謝上才，王 迎，江力勤，史浩穎，金 煒

·臨床研究·

右心室心尖部與高位間隔部起搏對心功能長期影響

謝上才1，王 迎1，江力勤1，史浩穎2，金 煒2

目的比較右心室心尖部(RVA)起搏與右室高位間隔部(RHIVS)起搏對心功能的長期影響。方法選取因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器且無器質(zhì)性心臟病患者，根據(jù)右室電極部位分為右心室心尖部(RVA組)和高位間隔部(RHIVS組)，同時選取同期因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器的患者作為對照組。比較三組患者術(shù)后4年氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，舒張期早期二尖瓣血流速度與二尖瓣瓣環(huán)運動速度比值(E/E')，Tei指數(shù)，左心房容積及指數(shù)(LAV、LAVI)等超聲心動圖指標(biāo)。結(jié)果共入選48例患者，其中RVA起搏組16例，RHIVS起搏組16例，對照組16例。三組患者術(shù)前年齡、紐約心功能分級、合并癥、伴隨用藥、LVEF、LAD、E/E'、Tei指數(shù)等無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪4年時，RVA起搏組的NT_proBNP、E/E'、LAV和LAVI高于對照組(P<0.05)，RHIVS起搏組的上述指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，三組的LVEF無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論長期RVA起搏導(dǎo)致左心室舒張功能下降，但對LVEF的影響不顯著；與RVA起搏相比，RHIVS起搏對左心室舒張功能有保護(hù)作用。

右心室；心臟起搏；心室功能

右心室心尖部(right ventricular apex，RVA)因電極導(dǎo)線易放置、不易脫落，而一直作為心室電極常規(guī)植入部位，而有研究顯示，即使保持正常的房室順序，RVA起搏引起的心室失同步仍然會增加心力衰竭住院和新發(fā)心房顫動的風(fēng)險[1]。隨著主動螺旋電極的使用，使得右心室高位間隔部(right ventricular high septum RHIVS)起搏成為右心室起搏的另一種選擇，而且被證明是安全可行的[2]。右室流出道間隔部臨近正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，該部位起搏時，理論上可使心臟激動傳導(dǎo)和收縮更趨同步，并保護(hù)心功能。然而，RHIVS與RVA起搏對比研究的結(jié)果并不一致，這可能與研究樣本的大小、右室電極導(dǎo)線的具體位置、療效評價方法、隨訪時間不同等因素有關(guān)。本研究采用氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平及超聲心動圖等指標(biāo)來評價RVA及RHIVS起搏對無結(jié)構(gòu)性心臟性疾病患者收縮及舒張功能的長期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選2006年6月至2007年1月因緩慢性心律失常在上海市第一人民醫(yī)院行永久性雙腔起搏器治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：48例年齡40～80歲；術(shù)前行超聲心動圖、體表心電圖等檢查，且數(shù)據(jù)完整；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)患者隨訪程控顯示心室起搏，累計心室起搏比例>90%，且患者術(shù)中X線影像及術(shù)后體表心電圖顯示為右室心尖部或右室高位間隔部起搏；并入選同期因病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)行雙腔起搏患者作為對照組，其累計心室起搏比例<5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：起搏器植入時合并器質(zhì)性心臟病(冠心病、嚴(yán)重瓣膜病變，心肌病等)、NYHA心功能分級Ⅲ級或以上、LVEF<50%；起搏器植入前存在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心電圖上QRS時限≥120ms；存在持續(xù)性心房顫動等快速性心律失常。

1.2 方法：記錄患者術(shù)前一般資料、病史、合并癥、用藥情況，NYHA心功能分級，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，超聲心動圖數(shù)據(jù)?；颊咝g(shù)中的正位、左前斜及右前斜位X線影像確定電極導(dǎo)線(美敦力5076型)頭端位于右室心尖部或右室高位間隔部，對于RVA起搏患者，體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，RHIVS起搏患者，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下或為低振幅的負(fù)正雙向波，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)主波向上；心房電極導(dǎo)線固定在右心耳。

