徐長(zhǎng)福，趙滋苗，沈盛暉，彭 暉，奚群英，張?zhí)锝?，?鴻

·診治分析·

中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的相關(guān)性探討

徐長(zhǎng)福1，趙滋苗2，沈盛暉1，彭 暉1，奚群英1，張?zhí)锝?，童 鴻1

目的探討浙江漢族人冠心病中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的分布情況。方法選擇在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院心內(nèi)科住院患者182例,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心病,嚴(yán)格符合相關(guān)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選后患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果及中醫(yī)證型判定由醫(yī)院心內(nèi)科主治(主治中醫(yī)師)及以上醫(yī)師進(jìn)行。結(jié)果浙江漢族人冠心病中醫(yī)證型分布依次為心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型、心氣虛弱型、寒凝心脈型、心腎陰虛型及心腎陽(yáng)虛型，浙江漢族冠心病患者中心血瘀阻型和痰濁內(nèi)阻型以冠脈多支病變?yōu)橹?心氣虛弱型以雙支血管病變?yōu)橹?，寒凝心脈型則以單支血管病變?yōu)橹?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論浙江漢族人冠心病的主要中醫(yī)證型是心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型及心氣虛弱型。冠心病中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)之間存在一定相關(guān)性。

冠心?。徽憬瓭h族人;中醫(yī)證型；冠脈病變支數(shù)

近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展和人民生活水平的提高,冠心病在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重威脅著人們的健康及生命財(cái)產(chǎn)安全。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇,冠狀動(dòng)脈造影檢查是目前公認(rèn)的冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn),用冠脈造影結(jié)果對(duì)中醫(yī)證候分型進(jìn)行對(duì)比佐證,有助于揭示中醫(yī)證候的本質(zhì),是對(duì)中醫(yī)辨證朝規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展做出的有益探索。本研究分析浙江漢族人冠心病的中醫(yī)證型分布情況及不同中醫(yī)證型之間的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的分布情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇于2013年9月至2015年9月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)確診為冠心病的患者作為研究對(duì)象,根據(jù)相關(guān)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共收集患者182例。其中男103例,女79例,年齡42～83歲，平均(68.33±11.35)歲。入院診斷包含如下：急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死46例，不穩(wěn)定性心絞痛65例，穩(wěn)定性心絞痛71例。所有入選患者均具有完整住院病歷資料和動(dòng)態(tài)的冠狀動(dòng)脈造影影像學(xué)資料,中醫(yī)證型的判定由醫(yī)院心內(nèi)科高年資主治中醫(yī)師及以上職稱中醫(yī)師進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)《冠心病中醫(yī)證候辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》[2]和2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3],將冠心病辨證分型為如下6個(gè)中醫(yī)證型:心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型、寒凝心脈型、心氣虛弱型、心腎陰虛型和心腎陽(yáng)虛型。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)2010年指南》中有關(guān)穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),2012年《中國(guó)不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]和2010年《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[5],住院期間所有入選患者均需經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診并有兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的冠心病介入醫(yī)生反復(fù)確認(rèn)造影檢查結(jié)果。選擇性冠狀動(dòng)脈造影時(shí)分別對(duì)右冠狀動(dòng)脈、左主干、左冠狀動(dòng)脈前降支和左回旋支狹窄病變程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)價(jià)。上述有1個(gè)主要分支存在≥50%狹窄即確診為冠心病,并根據(jù)累及支數(shù)分別定義為單支、雙支和多支血管病變,其中累及左主干者計(jì)作累計(jì)2支病變。除外其它疾病如先天性心臟病、先天性畸形、川崎病、心肌病及風(fēng)濕性心臟病等所引起的冠狀動(dòng)脈狹窄，合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及全身免疫系統(tǒng)性疾病者均被排除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用CMH卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 浙江漢族人冠心病中醫(yī)證型分布情況：納入182例冠心病患者根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)按例數(shù)依次為心血瘀阻型66例(36.26%)、痰濁內(nèi)阻型42例(23.08%)、心氣虛弱型36例(19.78%)、寒凝心脈型27例(14.84%)、心腎陰虛型6例(3.30%)及心腎陽(yáng)虛型5例(2.75%)，以上不難看出心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型及心氣虛弱型為浙江漢族人冠心病的主要中醫(yī)證型。

2.2 不同中醫(yī)證型與冠脈病變支數(shù)關(guān)系比較：考慮到心腎陰虛及心腎陽(yáng)虛患者病例數(shù)明顯偏少，在統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證型與冠脈病變支數(shù)時(shí)將兩種中醫(yī)證型合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，患者心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型以多支病變?yōu)橹?心氣虛弱型以雙支病變?yōu)橹鳎拿}型以單支病變?yōu)橹?心腎陰/陽(yáng)虛型(兩者合并)以單支病變?yōu)橹?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 浙江漢族人不同中醫(yī)證型與冠脈病變支數(shù)的比較[例(%)]

