后長期堅持規(guī)范治療和自我調(diào)護(hù)。在出院后利用微信及網(wǎng)絡(luò)平臺維系遠(yuǎn)程健康教育、隨訪，鞏固治療成果。對反饋的信息加以分析，也有助于專病護(hù)理工作的改進(jìn)。endprint

本研究針對風(fēng)濕科2年內(nèi)53例足部痛風(fēng)石破潰患者護(hù)理及健康教育的有益經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)，盡管有樣本量較少、團(tuán)隊設(shè)施條件有限、借鑒糖尿病足創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)并不完全切合足部痛風(fēng)石破潰患者的臨床實際情況等諸多限制，但可以預(yù)見：在常規(guī)抗炎止痛、預(yù)防感染、清創(chuàng)換藥的基礎(chǔ)處理之上，嘗試足部痛風(fēng)石破潰患者創(chuàng)面分級、分期護(hù)理是本病護(hù)理的有益探索方向；微信、網(wǎng)絡(luò)交互式平臺和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)可作為傳統(tǒng)在院期間健康指導(dǎo)的有力支持，為專病延續(xù)性護(hù)理和患者自我管理模式的發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。

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收稿日期：2017-04-30；修回日期：2017-06-29endprint