1.3 NT_proBNP檢測：術(shù)后4年時使用肝素鋰抗凝管采集患者靜脈血3m1，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測NT_proBNP。試劑盒采用羅氏NT_proBNP免疫檢測試劑盒(The electrochemiluminescence immunoassay“ECLIA”)，儀器采用美國羅氏Elecsys2010自動檢測儀。

1.4 超聲心動圖檢查：采用GE Vivid 7型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，由1位技術(shù)熟練的心臟彩超醫(yī)師完成圖像采集工作。所有圖像均刻錄成光盤，統(tǒng)一采用軟件EchoPAC PC Software Only(Version 108.1.2)進(jìn)行下線分析。超聲測量左房前后徑(LAD)；超聲血流頻譜聯(lián)合體表同步心電圖測量左右心室射血前時間，并計算出室間機(jī)械延遲時間(IVMD)；三維超聲測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；Simpson法測量左房容積(LAV)，計算出左房容積指數(shù)(LAVI)；測量二尖瓣血流E峰速度、A峰速度、二尖瓣環(huán)舒張早期速度(E')，并計算E/A、E/E’以及Tei指數(shù)。每組數(shù)據(jù)測量3次，取其平均值。

2 結(jié)果

共有48例患者入選(男22例、女26例)；Ⅲ度AVB患者32例，其中RVA與RHIVS起搏組各16例，余16例為SSS的患者，作為對照組。三組患者術(shù)前年齡、性別、NYHA分級、合并疾病、伴隨用藥以及LVEF、LAD、E/A、E/E'等超聲心動圖指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 三組患者一般資料對比

表2 三組患者術(shù)前超聲心動圖參數(shù)

平均隨訪時間為4年，所有患者均未發(fā)生電極脫落、閾值升高及起搏器綜合征、囊袋感染等并發(fā)癥。術(shù)后4年時RVA起搏組QRS時限及IVMD較RHIVS起搏組的明顯延長；三組之間的LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義；RVA起搏組NT_proBNP水平最高、Tei指數(shù)最大、舒張期早期二尖瓣血流速度與二尖瓣瓣環(huán)運動速度比值(E/E')最大，與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。RVA起搏組的LAV和LAVI最大，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而RHIVS起搏組的舒張功能參數(shù)及左房容積大小介于前兩組之間，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 術(shù)后4年時三組患者數(shù)據(jù)比較

注：與對照組比較*P<0.05；與RVOTS組比較ΔP<0.05

3 討論

既往有關(guān)RVA及RHIVS起搏對心功能影響的研究結(jié)果存在爭議。有的研究認(rèn)為RVA起搏易導(dǎo)致心室激動順序的改變，引起心功能和組織的某些變化，如不對稱性肥厚、心肌灌注受損，交感神經(jīng)激活和心室失同步，心房顫動及死亡率增高等，RHIVS起搏能夠保持良好心室同步性，避免長期RVA起搏引起的心肌灌注及心功能受損；與RVA起搏相比，除極時間較短、心室收縮不同步性較輕、機(jī)械收縮功能更好，心肌收縮變時性反應(yīng)仍然保持[2]；RHIVS起搏時的血流動力學(xué)優(yōu)于RVA起搏[3]，長期RVA起搏患者術(shù)后LVEF下降，三尖瓣反流加重，NT_proBNP升高，而RHIVS組的指標(biāo)無明顯變化。對左室重構(gòu)、左室功能及左房重構(gòu)的影響都小于RVA起搏[4]，甚至長期RVA起搏的患者升級為RHIVS起搏后，心臟的收縮功能、舒張功能以及運動能力都能得到改善[5]。但近年來也有多項研究顯RHIVS起搏對心功能及臨床事件的影響并無明顯優(yōu)勢，二種部位起搏對同步性上的影響有差異，而對防止心室重構(gòu)心功能惡化[6]，BNP、LVEF、運動能力、臨床事件率[7]，生命質(zhì)量評分、NYHA心功能分級、6分鐘步行試驗、二尖瓣反流方面的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義。

