劉偉芳 葛玲玉 陳歆 蔡穎超

摘 要 目的：分析“專科醫(yī)生-全科醫(yī)生-患者結(jié)合”（1+1+1結(jié)合）模式在頑固性高血壓患者中的應(yīng)用效果。方法：將2019年1月-2020年9月在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓專家門診及全科門診診治的頑固性高血壓患者120例隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組60例。對(duì)照組為全科醫(yī)師干預(yù)，觀察組采取“1+1+1結(jié)合”模式干預(yù)。兩組均治療12周，評(píng)價(jià)兩組患者治療前后血壓控制率情況。結(jié)果：治療后兩組患者的診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓均有明顯下降（P<0.05），但“1+1+1結(jié)合”模式治療的患者診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），血壓達(dá)標(biāo)率也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)也得到較好的改善。結(jié)論：“1+1+1結(jié)合”模式對(duì)頑固性高血壓患者降壓優(yōu)勢(shì)更為明顯，達(dá)標(biāo)率更高，安全性較好，療效確切，提高了患者的生存質(zhì)量，在社區(qū)有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 頑固性高血壓；?？漆t(yī)生-全科醫(yī)生-患者結(jié)合模式；社區(qū)；血壓控制

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）22-0041-04

基金項(xiàng)目：上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)2019社區(qū)科研項(xiàng)目（SWX19M15）；第二輪嘉定區(qū)中醫(yī)藥專家社區(qū)師帶徒項(xiàng)目（ZYY（2021-2023）-SQSDT-02）；上海市同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬社區(qū)慢病管理科研項(xiàng)目（TYS2019Q003）

Analysis of application effect of “specialist-general practitioner-patient” combination mode in patients with refractory hypertension

LIU Weifang1， GE Lingyu1， CHEN Xin2， CAI Yingchao1（ 1. Department of Traditional Chinese Medicine of Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802，

China； 2. Department of Hypertension of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201821， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of specialist-general practitioner-patient combination （1+1+1 combination） mode in patients with refractory hypertension. Methods： One hundred and twenty patients with refractory hypertension diagnosed and treated in high blood pressure expert clinic and general practice clinic of Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai from January 2019 to September 2020 were collected and randomly divided into a control group and an observation group with 60 cases in each group. The control group was intervened by the general practitioners， and the observation group adopted the “1 + 1 + 1 combination” mode. Both groups were treated for 12 weeks， and the blood pressure control rate of the two groups before and after treatment was evaluated. Results： After treatment， the consulting room blood pressure and ambulatory blood pressure of the two groups decreased significantly （P < 0.05）， however， the consulting room blood pressure and ambulatory blood pressure of patients treated with “1+1+1 combination” mode in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）， and the compliance rate of blood pressure in the observation group was also significantly better than that in the control group（P<0.05）. The adverse reactions in the observation group were also better improved. Conclusion： The “1+1+1 combination” mode has more obvious advantages in lowering blood pressure for patients with refractory hypertension， higher compliance rate， better safety， and definite curative effect， and improves the quality of life of patients， which has certain popularization and application value in the community.

KEY WORDS refractory hypertension； specialist-general practitioner-patient combination mode； community； blood pressure control

頑固性高血壓（refractory pertension，RH）的定義為在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)值之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者[1]。一般高血壓患者經(jīng)過(guò)抗高血壓藥物治療后血壓可以控制在滿意水平，而其中有15%～20%的高血壓患者為RH[2]。近年來(lái)，絕大部分RH患者仍然在二、三級(jí)醫(yī)院診治，基層社區(qū)醫(yī)師對(duì)RH診治不夠成熟，也不夠規(guī)范。有研究顯示，在我國(guó)約2.7億的高血壓患者中只有10%在大醫(yī)院就診[3]，大部分高血壓患者蓄積在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或村衛(wèi)生室。因此推廣?？漆t(yī)師-全科醫(yī)師-患者結(jié)合（1+1+1結(jié)合）模式在社區(qū)對(duì)RH患者進(jìn)行規(guī)范化管理，不僅有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高社區(qū)醫(yī)生診治疾病的水平，還可實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)師對(duì)RH的規(guī)范化診治及穩(wěn)定期高血壓隨訪的“防復(fù)一站式”服務(wù)，有效控制血壓。本研究旨在探索“1+1+1”結(jié)合模式對(duì)社區(qū)RH患者干預(yù)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

在2019年1月至2020年9月在上海市南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診及高血壓專家門診收治的RH患者中選取120例作為研究對(duì)象。參照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，兩組均包括60例患者。對(duì)照組中有男性38例，女性22例，年齡為42～85歲，平均年齡為（66.90±8.24）歲，病程為2～50年，平均病程為（16.08±9.76）年。觀察組中有男性31例，女性29例，年齡為39～80歲，平均年齡為（68.50±8.38）歲，病程為2-57年，平均病程為（17.62±11.03）年。兩組性別、年齡、病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

