林清蘭，葉球仙

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及失敗原因分析

林清蘭，葉球仙

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415）

目的探討B(tài)akri子宮填塞球囊導(dǎo)管在治療難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，并對(duì)其止血失敗的原因進(jìn)行分析。方法回顧性分析2013年1月-2015年9月該院收治的因難治性產(chǎn)后出血使用Bakri球囊治療的患者，分析其治療效果，并對(duì)其止血失敗的原因進(jìn)行分析。結(jié)果該研究應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管患者共91例，產(chǎn)后出血原因主要為前置胎盤(pán)、子宮收縮乏力和胎盤(pán)植入。止血成功82例，成功率為90.1%；止血失敗9例，失敗率9.9%。9例失敗患者中胎盤(pán)植入殘留胎盤(pán)出血、休克及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）未糾正、球囊脫出或注液不足是失敗的因素。結(jié)論Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)便，容易掌握，可以實(shí)時(shí)觀察出血量，有效治療產(chǎn)后出血。前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，產(chǎn)后出血伴休克、DIC；球囊放置不當(dāng)或注液不足是引起放置球囊失敗的主要原因，預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管有待進(jìn)一步研究。

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管；難治性產(chǎn)后出血；前置胎盤(pán)

難治性產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生的嚴(yán)重而致命性的出血，采取子宮收縮劑、按摩子宮等保守性措施均不能止血，必須采用外科手術(shù)治療，且出血量≥1 000 ml[1]。臨床上對(duì)難治性產(chǎn)后出血常采取的保守性外科手術(shù)方法有宮腔填塞紗條或球囊、盆腔血管結(jié)扎、盆腔動(dòng)脈栓塞及子宮壓迫縫合等，通過(guò)以上方式均不能止血者，在知情同意下行子宮切除術(shù)，這致使年輕婦女喪失生育能力，給產(chǎn)婦及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。因此如何采取行之有效的措施，迅速止血，減少失血造成的并發(fā)癥的發(fā)生，挽救生命的同時(shí)又能保留子宮是產(chǎn)科醫(yī)生高度關(guān)注而必須解決的問(wèn)題。

宮腔填塞的方法可用于陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)中的產(chǎn)后出血治療，其操作快，止血效果確切，可用于宮縮劑無(wú)效的侵入性操作前。Bakri球囊是目前唯一專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)用于治療產(chǎn)后出血的球囊，具有壓迫和填塞雙重作用，1992年BAKRI最早報(bào)道應(yīng)用該球囊治療剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血[2]。本文回顧性分析Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管在治療難治性產(chǎn)后出血中的療效并對(duì)其止血失敗的原因進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年9月于本院收治的難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦91例。其中，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦50例；陰道分娩9例，剖宮產(chǎn)82例。其中子宮收縮乏力23例，前置胎盤(pán)58例（胎盤(pán)植入13例），其他高危因素10例。止血成功82例，失敗9例。出血量1 100～8 000 ml，經(jīng)藥物處理仍出血者實(shí)施Bakri球囊填塞術(shù)止血。納入患者均有完整病歷記錄，年齡25～42歲，孕周34～41周，所有患者均無(wú)血液系統(tǒng)疾病，均已排除導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的妊娠并發(fā)癥，如貧血、低蛋白血癥及乙肝等。采用容積法與稱(chēng)重法相結(jié)合計(jì)量術(shù)中出血量。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

Bakri球囊由美國(guó)COOK公司生產(chǎn)，為58 cm長(zhǎng)可膨脹的雙腔硅膠球囊，最大容量為500 ml，放液后可以很容易地從陰道取出。放置指征：所有患者在置放Bakri球囊前均采取了靜脈注射縮宮素、按摩子宮、宮體注射欣母沛及子宮明顯的出血部位先采用多針8字縫合等常規(guī)止血措施，同時(shí)抗休克治療，觀察出血未有效控制而采取Bakri球囊填塞術(shù)。放置后注意觀察子宮收縮情況、宮底高度、生命體征及陰道出血量等，防止宮腔積血，24～48 h后取出球囊。操作方法：剖宮產(chǎn)術(shù)中放置[3]。經(jīng)陰道放置：剖宮產(chǎn)手術(shù)后出血及順產(chǎn)后出血經(jīng)陰道放置[3]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及分組

有效：陰道流血量≤50 ml/h，子宮收縮好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無(wú)效：陰道流血量＞50 ml/h，子宮收縮不良，或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征不平穩(wěn)，需采用其他措施繼續(xù)治療等[4]。本研究按以上評(píng)定方法有效為成功組；無(wú)效、需采取其他措施治療為失敗組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Bakri球囊止血效果及放置途經(jīng)比較