既往研究顯示右室起搏對心臟收縮功能和舒張功能影響程度上也有所不同，有的研究認(rèn)為右室起搏對心臟的舒張功能影響比收縮功能的大。Wang等[8]研究顯示右室起搏時，左室的舒張功能即刻下降，而收縮功能不受影響。Chiladakis等[9]研究顯示對于收縮功能正?；蜉p度降低的患者，長期(平均26個月)右室心尖部起搏對左室舒張功能有影響，而對收縮功能的影響不顯著。

本研究中RVA及RHIVS起搏對LVEF的影響無顯著差異，這與Wang等[2]隨訪一年時研究的結(jié)果相同，其原因可能是由于左室收縮功能在一定范圍內(nèi)存在代償有關(guān)。

本研究中RVA起搏組E/E'、LAV和LAVI最大，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，RHIVS起搏組的指標(biāo)與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義，反映術(shù)后隨訪4年時RVA起搏使左心室舒張功能受損，并導(dǎo)致左房容積擴(kuò)大。三組患者的E/A、LAD差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與指標(biāo)之間敏感性不同有關(guān)，E/E'是反映左室舒張功能的指標(biāo)，其值與左室充盈壓呈正相關(guān)，比E/A更加敏感。LAV和LAVI較LAD更精確地反映左房的重構(gòu)，EI等[10]研究顯示，LAV的大小和與舒張功能不全呈正相關(guān)，特別是LAVI與左室舒張功能不全高度相關(guān)，獨立于LVEF、年齡等因素的影響。左心房增大是舒張功能不全患者的左室充盈壓增高長期累積的結(jié)果。本研究顯示右室心尖部起搏較對照組的左房容積指數(shù)增大，可能的解釋是左室舒張功能受損與室壁運動失同步有關(guān)。右室心尖部起搏引起心室激動順序異常，心室各節(jié)段運動不同步，一部分心肌處于舒張狀態(tài)時，另一部分心肌仍處于收縮狀態(tài)，心室舒張活動在時間和空間的不均一性增加，左室舒張末壓力增加，引起左房壓力增加、左房增大及左室舒張功能受損。

本研究中三組患者術(shù)前的超聲心動圖參數(shù)無明顯差異，術(shù)后隨訪4年時RVA起搏組的Tei指數(shù)、NT_proBNP水平最高，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，RHIVS起搏組的數(shù)值介于前二組之間，與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義，提示長期RVA起搏對左室功能的不利影響，不僅體現(xiàn)在超聲心動圖參數(shù)上，而且血心力衰竭標(biāo)志物亦有顯著改變。NT_proBNP是BNP的前體，其半衰期較長、體外穩(wěn)定性強，在心力衰竭患者血液中的水平較BNP水平高,與BNP水平變化相比更有利于心力衰竭的診斷。本研究中RVA起搏組患者的NT_proBNP水平升高，反映出RVA起搏患者左室舒張功能有所下降。

本研究提示術(shù)后4年時，RHIVS起搏對心功能無顯著影響，而RVA起搏引起左室舒張功能的下降、而對LVEF無顯著影響。RVA與RHIVS起搏的對比研究結(jié)果仍然存在爭議，本研究是臨床觀察性研究，局限性在于樣本量偏小，而解決RVA及RHIVS起搏對心功能長期影響等問題需要前瞻性、大樣本的臨床及基礎(chǔ)研究。

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1.314000 浙江嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；2.200080 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

謝上才(1982_)，碩士，主治醫(yī)師

金煒，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E_mail：JW_8585@hotmail.com

R318.11

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1009_816X(2017)04_0288_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.14

2016_12_20)