歐陽紅玲，田堯宇，郝春雪

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400）

hs-CRP持續(xù)升高與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系研究

歐陽紅玲，田堯宇，郝春雪

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，貴州 興義 562400）

目的探討超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）持續(xù)升高與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系。方法選取2014年1月-2016年3月貴州省黔西南州人民醫(yī)院收治的136例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院時(shí)、發(fā)病48和72 h后的hs-CRP水平分為持續(xù)升高組和非持續(xù)升高組，并根據(jù)是否發(fā)生進(jìn)展性腦梗死分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組，比較各組的基線資料、臨床指標(biāo)、入院時(shí)的美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NHISS）、發(fā)熱、頸動(dòng)脈狹窄等臨床資料。采用Logistics回歸分析，篩選出患者出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高及進(jìn)展性腦梗死的影響因素。結(jié)果全部患者中，36.8%（50/136）出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死，34.6%（47/136）出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高。進(jìn)展組患者h(yuǎn)s-CRP持續(xù)升高的發(fā)生率為54.0%（27/50），高于非進(jìn)展組的23.3%（20/86）（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，糖尿病史、三酰甘油、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高的影響因素（P＜0.05）?？崭寡?、入院時(shí)的NHISS評(píng)分、發(fā)熱、hs-CRP持續(xù)升高是患者出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論進(jìn)展性腦梗死與hs-CRP持續(xù)升高有關(guān)，進(jìn)展性腦梗死患者的血清hs-CRP水平升高。

超敏C-反應(yīng)蛋白；進(jìn)展性腦梗死；炎癥

腦梗死灶周圍的炎癥及全身炎癥反應(yīng)在進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病過程中起重要作用[1-3]。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白，目前臨床上通常采用增強(qiáng)免疫比濁法來檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），提高其檢測(cè)的可靠程度。進(jìn)展性腦梗死患者的hs-CRP會(huì)顯著升高，但對(duì)其持續(xù)升高的因素研究較少。本研究旨在探討hs-CRP與進(jìn)展性腦梗死患者的關(guān)系及其影響因素，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年3月貴州省黔西南州人民醫(yī)院收治的136例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。其中，男性74例，女性62例，年齡45～88歲，平均（65.4±13.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；②發(fā)病20 h內(nèi)入院；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往發(fā)生過急性腦卒中，遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損；②入院后即出現(xiàn)昏迷者；③合并嚴(yán)重的肝、腎、肺等其他臟器疾病或惡性腫瘤；④近1個(gè)月內(nèi)服用過免疫抑制劑；⑤合并腦腫瘤、腦炎等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 采用歐洲進(jìn)展性卒中研究小組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，即患者發(fā)病72 h內(nèi)和入院時(shí)進(jìn)行斯坎迪納維亞神經(jīng)卒中量表評(píng)分，若前者較后者在上、下肢運(yùn)動(dòng)，以及意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)中的任何一項(xiàng)有≥2分的加重，和/或在言語功能中有≥3分的加重，或者出現(xiàn)死亡者均視為出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死。據(jù)此分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組。

在入院時(shí)、發(fā)病后48和72 h，所有患者采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP，若發(fā)病后48 h和/或72 h的hs-CRP水平較入院時(shí)升高≥20%，則視為出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高，歸為持續(xù)升高組，其余患者歸為非持續(xù)升高組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者入院后采集其性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死史，以及高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。?、心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）等基礎(chǔ)疾病史，入院時(shí)的總?cè)８视停╰otal glycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、hs-CRP、血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)等指標(biāo)及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、有無出現(xiàn)呼吸道感染、頸動(dòng)脈狹窄等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（率）表示，用χ2檢驗(yàn)，采用非條件遂步Logistic回歸分析對(duì)患者出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高或進(jìn)展性腦梗死的影響因素進(jìn)行篩選，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者血清hs-CRP水平比較

進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者入院時(shí)、發(fā)病后48和72 h的血清hs-CRP水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①進(jìn)展組與非進(jìn)展組的血清hs-CRP水平有差別（F=54.338，P=0.000），進(jìn)展組較非進(jìn)展組血清hs-CRP水平高；②不同時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP水平有差別（F=10.912，P=0.001）；③進(jìn)展組與非進(jìn)展組的血清hs-CRP水平變化趨勢(shì)有差別（F=11.320，P=0.001）。見表 1。

2.2 持續(xù)升高組與非持續(xù)升高組的臨床資料比較

表1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者各時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP水平比較 （mg/L，±s）

表1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者各時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP水平比較 （mg/L，±s）

