胡寶利，王作培，張鋒，張海峰，王曉龍，韋海濤

（河南大學淮河醫(yī)院 胸外科，河南 開封 475001）

臨床報道

單孔電視胸腔鏡肺葉切除的臨床應用研究*

胡寶利，王作培，張鋒，張海峰，王曉龍，韋海濤

（河南大學淮河醫(yī)院 胸外科，河南 開封 475001）

目的探討單孔胸腔鏡肺葉切除的方法和療效。方法回顧分析單孔胸腔鏡肺葉切除12例患者的臨床資料，男性7例，女性5例，肺癌9例，支氣管擴張2例，肺炎性假瘤1例，年齡33～78歲，平均66.5歲，肺癌患者行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術，良性病變行單純肺葉切除術。結(jié)果12例均手術成功，無中轉(zhuǎn)開胸，1例患者因胸腔粘連較重，改行單操作孔手術，術后無胸腔積液發(fā)生，1例患者術后持續(xù)漏氣＞1周。結(jié)論單孔電視胸腔鏡肺葉切除具有創(chuàng)傷小、恢復快及安全等優(yōu)點，對腔鏡操作熟練的術者可作為肺葉切除的首選術式。

單孔；電視胸腔鏡；肺葉切除

隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，單孔胸腔鏡逐漸應用于肺葉切除,筆者對其臨床應用價值進行分析，探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2016年6月于河南大學淮河醫(yī)院應用單孔胸腔鏡行肺葉切除患者12例。其中，男性7例，女性5例；其中惡性病變9例，良性病變3例；支氣管擴張2例，肺炎性假瘤1例；術前考慮惡性病變的患者術前均行胸部CT、腹部彩超、頭顱CT或MRI、骨掃描、肺功能及氣管鏡等檢查，3例患者經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診為肺癌，6例患者術中行楔形切除或肺葉切除后快速冰凍確診為肺癌，惡性患者均行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術，1例患者因腫瘤距肺臟層胸膜較遠，不易行楔形切除及穿刺活檢，術中行肺葉切除，冰凍為良性，2例支氣管擴張患者，病變均位于左肺下葉，直接行肺葉切除，1例因胸膜腔粘連，改為單操作孔手術。術后病理類型：腺癌6例，鱗癌3例，炎性假瘤1例，支氣管擴張2例。

1.2 手術方法

采用全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，腋下墊高，術中健側(cè)單肺通氣。病變位于中上葉者取腋前線至腋中線第4肋間切口，病變位于下葉者取腋前線至腋中線第5肋間切口，長3～4 cm，切開皮膚、皮下各層，置切口保護套牽開皮膚皮下，器械經(jīng)此操作孔進出，于切口保護套外側(cè)置入Trocar，置入胸腔鏡，將腔鏡與操作器械分開。對于肺裂發(fā)育好的患者可先解剖肺裂，游離肺動脈，行解剖性肺葉切除，對于肺裂發(fā)育較差的患者行單向式肺葉切除，1例支氣管擴張患者因胸腔粘連增加腋中線第七肋間觀察孔，淋巴結(jié)清掃右側(cè)包括第 2、3、4、7、9、10 及 11 左側(cè)包括第 4、5、6、7、9、10及11組。術畢經(jīng)操作孔上一肋間放置24號蘑菇頭至胸膜頂，腋后線至肩胛下線放置深靜脈管引流積液，術后根據(jù)患者疼痛程度給予曲馬多或嗎啡口服藥物止痛。

2 結(jié)果

12例患者均手術成功，無中轉(zhuǎn)開胸，1例患者因胸腔粘連較重，改行單操作孔手術，無術中輸血，手術時間70～190 min，平均130 min；術中出血量60～400 ml，平均90 ml；住院時間3～15 d，平均6.5 d；惡性患者清掃淋巴結(jié)9～22枚，平均14枚，1例患者術后持續(xù)漏氣＞1周，給予胸瓶持續(xù)負壓吸引后治愈，術后無胸腔積液。所有患者術后均未應用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者術后第1天疼痛評估決定是否給予口服止痛藥。見圖1～5。