RH的診斷是參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用可耐受的足夠劑量且合理的3種及以上降高血壓藥物（其中1種為利尿藥）至少1個(gè)月治療，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓患者；（2）年齡18～85歲，性別不限；（3）上海嘉定區(qū)常住居民并與南翔社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的患者；（4）患者知情，并同意配合定期隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者不符合標(biāo)準(zhǔn)誤納入者；（2）無(wú)法配合血壓測(cè)量及隨訪者。本研究通過(guò)上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書，滿足了對(duì)照實(shí)驗(yàn)的原則和標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.2 方法

（1）對(duì)照組患者由沒(méi)有經(jīng)過(guò)專家?guī)Ы袒蛘咧笇?dǎo)的社區(qū)全科醫(yī)師組（此社區(qū)全科醫(yī)師均參加過(guò)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并均已參加過(guò)上海嘉定區(qū)難治性高血壓規(guī)范化培訓(xùn)）進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，治療和隨訪。（2）觀察組患者由三級(jí)醫(yī)院?？茖＜遗c專家?guī)Ы痰纳鐓^(qū)全科醫(yī)師共同，形成“1+1+1結(jié)合”模式。管理內(nèi)容①建立RH患者個(gè)人電子健康檔案及醫(yī)療信息庫(kù)，包括人口學(xué)資料及相關(guān)的醫(yī)療信息、發(fā)放家庭血壓測(cè)量表、健康教育處方及完善相關(guān)檢查等；②生活方式干預(yù)，如減少鈉鹽攝入（每人每日<6 g）、增加鉀攝入、多食蔬菜水果，減少飽和脂肪和膽固醇攝入、控制體重（體重指數(shù)<24 kg/ m2；男性腰圍<90 cm；女性腰圍<85 cm）、戒煙、戒酒、增加運(yùn)動(dòng)（中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周4～7次，每次30～60 min）、減輕精神壓力，保持心理平衡；③根據(jù)患者并發(fā)癥、合并癥等調(diào)整降壓聯(lián)合方案。首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理，優(yōu)先選擇常規(guī)劑量的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）抑制劑（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑的“三聯(lián)治療”方案，如血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可依據(jù)患者特點(diǎn)再加用第四種降壓藥，如b阻滯劑、a阻滯劑、醛固酮拮抗劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定），根據(jù)患者的個(gè)體差異選取相應(yīng)的藥物治療方法[4]；④血壓仍不能得到有效控制，及時(shí)轉(zhuǎn)診瑞金醫(yī)院北院查因，明確病因進(jìn)行專科會(huì)診，4周使血壓達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)回社區(qū)隨訪。兩組均連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者治療前后血壓達(dá)標(biāo)率，同時(shí)記錄兩組治療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況。診室血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為治療后收縮壓<140 mmHg，且舒張壓<90 mmHg。動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為24 h平均血壓收縮壓<130 mmHg，且舒張壓<80 mmHg。

診室血壓測(cè)量選用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式OMRON自動(dòng)（電子）血壓計(jì)（HEM-7312）測(cè)量。測(cè)量前均休息5 min，共測(cè)量2次，間隔至少1 min，取2次測(cè)量的平均值。如果2次讀數(shù)相差5 mmHg，測(cè)量第3次，取后2次測(cè)量的平均值。動(dòng)態(tài)血壓采用經(jīng)國(guó)際驗(yàn)證的AND動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（TM-2430）監(jiān)測(cè)24 h，監(jiān)測(cè)前、中不飲酒及咖啡或濃茶。血壓儀器為自動(dòng)測(cè)量，機(jī)器測(cè)量時(shí)手臂自然下垂。保持靜止?fàn)顟B(tài)。日間每20 min測(cè)量1次，夜間每30 min測(cè)量1次。血壓有效數(shù)據(jù)應(yīng)至少達(dá)到80%，每小時(shí)至少有1次血壓數(shù)據(jù)，取24 h平均血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓水平比較

治療前兩組的診室收縮壓、診室舒張壓、動(dòng)態(tài)血壓收縮壓、動(dòng)態(tài)血壓舒張壓的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓均有明顯下降，但觀察組血壓的下降水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 診治后血壓控制達(dá)標(biāo)情況

兩組患者治療前血壓均未達(dá)標(biāo)，治療后診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)率均有提高，但觀察組患者的診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組因血壓不達(dá)標(biāo)而轉(zhuǎn)診至瑞金醫(yī)院就診者共12例。由降壓藥物引起的不良反應(yīng)如腳腫、高尿酸血癥等不良反應(yīng)經(jīng)調(diào)整治療方案后均已緩解或消失。對(duì)照組無(wú)轉(zhuǎn)診至瑞金醫(yī)院病例，由藥物引起的不良反應(yīng)在療程結(jié)束基本未解決。對(duì)照組不達(dá)標(biāo)的患者在研究結(jié)束后已全部轉(zhuǎn)入觀察組診治。

