■文／黃國武 吳迪

英美德家庭醫(yī)生相關制度比較

■文／黃國武 吳迪

“簽約家庭醫(yī)生是未來的一種趨勢”已經毋庸置疑。今年的政府工作報告明確提出，2017年，分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。作為全國的特大型城市，上海2011年即在全國率先試點家庭醫(yī)生制度。目前，家庭醫(yī)生制度已覆蓋上海90%的社區(qū)，今年將完成全覆蓋。在另一大都市，廣州市政府辦公廳出臺的《廣州市加快推進分級診療制度建設實施方案》也明確，到2017年底，實現(xiàn)“家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上”。而在山城重慶，隨著七部委《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》出臺，嘗試家庭醫(yī)生服務簽約的居民體驗到“家庭醫(yī)生真的來了”！

在家庭醫(yī)生計劃穩(wěn)步推進的同時，不能忘記的是，推進簽約家庭醫(yī)生服務是為了改變我國醫(yī)療資源分布失衡的局面，換言之，只有讓簽約居民擁有合格的家庭醫(yī)生，常見病、多發(fā)病才能在社區(qū)診治，“看病難、看病貴”問題才能被破解。

推行家庭醫(yī)生制度，首要工作是補上人才的缺口。按照歐美國家的經驗，家庭醫(yī)生即是什么病都可以看的全科醫(yī)生，遇上處理不了的疑難雜癥，至少也知道該安排轉診到什么樣的?？漆t(yī)院。以英國為例，對全科醫(yī)生采取的是“5+2+3”的10年培養(yǎng)模式。美國大學本科期間不設置醫(yī)學專業(yè)，但從進入醫(yī)學院算起，還要歷經7年的教育、實習、培訓才能成為全科醫(yī)生。而我國當下要做的，是擴大增量，在醫(yī)學院校廣泛開辦全科醫(yī)生專業(yè)。在關注制度功能設計的同時，在收入待遇、職稱評定等方面盡可能向全科醫(yī)生傾斜，建立相應激勵機制，提高全科醫(yī)生的積極性。如此，才能真正讓家庭醫(yī)生成為簽約服務的“第一責任人”?！?/p>

——編者

家庭醫(yī)生作為提高醫(yī)療資源使用效率，促進有序就醫(yī)的重要主體，在分級診療中越來越受到關注；我國一些地方實踐也探索了多種模式，如廣州市的責任醫(yī)師組，廈門的“三師共管”（即?？漆t(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師），上海的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務組合。家庭醫(yī)生，又稱全科醫(yī)生、初級醫(yī)生等，其主要職責是對轄區(qū)內居民提供基層首診、健康咨詢、疾病預防等一系列綜合性的醫(yī)療保健服務，是歐美發(fā)達國家的基層醫(yī)療“守門人”。家庭醫(yī)生通過合約的方式，與簽約家庭建立起一種長期的服務關系，當簽約家庭中有人生病時，將與家庭醫(yī)生進行預約。在家庭醫(yī)生難以診治的情況下，家庭醫(yī)生將開具轉診單，轉診至?？漆t(yī)院處。在醫(yī)療衛(wèi)生服務得以普及的情況下，也將患者進行了有效分流。而我國目前無序就醫(yī)的狀況，亟需建立起行之有效的“守門人”制度，實現(xiàn)患者的分級診療，緩解我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均和就診患者的流向不合理問題。本文將分析英、美、德等發(fā)達國家的家庭醫(yī)生制度，為我國分級診療制度的建立提出一些建議。

英國的家庭醫(yī)生制度

英國家庭醫(yī)生模式。在英國，擁有一名簽約家庭醫(yī)生是享受國民健康服務體系（NHS）免費醫(yī)療的必要條件，這也是自1946年《國民醫(yī)療服務法》出臺之后一直延續(xù)至今的就醫(yī)流程。在和家庭醫(yī)生簽約后，家庭醫(yī)生有責任為簽約者提供所有醫(yī)療衛(wèi)生服務，同時簽約者的所有醫(yī)療衛(wèi)生服務必須到簽約的家庭醫(yī)生處首診。只有在家庭醫(yī)生認為其病情非自己可以治療時才會簽署轉診單，將患者轉診至?？漆t(yī)院處進行進一步治療。同時，當專科醫(yī)生認為其病情可以在家庭醫(yī)生處恢復時，則再將患者轉診至家庭醫(yī)生。在其他情況下，除急診外，任何疾病必須經過家庭醫(yī)生判斷其需要轉診至上一級醫(yī)院后方可進行轉診。因此，家庭醫(yī)生在NHS就診體系中扮演著“守門人”的角色。