91例產(chǎn)后出血患者止血成功82例，成功率90.1%。其中陰道分娩9例，剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后大出血82例；經(jīng)陰道放置球囊31例，成功28例，成功率90.3%，經(jīng)腹部放置60例，成功54例，成功率90%，兩種放置途徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 放置Bakri球囊前后產(chǎn)后出血相關(guān)情況分析

成功組放置球囊前總出血量與失敗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），成功組少于失敗組；成功組放置球囊前產(chǎn)后出血合并休克及彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）與失敗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），成功組輸血情況與失敗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），成功組在球囊注液量、留置時(shí)間、是否陰道塞紗及球囊脫落與失敗組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。成功組放置后2 h出血量及放置后總出血量與失敗組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），成功組少于失敗組。見(jiàn)表1、2。

2.3 產(chǎn)后出血的原因比較

91例產(chǎn)后出血患者中，前置胎盤(pán)58例（63.7%），止血成功率91.4%（53/58），子宮收縮乏力23例（25.3%），止血成功率82.6%（19/23）。胎盤(pán)植入13例，成功止血率76.9%（10/13）。其他高危因素只占 11%（10/91）。

2.4 止血失敗原因分析及補(bǔ)充治療措施

9例Bakri球囊止血失敗患者中，3例為胎盤(pán)植入。其中2例合并前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入子宮下段前壁，胎盤(pán)植入未完全清除，繼續(xù)出血導(dǎo)致止血失敗；2例休克及DIC未糾正導(dǎo)致繼續(xù)出血；3例因球囊脫出或注液不足引起；1例子宮收縮乏力球囊止血失敗。球囊脫出患者行宮腔塞紗2例成功止血，保留子宮；補(bǔ)充介入治療2例，其中1例有效止血，保留子宮，1例介入治療后持續(xù)出血、休克及DIC行子宮切除；3例殘留植入胎盤(pán)直接切除子宮。1例再次上球囊成功止血。止血術(shù)后48 h內(nèi)82例成功患者子宮硬度良好，放置后總出血量不超過(guò)500 ml，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，5例切除子宮患者傷口愈合良好，正常出院。見(jiàn)表3。

表1 兩組Bakri球囊放置前相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組Bakri球囊放置后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 放置Bakri球囊失敗患者臨床資料

3 討論

Bakri球囊導(dǎo)管由球囊和導(dǎo)管2個(gè)部分組成，球囊最大容量為500 ml，導(dǎo)管長(zhǎng)度58 cm，材料均為硅膠，避免了乳膠可能存在的過(guò)敏問(wèn)題，是目前唯一專(zhuān)門(mén)為治療產(chǎn)后子宮出血而設(shè)計(jì)的球囊導(dǎo)管。將Bakri球囊導(dǎo)管插入子宮，以無(wú)菌生理鹽水充盈，球囊隨即可順應(yīng)宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產(chǎn)后出血，同時(shí)球囊引流管可以實(shí)時(shí)、精確地監(jiān)測(cè)出血量，觀察止血效果。

3.1 產(chǎn)后成功止血情況

本研究中91例產(chǎn)婦，前置胎盤(pán)58例，單純胎盤(pán)植入2例，胎盤(pán)早剝2例，胎盤(pán)因素引起產(chǎn)后止血成功率88.7%，低于總成功率，前置胎盤(pán)合并瘢痕子宮易造成胎盤(pán)植入。本研究失敗患者有7例為胎盤(pán)因素引起止血失敗，其中3例合并胎盤(pán)植入導(dǎo)致清除不完全，繼續(xù)出血，止血失敗需行子宮切除。子宮收縮乏力23例，占25.3%，止血成功率91.3%，稍高于總成功率。其他雙胎妊娠、巨大兒或羊水過(guò)多、急產(chǎn)、羊水栓塞及產(chǎn)程停滯10例，高危因素只占11%。

3.2 Bakri球囊止血有效性

本研究中91例產(chǎn)后出血患者有效止血成功率90.1%。經(jīng)陰道放置球囊31例，成功率90.3%，經(jīng)腹部放置60例，有效率90%，兩種放置途徑有差異。臨床上產(chǎn)后出血的情況多變，對(duì)產(chǎn)后出血，特別是難治性產(chǎn)后出血目前仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療指南。本研究Bakri球囊止血成功率≥90%，與國(guó)內(nèi)與國(guó)外學(xué)者報(bào)道相符[3-6]。