注：1）與入院時(shí)比較，P ＜0.05；2）與進(jìn)展組比較，P ＜0.05

組別 入院時(shí) 發(fā)病后48 h 發(fā)病后78 h進(jìn)展組（n =50） 5.55±2.82 7.96±4.881） 8.53±4.881）非進(jìn)展組（n =86） 4.09±2.202） 4.10±2.332） 4.05±2.212）

兩組臨床資料比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），持續(xù)升高組的糖尿病史、既往腦梗死史、發(fā)熱的發(fā)生率、TG、TC、FPG、入院時(shí)NHISS評(píng)分、血WBC計(jì)數(shù)高于非持續(xù)升高組。見表2。

2.3 進(jìn)展組與非進(jìn)展組的臨床資料比較

兩組臨床資料比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)展組的高血壓病史、糖尿病史、發(fā)熱、hs-CRP持續(xù)升高的發(fā)生率、TG、FPG、入院時(shí)NHISS評(píng)分、血WBC計(jì)數(shù)高于非進(jìn)展組，HDL-C水平低于非進(jìn)展組。見表3。

2.4 hs-CRP持續(xù)升高或進(jìn)展性腦梗死影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

以是否出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高（1=升高，0=否）或進(jìn)展性腦梗死（1=進(jìn)展，0=非進(jìn)展）為因變量Y，將表2中的各因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，引入標(biāo)準(zhǔn)為α＜0.10。采用后退法以選擇篩選變量因素，退出標(biāo)準(zhǔn)為α＞0.05。結(jié)果表明，糖尿病史、TG升高、血WBC計(jì)數(shù)升高是患者出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高的影響因素（P＜0.05），值在2～4，最高為血WBC計(jì)數(shù)P=0.005]。FPG升高、入院時(shí)NHISS評(píng)分升高、發(fā)熱、hs-CRP持續(xù)升高是患者出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死的影響因素（P＜0.05），值在2.9～4.1，最高為hs-CRP持續(xù)升高見表4。

表2 持續(xù)升高組與非持續(xù)升高組的臨床資料比較

表3 進(jìn)展組與非進(jìn)展組的臨床資料比較

續(xù)表3

表4 hs-CRP持續(xù)升高或進(jìn)展性腦梗死影響因素的多因素非條件logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

CRP是機(jī)體的一個(gè)非特異性、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后，其血清水平常不同程度地升高。目前hs-CRP的敏感性和準(zhǔn)確性均高于傳統(tǒng)CRP檢測(cè)方法，已成為反映機(jī)體炎癥程度最敏感的指標(biāo)之一。腦梗死患者在急性期可通過白介素6等炎癥因子誘導(dǎo)肝合成CRP，尤其是對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者而言，其血清hs-CRP水平升高更明顯。張秀玲等[6]研究表明，進(jìn)展性缺血性腦卒中患者入院后第1、3和7天的血清hs-CRP水平高于非進(jìn)展者，在第14天時(shí)兩組無差異，提示入院后1周內(nèi)血清hs-CRP水平可作為進(jìn)展性腦梗死患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但以往研究較少探討hs-CRP持續(xù)升高與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系及其影響因素。

本研究將發(fā)病后48和/或72 h的hs-CRP水平較入院時(shí)升高≥20%定義為hs-CRP持續(xù)升高，結(jié)果表明，34.6%急性腦梗死患者可出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高。多因素Logistic回歸分析表明，糖尿病史、TG升高、血WBC計(jì)數(shù)升高是患者出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高的影響因素。多個(gè)研究證實(shí)，hs-CRP與糖尿病息息相關(guān)，2型糖尿病患者多存在不同程度的慢性炎癥，其血清hs-CRP水平升高[7-8]。本研究也證實(shí)，合并糖尿病的急性腦梗死患者出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高的風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的2.026倍。MIN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，全身的炎癥反應(yīng)與TG有關(guān)。國內(nèi)研究結(jié)果表明，對(duì)于高TG血癥的患者而言，其血清hs-CRP水平與ba-PWV水平呈正相關(guān)，提示全身炎癥狀態(tài)與動(dòng)脈僵硬度可能存在相關(guān)性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者的TG水平每升高1mmol/L，hs-CRP持續(xù)升高的風(fēng)險(xiǎn)升高3.116倍。鄧曉玲等[11]研究表明，急性腦梗死患者的血CRP水平和WBC計(jì)數(shù)升高，且兩者與患者的梗死面積及近期預(yù)后有關(guān)?？傊?，血糖、TG水平及WBC計(jì)數(shù)與全身炎癥有關(guān)，是決定急性腦梗死患者h(yuǎn)s-CRP水平的關(guān)鍵。