家庭醫(yī)生的培養(yǎng)。英國的全科醫(yī)生采取“5+2+3”的10年培養(yǎng)模式，其中要經歷5年的本科教育、2年的NHS組織的基礎培訓階段和3年的全職醫(yī)生培訓。在前7年的時間內，所有醫(yī)學生學習統(tǒng)一的課程內容，不斷地加強自身的臨床能力，并在最后兩年獲得行醫(yī)資格證。在獲取行醫(yī)資格證后，此時將決定自己的專業(yè)方向——全科醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生。在選擇全科醫(yī)生后，將進一步加強其臨床能力，進行18個月的醫(yī)院培訓與18個月的社區(qū)診所培訓。在通過所有培訓后，將最終考取全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證，正式成為可獨立開業(yè)的全科醫(yī)生。

家庭醫(yī)生薪資。在獲得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證后，全科醫(yī)生可選擇自由執(zhí)業(yè)或受雇于NHS。其中受雇于NHS的全科醫(yī)生（Salaried GP）占全科醫(yī)生總人數(shù)的26%（見圖1）。

圖1 英國全科醫(yī)生類型

受雇于NHS的全科醫(yī)生將采取工資制的薪酬模式，工資基本固定。而選擇自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生將會與NHS系統(tǒng)簽訂政府購買服務合同，根據(jù)其簽約人數(shù)、最低收入標準、績效等因素綜合計算其收入來源。其簽訂合同的種類主要為三類：基本醫(yī)療服務合同（GMS）、個人醫(yī)療服務合同（PMS）、備選醫(yī)療服務合同（APMS），三者簽訂比例如圖2。

三種類型的合同均是將簽約人數(shù)作為收入計算的基礎，其中GMS內容是固定的，其主要內容為最低收入標準（MPIG）、人頭預付機制和年資獎勵制度。相比于GMS，APMS和PMS更為自由，因為后者是由全科醫(yī)生與基層保健信托機構（PCT）協(xié)商確定，其提供的服務內容也較GMS更為廣泛，這就激勵全科醫(yī)生以更好的服務吸引更多的居民與其簽約。

2017年度，簽署GMS合同的全科醫(yī)生每名病人的補償將由80.59英鎊增加至85.35英鎊，且在現(xiàn)有的質量和績效體系（Quality and Outcomes Framework，QOF ）下，每個QOF點將上漲6.02英鎊，即從165.18英鎊上升至171.20英鎊。在此標準下，全科醫(yī)生的薪資將進一步提高。

據(jù)2015年經合組織發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，2013年英國的全科醫(yī)生工資均高于醫(yī)生平均工資，其中受雇于NHS的全科醫(yī)生為平均工資的1.8倍，收入在55412—83617英鎊之間，自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生工資為平均工資的3.2倍，約為11.6萬英鎊。其中自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生工資高于?？漆t(yī)生工資。

美國的家庭醫(yī)生制度

圖2 三類合同分布情況

美國以商業(yè)醫(yī)療保險為主，而商業(yè)保險由于要控制費用，如健康維護組織（HMO）會在被保險人投保時指定一名初級醫(yī)生（PCP），投保人在生病時要首先聯(lián)絡自己的初級醫(yī)生。除緊急狀況外，凡不通過初級醫(yī)生的轉診直接去醫(yī)院就診，醫(yī)院將不會接診。但針對價格較為昂貴的優(yōu)選醫(yī)療機構保險（PPO）而言，被保險人可以直接去看?？漆t(yī)生。因此美國并不嚴格執(zhí)行家庭醫(yī)生首診制度。但由于大醫(yī)院的預約排隊時間較長、且家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生醫(yī)療水平差距不大，故而大多數(shù)可直接去醫(yī)院就診的被保險人也會選擇一名家庭醫(yī)生。