3.3 Bakri球囊止血失敗原因分析及后續(xù)治療措施

從9例失敗患者中可以看出，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入；休克及DIC；球囊放置不當(dāng)或注液不足是引起放置球囊失敗的主要原因。前置胎盤(pán)、特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入子宮下段前壁，胎盤(pán)植入部分未完全清除，繼續(xù)出血導(dǎo)致止血失??；休克及DIC導(dǎo)致凝血功能障礙，止血失敗。球囊放置位置及注液量同樣影響治療成功的因素，特別經(jīng)陰道放置球囊后未行陰道塞紗或放置后常規(guī)按壓子宮，球囊易下移及脫出，導(dǎo)致失敗，球囊注液量不足，對(duì)子宮的壓迫壓力不足，一方面易脫出，另一方面止血效果差，導(dǎo)致止血失敗。因此，掌握球囊注入液體量以手感有阻力時(shí)子宮有張力才達(dá)到有效量，且≤500 ml。

3.4 放置時(shí)機(jī)的探討

從放置Bakri球囊止血患者中，前置胎盤(pán)治療是成功率91.4%，因此有學(xué)者提倡在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管。國(guó)內(nèi)外研究均表明預(yù)防性性應(yīng)用Bakri球囊可以大大減少產(chǎn)后出血量及子宮切除率，即使治療失敗，Bakri球囊導(dǎo)管亦可起到暫時(shí)壓迫止血作用，為行介入性動(dòng)脈栓塞術(shù)或轉(zhuǎn)至條件充足的上級(jí)醫(yī)院診治爭(zhēng)取時(shí)間[7-9]。但前置胎盤(pán)患者應(yīng)用Bakri球囊導(dǎo)管后子宮切除率仍高。本研究失敗患者中55.6%為前置胎盤(pán)，特別前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，植入胎盤(pán)組織的深度及范圍影響治療的主要因素，胎盤(pán)植入深度深部分甚至穿透至膀胱，以及范圍廣，難以完全清除胎盤(pán)，殘留胎盤(pán)后繼續(xù)出血導(dǎo)致止血失敗，最終切除子宮，此類(lèi)患者不適合上止血球囊，直接行子宮切除。因此胎盤(pán)植入需確定胎盤(pán)清除完全的情況下才適宜使用Bakri止血球囊。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管是一種有效控制產(chǎn)后出血的治療方法，其應(yīng)用方便、省時(shí)，快速及安全，尤其對(duì)于藥物治療失敗的難治性產(chǎn)后出血效果明顯，其球囊引流管可以實(shí)時(shí)、精確地監(jiān)測(cè)出血量以便于觀察止血效果。對(duì)于前置胎盤(pán)術(shù)前出血多，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、重型胎盤(pán)早剝等增加產(chǎn)后出血概率的并發(fā)癥者，傾向于預(yù)防性應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管，但目前報(bào)道文獻(xiàn)少，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，需要進(jìn)一步研究。

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（李科 編輯）

Application of Bakri uterine tamponade balloon catheter in treatment of intractable postpartum hemorrhage

Qing-lan Lin, Qiu-xian Ye
(Xiaolan People’s Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University, Zhongshan,Guangdong 528415, China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of Bakri uterine tamponade balloon catheter in the treatment of intractable postpartum hemorrhage.MethodsThe clinical data of 91 patients with intractable postpartum hemorrhage undergoing Bakri uterine tamponade balloon catheter were retrospectively analyzed. The therapeutic efficacy was evaluated, and the causes of failure in hemostasis were analyzed.ResultsIn the 91 patients the causes of intractable postpartum hemorrhage included uterine inertia, placenta increta and placenta prevail.Hemostasis was successful in 82 cases (90.1%), failed in 9 cases (9.9%). Among the 9 failure patients, placenta prevail complicated with placenta increta, uncorrected DIC, prolapse or insufficient water injection of balloon were the risk factors.ConclusionsApplication of Bakri uterine tamponade balloon catheter is a simple procedure, during which the amount of bleeding can be observed in real time. It can effectively treat intractable postpartum hemorrhage and reduce the amount of hemorrhage. Placenta prevail complicated with placenta increta, hemorrhagic shock, DIC,and incorrect placement or insufficient water injection of balloon are the causes of failure in hemostasis using Bakri balloon catheter. Prophylactic use of Bakri balloon catheter is to be further researched.

Bakri uterine tamponade balloon catheter; intractable postpartum hemorrhage; placenta prevail

R91

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.022

1005-8982（2017）29-0101-04

2016-03-04