本研究還探討了進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的影響因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明， FPG升高、入院時(shí)NHISS評(píng)分升高、發(fā)熱、hs-CRP持續(xù)升高是患者出現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死的影響因素。目前進(jìn)展性腦梗死的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚未完全明了。以往研究表明，入院時(shí)的FPG水平是導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的影響因素[12]，與本研究結(jié)果類似。其機(jī)制可能是高血糖水平可導(dǎo)致脫水、滲透性利尿、血液黏稠度升高，血流速度變慢，從而擴(kuò)大腦梗死范圍，并且高血糖也會(huì)促進(jìn)腦組織的無氧代謝，導(dǎo)致乳酸過度堆積，也加重神經(jīng)功能的損害。NHISS是臨床上應(yīng)用最廣的評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的量表之一，其評(píng)分越高提示功能缺損越重。楊偉民等[5]的研究同樣表明，中重度的神經(jīng)功能缺損（NHISS評(píng)分＞10分）是腦梗死進(jìn)展的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組患者入院時(shí)的NHISS評(píng)分為（11.1±4.3）分，高于非進(jìn)展組的（7.9±3.4）分，入院時(shí)的NHISS評(píng)分越高，患者發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此對(duì)入院時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的腦梗死患者，需進(jìn)行重點(diǎn)治療和監(jiān)測(cè)。本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱可增加腦梗死進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，與以往研究結(jié)果一致[13]。發(fā)熱引起進(jìn)展性腦梗死的機(jī)制較為復(fù)雜，多個(gè)因素相互作用導(dǎo)致腦梗死后的病理改變，其中發(fā)熱可加重局部酸中毒，引起乳酸堆積，從而抑制缺血半暗帶組織細(xì)胞的存活，且體溫升高可導(dǎo)致腦代謝率升高，促進(jìn)腦釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，加快腦細(xì)胞的死亡。此外，發(fā)熱尤其是高熱者多存在感染，WESTENDORP等[14]研究表明，肺部感染是進(jìn)展性腦卒中的影響因素，故在早期對(duì)發(fā)熱進(jìn)行防治可能有助于改善急性腦梗死的預(yù)后。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高者發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非持續(xù)升高者的4.107倍。筆者認(rèn)為急性腦梗死患者若出現(xiàn)hs-CRP持續(xù)升高，提示炎癥反應(yīng)明顯增強(qiáng)，這可能是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的病理機(jī)制，但本研究尚無法證明hs-CRP持續(xù)升高是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的直接致病因素。對(duì)于CRP是直接促炎因子，還是腦梗死炎癥的附帶表現(xiàn)，目前仍有較大爭(zhēng)議[15-16]。

綜上所述，進(jìn)展性腦梗死與hs-CRP有關(guān)，進(jìn)展性腦梗死患者的血清hs-CRP水平升高，而hs-CRP水平持續(xù)升高是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的影響因素。

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（童穎丹 編輯）

Correlation study between sustained increase of hs-CRP and progressive cerebral infarction

Hong-ling Ouyang, Yao-yu Tian, Chun-xue Hao
(Department of Neurology, Qianxinan People’s Hospital, Xingyi, Guizhou 562400, China)

ObjectiveTo investigate the correlation between sustained increase of hypersensitive C-reactive protein (hs-CRP) and progressive cerebral infarction.MethodsA total of 136 patients with acute cerebral infarction from January 2014 to March 2016 were enrolled for the study and divided into sustained increase group and non-sustained increase group according to the level of hs-CRP at admission, 48 and 72 hours after onset. And they were divided into progressive group and non-progressive group according to whether progressive cerebral infarction occurred. Baseline data, clinical indicators, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score at admission, fever and carotid artery stenos is were compared among the groups. Multivariate logistic regression analysis was performed to screen out the factors related to hs-CRP sustained growth and progressive cerebral infarction.ResultsIn all patients, progressive cerebral infarction occurred in 50 cases (36.8%) and hs-CRP sustained growth occurred in 47 cases (34.6%). The incidence of hs-CRP sustained growth in the progressive group was 54.0% (27/50), which was significantly higher than 23.3% (20/86) in the non-progressive group (P＜ 0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that the history of diabetes, triglyceride (TG) and blood WBC count were the influencing factors for hs-CRP sustained growth (P＜ 0.05). Fasting plasma glucose, NHISS score, fever and sustained growth of hs-CRP were the influencing factors for progressive cerebral infarction(P＜ 0.05).ConclusionsProgressive cerebral infarction is related to sustained increase of hs-CRP. The serum level of hs-CRP is significantly increased in the patients with progressive cerebral infarction.

hypersensitive C-reactive protein; progressive cerebral infarction; inflammation

R743.33

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.026

1005-8982（2017）29-0118-05

2016-06-04