美國家庭醫(yī)生模式。美國的家庭醫(yī)生模式采取的是以社區(qū)為核心的社區(qū)診所形式。在社區(qū)診所中，由初級醫(yī)生、護士、藥劑師、社會工作者等共同組成的團隊，在為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的同時，還會對其心理、防疫、婦幼保健、康復等內容進行引導與宣傳。由于大多數(shù)醫(yī)生和醫(yī)院并非是雇傭關系，很多醫(yī)生都會獨立開業(yè)或是掛名到診所、醫(yī)院等，所以當初級醫(yī)生遇到需要?？漆t(yī)生解決的問題時會聯(lián)絡專科醫(yī)生進行會診，也就是到專科醫(yī)生診所，再根據(jù)會診情況進一步判斷其是否需要轉診。這也是商業(yè)保險對初級醫(yī)生的費用控制的要求，因而美國家庭醫(yī)生在商業(yè)保險的資金使用和患者健康方面起到了“守門人”的作用。

家庭醫(yī)生的培養(yǎng)。美國的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度采取的是“4+4+1+2”的模式。由于美國大學在本科期間不設置醫(yī)學專業(yè)，所以任何一名全科醫(yī)生都要在本科期間完成報考醫(yī)學院所需要的科目和學分后，才有資格參加醫(yī)學院的報考考試；進入醫(yī)學院后，將經過4年不分專業(yè)、科室的教育，最終獲取醫(yī)學博士學位；畢業(yè)后必須到醫(yī)院實習一年才能夠參加醫(yī)師考試；通過醫(yī)師考試之后，將分專業(yè)培訓兩年時間，采取各科室輪轉的方式，使全科醫(yī)生能較充分了解各類疾病，做出最準確的判斷。

家庭醫(yī)生薪資。由于美國未建立全民基本醫(yī)療保險制度，而是采取商業(yè)保險與社會保險相結合的方式，致使家庭醫(yī)生的收入并沒有一個固定的統(tǒng)一給付標準。在該情況下，各診所與各保險公司之間的補償方式有著較大的差距，家庭醫(yī)生的收入則是依靠經營收入獲得。根據(jù)Medscape發(fā)布的2016年全美薪資調查顯示，美國全科醫(yī)生薪資普遍低于?？漆t(yī)生，且家庭醫(yī)生和兒科醫(yī)生這兩類初級醫(yī)生的工資收入水平在所有類型醫(yī)生中排在末位。

德國家庭醫(yī)生制度

德國的醫(yī)療服務體系采取了功能分離的做法，將門診從醫(yī)院中分割開來，醫(yī)院負責住院部分，門診由社區(qū)診所負責。故而，患者在非急診的情況下，只能選擇到診所首診。在社區(qū)首診之后，如若開業(yè)醫(yī)生認為其需要進一步住院診療，將會為其開具轉診單，并詳細說明其癥狀、診斷結果等以供住院醫(yī)師判斷，住院醫(yī)師則根據(jù)開業(yè)醫(yī)生的診斷和已有的檢查結果安排進一步的診療。在該過程中社區(qū)診所和醫(yī)院之間形成了良好的互動，從功能上進行了銜接，免去了一些麻煩，如重復檢查等。

德國的診所是由獲得專科醫(yī)生資格的醫(yī)師獨自承包，而?？漆t(yī)生資格是獲取副主任醫(yī)師的重要條件之一。在此背景下，診所醫(yī)師的行醫(yī)能力將得到很好的保障。同時，這也形成了社區(qū)診所的復雜性：既有全科醫(yī)生的診所，又有?？漆t(yī)生的診所。因此德國的家庭醫(yī)生就包括了全科醫(yī)生和專科醫(yī)生，具體包括全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、未進行專科醫(yī)生登記的內科醫(yī)生（選擇家庭醫(yī)生服務的內科醫(yī)生）和根據(jù)相關法律登記的醫(yī)師。截至2016年，德國開業(yè)醫(yī)生總人數(shù)為146054人，其中全科醫(yī)生有40028人，?？漆t(yī)生有106026人，家庭醫(yī)生有61273人（既有全科醫(yī)生又有?？漆t(yī)生，以全科醫(yī)生為主）。