圖1 手術切口

圖2 離斷上葉分支動脈

圖3 硅膠尿管引導下離斷第一支動脈

圖4 硅膠尿管引導下離斷上肺靜脈

圖5 離斷上葉支氣管

3 討論

隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，單孔胸腔鏡逐漸應用于臨床，GONZALEZ-RIVAS等[1]報道了首例單孔胸腔鏡肺葉切除術，證實了單孔胸腔鏡肺葉切除的可行性。曹慶東等[2]應用自己研制的雙關節(jié)器械順利完成了單孔胸腔鏡下簡單胸部手術，認為單孔胸腔鏡技術具有微創(chuàng)、美觀、恢復快等優(yōu)點。近年來國內(nèi)逐漸開展單孔胸腔鏡下肺葉切除術，在出血量、住院時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)腔鏡[3-4]。

本科在單孔胸腔鏡下肺部簡單疾病手術的基礎上，逐漸嘗試單孔胸腔鏡下肺葉切除手術，其操作難度大，對扶鏡手及術者要求高，總結(jié)經(jīng)驗如下：①單孔胸腔鏡由于鏡子和操作器械均在1個孔進行，相互干擾較大，對于扶鏡手及術者要求較高，筆者在應用常規(guī)切口保護套的基礎上，在切口保護套外面放置Trocar，將操作器械與鏡子分離，減少了器械對鏡子的干擾，減輕扶鏡手疲勞，降低操作難度；②單孔胸腔鏡對于部分肺血管處理比較困難，筆者應用可旋轉(zhuǎn)切開縫合器，在18號硅膠尿管引導下處理肺血管，對于細的血管，筆者應用絲線結(jié)扎的方法處理，可減少血管損傷風險，降低血管處理難度；③縱隔淋巴結(jié)清掃是手術的另一難點，采用半俯臥位單孔胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃，可使難度降低，半俯臥時，在重力作用下，利于縱隔的暴露，縱隔淋巴結(jié)清掃更加順利[5]。筆者術中采用旋轉(zhuǎn)手術床的方法，在術中根據(jù)情況變換患者的體位，清掃后縱隔時向腹側(cè)傾斜手術床，清掃右側(cè)第3組淋巴結(jié)時將手術床向背側(cè)傾斜，由于良好的暴露，降低淋巴結(jié)的清掃難度；④單孔胸腔鏡對引流管放置需要求更高，如果術后在操作孔之外切口再放置引流管，或者同一孔內(nèi)放置上下2根胸腔引流管，單孔胸腔鏡的的優(yōu)勢將會削弱，有學者提出術后放置超細引流管，認為超細引流管術中置管方便，創(chuàng)傷小，術后引流充分，拔管方便、可靠，患者切口愈合快且美觀[6]。對于肺葉切除的患者，筆者在腋后線第8～9肋間放置深靜脈管，在原操作孔上一肋間留置蘑菇頭于胸膜頂，術后引流充分，無胸腔積液發(fā)生。

總之，對早期肺癌及部分良性疾病患者，單孔腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快及美觀等優(yōu)點，腔鏡操作熟練的術者可作為首選術式。

[1]CONZALEZ-RIVAS D, DELGADO M, FIEIRA E, et al. Left lower sleeve lobectomy by uniportal video-assisted thoracoscopic approach[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18(2): 237-239.

[2]曹慶東, 高雪峰, 李曉劍, 等. 單孔胸腔鏡手術的臨床應用[J].中華胸心血管外科雜志, 2011, 27(9): 546-548.

[3]鮑熠, 周逸鳴, 楊倍, 等. 單孔全胸腔鏡下肺葉切除術5例[J].中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(8): 493-494.

[4]WANG G S, WANG Z, WANG J, et al. Uniportal complete video-assisted thoracoscopic lobectomy with systematic lymphadenectomy[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(7): 1011-1016.

[5]林宗武, 奚俊杰, 蔣偉, 等. 無抓持整塊縱隔淋巴結(jié)清掃在單孔胸腔鏡肺癌手術中的應用[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2015,11(31): 645-648.

[6]楊劫, 古衛(wèi)權(quán), 葉俊, 等. 全胸腔鏡肺葉切除術后放置粗、細胸腔閉式引流管的比較[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(9):568-671.

（李科 編輯）

R91

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.027

1005-8982（2017）29-0123-03

2016-08-24

河南省教育廳科學技術研究重點項目（No：16A320034）

韋海濤，Email：zzuhbl@163.com