3 討論

RH的長(zhǎng)期血壓升高會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)臨床心血管事件的發(fā)生，危及患者的生命，影響患者的生存質(zhì)量[5]。選擇合適的干預(yù)方式對(duì)患者的病情控制及預(yù)后有重要影響[6]。社區(qū)醫(yī)師干預(yù)可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診為患者提供用藥、日常飲食等方面的指導(dǎo)干預(yù)，但干預(yù)范圍及內(nèi)容均受一定的限制[7]。有調(diào)查結(jié)果顯示，有52%的基層醫(yī)生未學(xué)過(guò)高血壓防治指南，有61.6%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓如何危險(xiǎn)分層不能全面和準(zhǔn)確地掌握，對(duì)有不同心血管危險(xiǎn)因素的患者采用千篇一律的降壓方法，并對(duì)血脂高、血尿酸高、糖耐量異常等情況未采取任何治療措施，使相當(dāng)部分的患者繼續(xù)保持其致病的高危因素[8]。李娟等[9]通過(guò)對(duì)嘉善縣慢病管理系統(tǒng)中479例RH患者進(jìn)行1年的社區(qū)個(gè)體化干預(yù)觀察發(fā)現(xiàn)，由慢病防治指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)專家和社區(qū)醫(yī)師的結(jié)合，將高血壓病因、預(yù)防、治療、危害及非藥物治療作用等知識(shí)進(jìn)行多形式、反復(fù)的健康教育，實(shí)施個(gè)體化社區(qū)干預(yù)，可有助于提高患者依從性，有效控制血壓。因此如何將規(guī)范的高血壓防治流程及技術(shù)手段有效的傳遞給基層醫(yī)務(wù)人員，建立完善的社區(qū)慢病防治人才培養(yǎng)機(jī)制，從而開展社區(qū)高血壓的規(guī)范化管理，改善社區(qū)高血壓防治的現(xiàn)狀是值得重視的問(wèn)題。

上海南翔鎮(zhèn)社區(qū)全科醫(yī)師均參加過(guò)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并均參加過(guò)上海市嘉定區(qū)RH規(guī)范化培訓(xùn)。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)社區(qū)全科醫(yī)師組的干預(yù)，RH患者平均血壓水平均有下降。表明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及RH培訓(xùn)提高了臨床全科醫(yī)師對(duì)RH患者的診治水平，但達(dá)標(biāo)率低于“1+1+1結(jié)合”模式。RH患者大部分已經(jīng)服用三四種降壓藥，其調(diào)整診治方案對(duì)全科醫(yī)生確實(shí)有些棘手，故仍約有五分之二的RH患者在治療后血壓不能達(dá)到控制目標(biāo)，因疾病、藥物引起的副作用不能得到根本解決?！?+1+1結(jié)合”模式是由三級(jí)醫(yī)院高血壓科專家每月下沉社區(qū)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師進(jìn)行手把手帶教，在門診中對(duì)RH患者進(jìn)行規(guī)范化診治（即觀察組的治療中融入了三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源），包括建立健康檔案，診療流程、血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用等，提高社區(qū)全科醫(yī)師RH診治水平。門診結(jié)束后通過(guò)微信平臺(tái)在線上對(duì)RH患者血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，患者隨時(shí)隨地在家也可根據(jù)指導(dǎo)意見調(diào)整降壓方案，這種便捷提高了患者的依從性。對(duì)多次血壓診治后仍不達(dá)標(biāo)的RH患者由下沉社區(qū)的?？漆t(yī)師協(xié)調(diào)安排至三級(jí)醫(yī)院住院診治，并由團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)師繼續(xù)隨訪血壓，做到無(wú)縫銜接，優(yōu)化了雙向轉(zhuǎn)診路徑。本研究結(jié)果表明，“1+1+1結(jié)合”模式有效降低了RH患者的收縮壓及舒張壓，觀察組患者的血壓達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)通過(guò)調(diào)整診療方案解決RH患者因服用多種藥物引起的水腫、糖脂代謝紊亂等不良反應(yīng)，提高了RH患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，在社區(qū)形成“1+1+1結(jié)合”模式對(duì)RH患者規(guī)范化管理降壓效果優(yōu)勢(shì)更明顯，達(dá)標(biāo)率更高，安全性較高，療效確切，此模式同樣適用于糖尿病、冠心病等慢病管理。將三級(jí)醫(yī)院專家與社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)接，全科醫(yī)師又與簽約患者對(duì)接，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與患者通過(guò)社區(qū)緊密聯(lián)系起來(lái)，可極大的減輕三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)難的壓力，提升居民的健康指數(shù)。

雖然大部分RH患者對(duì)專家依從性很高，仍有非常少數(shù)患者心理預(yù)期達(dá)標(biāo)目標(biāo)寬松，不愿對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的做出調(diào)整，造成血壓未能達(dá)標(biāo)。應(yīng)在“1+1+1結(jié)合”模式中對(duì)這部分患者匹配家庭醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督及更頻繁的健康宣教，從而提高患者對(duì)疾病的重視程度。

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