德國家庭醫(yī)生培養(yǎng)。德國家庭醫(yī)生培養(yǎng)系統(tǒng)分為兩部分，一部分是全科醫(yī)生培養(yǎng)系統(tǒng)，一部分是?？漆t(yī)生培養(yǎng)系統(tǒng)。無論選擇全科醫(yī)生還是?？漆t(yī)生，都要經歷6年的大學教育。在這6年中，各醫(yī)學生不分專業(yè)完成5年基礎知識學習和1年臨床實習，并通過3次考試（第一次是兩年后，第二次是實習前，第三次是實習后），獲得碩士學位證書和醫(yī)師執(zhí)照。之后要經過18個月的注冊前住院醫(yī)師培訓，考核通過后將正式成為注冊住院醫(yī)師并開始分專業(yè)培訓。根據(jù)專業(yè)不同，培訓所需時間不同，全科醫(yī)生將進行為期3年的專業(yè)培訓，培訓考核通過后將獲得全科醫(yī)學?？漆t(yī)生資格，并允許其獨自開業(yè)。

德國家庭醫(yī)生薪資。德國政府對家庭醫(yī)生的薪資支付采取“基于疾病風險調節(jié)的按項目付費”模式。其內容為：以1993年聯(lián)邦評估委員會根據(jù)門診服務項目制定的相對成本權重為基礎，每個點數(shù)價值3.5歐元，而支付總額將由醫(yī)師協(xié)會和法定保險基金根據(jù)年齡、性別和既往病史計算的健康風險調整的預期服務水平確定，最終形成以疾病為導向的報酬模式，全科醫(yī)生薪資水平高于國家平均工資的4倍（Health at a Glance 2015）。

國外家庭醫(yī)生制度對我國的啟示

加大對家庭醫(yī)生相關學科的建設和投入。根據(jù)2016年《衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至2015年，我國注冊全科醫(yī)生僅為68364人，而我國當年執(zhí)業(yè)醫(yī)師有303.9萬人。我國全科醫(yī)生存在明顯不足，加大對全科醫(yī)學的建設，首要的是建立起完整的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。而現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)仍未形成一套完整的體系。同時，現(xiàn)有科室輪轉制度并不能全面地培訓全科醫(yī)生的識病、診病的能力，導致現(xiàn)有的全科醫(yī)生無法勝任基層首診的要求，而更多的是對公衛(wèi)防疫等內容進行宣傳，其職責無法充分體現(xiàn)。參照英美德等發(fā)達國家的培養(yǎng)體系經驗，可使醫(yī)科教育在學生在校教育期間不分專業(yè)進行統(tǒng)一教育，而后在醫(yī)師實習中再按專業(yè)實習，從而縮小各專業(yè)醫(yī)生的能力差距，增加全科醫(yī)生的數(shù)量。

建立合理的家庭醫(yī)生薪酬體系。整體上來看我國醫(yī)生收入水平呈現(xiàn)倒三角結構，即醫(yī)生所屬的醫(yī)院等級越高其收入也越高，而基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員尤其是家庭醫(yī)生收入較低，因此很難吸引優(yōu)秀人才從事基層醫(yī)療服務。從國外的經驗看，由于家庭醫(yī)生培養(yǎng)嚴格且周期較長，因此家庭醫(yī)生的收入往往比較高。我國要實現(xiàn)分級診療，引導優(yōu)質資源流向基層和社區(qū)，就需要改變傳統(tǒng)人事薪酬制度，提高家庭醫(yī)生的收入，建立更具有彈性更有自主性的薪酬體系，部分偏遠地區(qū)可以采取托底不限高的方式，保障有最低的工資預期，既能消除后顧之憂，又能調動其積極性。

完善醫(yī)保支付制度，與家庭醫(yī)生制度協(xié)同發(fā)展?，F(xiàn)階段，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、薪酬系統(tǒng)、職業(yè)發(fā)展、績效考核等框架仍未搭起，社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有的條件不能滿足實行基層首診的要求。在發(fā)展全科醫(yī)學、促使醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的同時，應逐步實施家庭醫(yī)生首診制度。在建立起新型醫(yī)療體系結構的同時，應采取更具有經濟杠桿作用的差異報銷比例，拉大不同醫(yī)療機構之間的起付線和報銷比，初期可以采取獎勵和懲罰相結合的報銷方式，如通過轉診的可以提高補償比例、沒有經過轉診的可以降低補償比例甚至不予補償，這樣形成醫(yī)保制度和家庭醫(yī)生制度的逐漸協(xié)同發(fā)展?！?/p>

作者單位：四川大學公共管理學院