注：與心血瘀阻型比較*P<0.05；與痰濁內(nèi)阻型比較#P<0.05；與心氣虛弱型△P<0.05

3 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,冠心病病因主要是外感六淫、飲食內(nèi)傷、情志內(nèi)傷、勞欲所傷及年老體虛等所致,病機(jī)與五臟相關(guān),即各種原因?qū)е挛迮K功能失常、氣機(jī)不利,痰阻、血瘀最終進(jìn)展為胸痹心痛[6]。氣虛、痰濁及血瘀為冠心病最為主要的三大致病因素,最主要的中醫(yī)證型為痰證以及血瘀證。本研究入選患者均漢族，籍貫浙江，在浙江長(zhǎng)期工作生活，在浙江漢族人群中有較好的代表性，納入的182例患者中，冠心病中醫(yī)證型分布按例數(shù)依次為:心血瘀阻型66例(占36.26%)；其次是痰濁內(nèi)阻型42例(占23.08%)、心氣虛弱型36例(占19.78%)、寒凝心脈型27例(占14.84%)；心腎陰虛型及心腎陽(yáng)虛型占比最少，分別為6例(3.30%)和5例(2.75%)。從以上數(shù)據(jù)不難看出，浙江漢族人冠心病中醫(yī)證型以心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻及心氣虛弱等為主要證型[7]，其它中醫(yī)證型如寒凝心脈及心腎陰/陽(yáng)虛型占比偏低。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇[8],但以中醫(yī)的證候和臨床表現(xiàn)為依據(jù)進(jìn)而判斷“脈不通”主觀性較強(qiáng)，臨床實(shí)際操作中并無(wú)量化指標(biāo),而且中醫(yī)證候診斷的不規(guī)范一直是中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大缺陷。中醫(yī)學(xué)最講究“辨證施治”，辨證是施治的前提,辨證不規(guī)范,治療的規(guī)范化就無(wú)從談起。冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)造影是目前公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),冠脈造影結(jié)果對(duì)冠心病中醫(yī)辨證客觀化提供了重要臨床依據(jù)。目前冠脈造影評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有冠脈病變支數(shù)、冠脈病變積分和冠脈狹窄程度等，本文著重從冠脈病變支數(shù)方面探討其與冠心病中醫(yī)證型之間的關(guān)系，觀察不同中醫(yī)證型之間的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的分布情況。國(guó)內(nèi)任毅等[9]研究表明,血瘀證和痰濁證以三支血管病變?yōu)橹?氣滯證以單支血管病變?yōu)橹鳎粡堸i等[10]觀察368例冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果與中醫(yī)證型之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),冠脈單支血管病變者以氣滯證、血瘀證為主,多支血管病變者以痰瘀相兼證、痰濁證、血瘀證、陰虛證、陽(yáng)虛證為主；張敏州等[11]研究也認(rèn)為,血瘀證和痰濁證多見(jiàn)于多支血管病變；國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)。李晟等[12]對(duì)142例經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的患者研究發(fā)現(xiàn),三支血管病變者中醫(yī)證型多為痰阻心脈型、氣陰兩虛型,單支血管病變者則多為心血瘀阻、氣虛血瘀、陰寒凝滯及心腎陰虛型;而單支或雙支血管病變則為陽(yáng)氣虛衰、氣滯及血瘀型為主。浙江地處東南沿海，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，四季分明，本地居民以漢族人為主，歷史上飲食習(xí)性相對(duì)偏淡，但近年來(lái)隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、城市化進(jìn)程加快，飲食有高脂、高糖的趨勢(shì)，冠心病發(fā)病率也是逐年提高，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)浙江漢族人冠心病中醫(yī)證型與冠心病冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性報(bào)道，本研究表明,經(jīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查所確診的冠心病患者中,患者心血瘀阻型、痰濁內(nèi)阻型以多支病變?yōu)橹?心氣虛弱型以雙支病變?yōu)橹?，寒凝心脈型以單支病變?yōu)橹?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致，血瘀證、痰濁證不僅是冠心病的主要中醫(yī)證型，該類冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變以多支病變?yōu)橹?，往往預(yù)示著冠脈狹窄程度也較重，反之，冠心病多支血管病變和中、重度冠狀動(dòng)脈狹窄病變也可以作為冠心病現(xiàn)代中醫(yī)血瘀證、痰濁證診斷的重要參考指標(biāo)。

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浙江省自然科學(xué)基金(編號(hào)：LQ14H270002)；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2015ZA113)

1.310012 浙江省立同德醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

徐長(zhǎng)福(1983_)，碩士，主治醫(yī)師

童鴻，主任醫(yī)師，碩士，E_mail：themailcar@163.com

R543.3

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.23

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