陳魯原

·專家述評(píng)·

影響、特色與質(zhì)疑：簡(jiǎn)評(píng)加拿大高血壓指南

陳魯原

加拿大是全球高血壓防治做得最好的國(guó)家之一，該國(guó)取得的卓越成績(jī)與每年更新推廣高血壓指南和高血壓教育計(jì)劃(CHEP)密不可分。加拿大成人高血壓指南的內(nèi)容包括14個(gè)臨床中常見(jiàn)問(wèn)題，涵蓋了血壓測(cè)量、診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防與治療、患者依從性等相關(guān)建議。該指南的特點(diǎn)是：更新快，將最新循證證據(jù)迅速轉(zhuǎn)化指導(dǎo)臨床實(shí)踐；更新內(nèi)容顯示清晰，方便閱讀，易于掌握。每個(gè)問(wèn)題內(nèi)容的修訂都經(jīng)過(guò)3～6位專家，再通過(guò)大約40名CHEP成員開(kāi)會(huì)討論，如果超過(guò)70%的成員投票同意，指南獲得更新或修訂。

1 2017加拿大高血壓指南的修改要點(diǎn)

本次指南更新所涉及的臨床常見(jiàn)問(wèn)題不多，包括腎血管性高血壓的評(píng)估，無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證的成人高血壓患者的治療指征和成人抗高血壓藥物的選擇。

CHEP專家委員在2015年就增加了診室自動(dòng)血壓測(cè)量(AOBP)的內(nèi)容。AOBP提高了測(cè)量的重復(fù)性，有益于排除白大衣性高血壓；能夠更好地評(píng)估高血壓靶器官損害。必須強(qiáng)調(diào)，AOBP測(cè)量的血壓值比傳統(tǒng)診室手測(cè)血壓偏低(收縮壓約低8～20mmHg，舒張壓約低3～13mmHg)。考慮到目前臨床試驗(yàn)的證據(jù)主要來(lái)自傳統(tǒng)的診室血壓測(cè)量，新指南提醒注意：以后所有的降壓治療閾值和靶目標(biāo)值均指診室血壓的非自動(dòng)化測(cè)量值。

在成人抗高血壓藥物的選擇方面，新指南認(rèn)為，對(duì)于舒張期高血壓和收縮-舒張期高血壓，噻嗪型和噻嗪樣利尿劑都是初始和維持治療的選擇，若單藥治療更推薦長(zhǎng)效的噻嗪樣利尿劑(級(jí)別B)。新指南指出最初降壓治療的選擇應(yīng)該是單藥或單藥組合(單片復(fù)方制劑)。關(guān)于聯(lián)合用藥，新指南特別推薦ACE抑制劑與CCB組成的單片復(fù)方制劑(SPC，級(jí)別A，支持依據(jù)為ACCOMPLISH研究證據(jù))；也推薦ARB與CCB組成的SPC(級(jí)別B)，利尿劑分別與ACE抑制劑或ARB組成的SPC(級(jí)別B)。

新指南在腎血管性高血壓的評(píng)估方面增加了肌纖維發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)致腎動(dòng)脈狹窄的診治建議。FMD是一種少見(jiàn)的、特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化的血管疾病，主要見(jiàn)于女性特別是青年女性。對(duì)于FMD相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄引起高血壓的患者，應(yīng)考慮血運(yùn)重建(級(jí)別D)；對(duì)這類患者建議行腎動(dòng)脈血管成形術(shù)；為避免圍手術(shù)期夾層的發(fā)生，除非有必要不推薦支架置入(級(jí)別D)。新指南還推薦了FMD相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)指征。

2 老年人降壓治療的驚人修改讓人質(zhì)疑

新指南中，老年人啟動(dòng)治療的血壓閾值并沒(méi)有變化，即：無(wú)大血管靶器官損傷或其它心血管危險(xiǎn)因素的患者，平均收縮壓≥160mmHg或平均舒張壓≥100mg，應(yīng)予降壓治療(推薦等級(jí)為A級(jí))；對(duì)于平均舒張壓≥90mmHg、平均收縮壓≥140mmHg(140～160mmHg級(jí)別B；>160mmHg級(jí)別A)，且存在大血管靶器官損傷或其它心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)予降壓治療。

最值得關(guān)注的變化在于不再將年齡和衰弱狀態(tài)作為啟動(dòng)降壓治療的依據(jù)。其修訂依據(jù)來(lái)自HYVET研究的事后分析(BMC Med,2015,13:78)和SPRINT研究對(duì)75歲以上人群的分析結(jié)果(JAMA 2016;315:2673_82)，由此認(rèn)為老年高血壓患者受益于血壓降低，而與基礎(chǔ)的衰弱無(wú)關(guān)。

支撐加拿大新指南修改的HYVET亞組分析是一種事后的探索性分析，有可能破壞預(yù)先設(shè)定的隨機(jī)分組，引入偏倚導(dǎo)致假陽(yáng)性率增高或使結(jié)論不夠客觀。事后的亞組分析需要確證性研究進(jìn)行確認(rèn)，不宜貿(mào)然作出草率的結(jié)論。SPRINT研究雖然預(yù)設(shè)了75歲以上的亞組，但通過(guò)測(cè)量步速和問(wèn)卷，大部分老年人的虛弱指數(shù)僅為0.2左右。

衰弱(Frailty)是老年人因多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備減少和失調(diào)，使機(jī)體脆弱性增加、維持自穩(wěn)能力降低的一種可識(shí)別的臨床狀態(tài)或綜合征。65歲以上老年人衰弱的患病率為7%～49%，80歲以上老年人可達(dá)20%。醫(yī)生常由于將注意力放在特定疾病而忽視了衰弱。在未識(shí)別衰弱的情況下進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療干預(yù)，對(duì)衰弱老年人可能會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)和危害。

必須指出，入選HYVET研究的都是能夠來(lái)門(mén)診就醫(yī)、生活能夠基本自理、不存在認(rèn)知障礙的高齡老人，并且排除了虛弱或有嚴(yán)重臨床意義并存病者(例如，心肌梗死、腦卒中和糖尿病分別只占4.2%、8.9%和6.9%)。由于入選嚴(yán)格，初期試驗(yàn)進(jìn)程十分緩慢，我國(guó)參加研究以后才加快了進(jìn)程，這是不少人都知道的基本事實(shí)。而SPRINT研究除了排除有卒中病史、糖尿病、心力衰竭、大量蛋白尿、終末期腎病人群之外，也排除了體位性低血壓，這就限制了研究結(jié)果的適用范圍。因此，HYVET和SPRINT研究的老年受試者只能夠代表特定人群而不能代表所有的老年人特別是虛弱人群。

多種疾病并存、虛弱、喪失自理能力以及多重用藥的流行率，在80歲后大幅增加。對(duì)有如此復(fù)雜情況的老年患者的高血壓管理，存在著許多不確定性。由于臨床試驗(yàn)通常將虛弱、存在多種疾病的老年人排除在外，因此，基于這些試驗(yàn)的指南建議也許不適合他們。高齡虛弱患者的血壓管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于體質(zhì)健康的高齡人群，不宜提倡標(biāo)準(zhǔn)化治療而需個(gè)體化治療。

本文經(jīng)作者授權(quán)同意轉(zhuǎn)載，原文見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇》今日循環(huán)版。附名詞解釋：衰弱(Fraily)見(jiàn)文內(nèi)；虛弱(weak in poor health)——軟弱無(wú)力的，身體不結(jié)實(shí)，弱不經(jīng)風(fēng)。衰弱綜合征的評(píng)估，除了虛弱外，還包含：緩慢、運(yùn)動(dòng)量少、疲憊、萎縮(肌肉質(zhì)量減少)等方面。

本刊編輯部

2017_6_20)

〔專家簡(jiǎn)介〕陳魯原，男，主任醫(yī)師，教授，心內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，高血壓病研究室主任、中山大學(xué)兼職臨床醫(yī)學(xué)教授。中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)副主任，廣東省藥學(xué)會(huì)藥物評(píng)價(jià)與合理用藥專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事，廣東省新藥評(píng)審專家委員會(huì)委員，廣東省藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心顧問(wèn)咨詢委員會(huì)委員、國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心專家委員會(huì)委員。任《中華高血壓雜志》、《中國(guó)處方雜志》、《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》、《南方心血管病雜志》和《循證醫(yī)學(xué)雜志》編委。

參與編寫(xiě)“心血管藥理學(xué)(第二、三、四版)”等專著7部，發(fā)表論文40余篇。曾獲衛(wèi)生部科技成果二等獎(jiǎng)和廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。專業(yè)特長(zhǎng)：主要從事藥物治療學(xué)，包括高血壓、心力衰竭、冠心病、心絞痛及脂質(zhì)紊亂領(lǐng)域。特別擅長(zhǎng)于頑固性高血壓的診治、心臟介入術(shù)后不良事件的預(yù)防和心血管疾病合并糖尿病或腦卒中的聯(lián)合干預(yù)。熟悉心血管藥物之間的相互作用和不良反應(yīng)。熟悉臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)，組織協(xié)調(diào)并具體參與了多項(xiàng)大、中規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)(包括國(guó)家“九五”攻關(guān)課題)。目前主要研究代謝綜合征、胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性和心血管新藥的臨床評(píng)價(jià)。

510030 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科

專家簡(jiǎn)介：見(jiàn)文末專家簡(jiǎn)介

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