呂君其，李有金，馬生茂，牛 濤，陳永祥

·論著·

胸腔鏡下與常規(guī)開胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)臨床對比分析

呂君其，李有金，馬生茂，牛 濤，陳永祥

目的探討常規(guī)正中胸骨開胸直視下與完全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)對先天性房間隔缺損患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法先天性房間隔缺損患者30例，分為15例開胸組行常規(guī)正中胸骨開胸直視房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)和15例胸腔鏡組行完全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，記錄臨床療效相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果胸腔鏡組的手術(shù)時間、SICU氣管插管時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后胸腔引流量均明顯少于開胸組(均P<0.05)，且術(shù)后4周恢復(fù)工作者的比例與開胸組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均無死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后隨訪3個月兩組均無殘余分流等異常情況。結(jié)論完全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)損傷較小，臨床療效較為理想，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

先天性房間隔缺損；房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；完全胸腔鏡手術(shù)；正中胸骨開胸術(shù)

臨床上常規(guī)房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)修補(bǔ)術(shù)的方法是行胸骨正中切口體外循環(huán)直視手術(shù)[1]，但因手術(shù)需要劈開患者整個胸骨，不免存在手術(shù)切口較長，出血量較多，對周圍組織以及胸骨骨骼結(jié)構(gòu)帶來重大損傷，手術(shù)切口影響審美，患者術(shù)后恢復(fù)速度較緩慢等弊端，給先天性ASD患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅[2]。目前，心導(dǎo)管介入技術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷較小，而逐漸應(yīng)用在部分先天性ASD患者的治療當(dāng)中[3]。然而，對ASD邊緣缺損、合并肺靜脈異位引流或存在嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全等患者來說，外科手術(shù)是其科學(xué)有效的矯治手段?，F(xiàn)就我院30例先天性ASD患者對比分析常規(guī)正中胸骨開胸直視下與完全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)對其術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床上選擇更為合適有效的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：利用隨機(jī)選取法選取我院2012年3月至2016年3月30例ASD患者的資料并進(jìn)行相應(yīng)的評估，分為開胸組和胸腔鏡組各15例。開胸組中男10例，女5例，年齡18～40歲，平均(25.54±4.09)歲；胸腔鏡組中男11例，女4例，年齡20～45歲，平均(26.59±3.87)歲。兩組患者在性別和年齡等一般臨床資料上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均自愿簽署知情通知書，得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 方法：

1.2.1 開胸組：15例患者均行常規(guī)正中胸骨開胸直視ASD修補(bǔ)術(shù)。對患者進(jìn)行全身靜脈麻醉后取正中仰臥位，插入單腔氣管插管，正中處切開其整個胸骨。行主動脈和腔靜脈插管后實(shí)施中低溫體外循環(huán)直視手術(shù)，斷開升主動脈，待患者心臟停搏時切開其右心房行直視ASD修補(bǔ)術(shù)。通過鋼絲縫合患者胸骨后懸掛心包和胸骨后2條硅膠引流管，并送入SICU實(shí)施復(fù)蘇。

1.2.2 胸腔鏡組：15例患者均行完全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)。通過麻醉氣管插管全身靜脈后平臥右肩抬高30°，上舉右上肢，插入雙腔氣管插管，并通過股動靜脈和頸內(nèi)靜脈引流后實(shí)施外周體外循環(huán)術(shù)。具體操作是：主操作孔置患者胸骨旁第4肋水平，一般長度約為2cm；輔助操作孔置患者腋前線第3肋水平，也是約2cm的長度；胸腔鏡孔置患者腋前線第5肋水平，一般長度約為1cm。完全實(shí)施胸腔鏡觀察術(shù)野，斷開主動脈，輸入心臟停搏液，待心臟停搏后切開患者右心房，進(jìn)行ASD修補(bǔ)術(shù)。體外循環(huán)撤除后通過吸收線縫合切口，留置20F胸腔引流管和使用單腔氣管插管后送入SICU實(shí)施復(fù)蘇。觀察指標(biāo)：記錄并對比分析兩組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、關(guān)胸時間，SICU氣管插管時間、術(shù)后胸腔引流量和血制品使用量，術(shù)后住院日、醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后4周可恢復(fù)工作者，術(shù)后并發(fā)癥和殘余分流等的情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)用時比較：胸腔鏡組的手術(shù)時間和關(guān)胸時間明顯少于開胸組，而體外循環(huán)時間和升主動脈阻斷時間明顯多于開胸組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者行ASD修補(bǔ)術(shù)手術(shù)用時比較

注：與開胸組比較*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后比較：胸腔鏡組術(shù)后SICU氣管插管時間、術(shù)后胸腔引流量和血制品使用量的情況明顯優(yōu)于開胸組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者行ASD修補(bǔ)術(shù)術(shù)后比較

注：與開胸組比較*P<0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用比較：胸腔鏡組的術(shù)后住院日明顯少于開胸組，醫(yī)療費(fèi)用稍高于開胸組，術(shù)后4周已有10例患者可進(jìn)行正常工作而開胸組仍無患者可恢復(fù)正常工作狀態(tài)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者行ASD修補(bǔ)術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用比較

注：與開胸組比較*P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：兩組患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)受損、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。兩組患者術(shù)后隨訪3個月均無殘余分流或死亡等異常情況發(fā)生。

3 討論

隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高和發(fā)展，心臟微創(chuàng)體外循環(huán)直視手術(shù)因其切口較小，出血量較少等優(yōu)勢，極大地改進(jìn)傳統(tǒng)胸骨正中切口帶來的影響而受到廣大術(shù)者的認(rèn)可，可作為一種新型的現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的治療手術(shù)[4～6]。此術(shù)經(jīng)歷了從右前外側(cè)小切口到胸腔鏡輔助微創(chuàng)小切口再到完全胸腔鏡心內(nèi)手術(shù)的3個發(fā)展階段。完全胸腔鏡打孔心內(nèi)手術(shù)主要是采用胸壁內(nèi)間隙的三個不超過2cm的小孔實(shí)施手術(shù)野暴露和操作，如此操作可有效避免傳統(tǒng)行胸骨正中切口體外循環(huán)直視手術(shù)，使用機(jī)械牽開器進(jìn)行暴露帶來的重大損傷，可以有效減輕患者疼痛感，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

常規(guī)的心內(nèi)直視手術(shù)在患者正中胸骨切口和體外循環(huán)的環(huán)境下進(jìn)行。多項(xiàng)臨床研究[7～9]表明該術(shù)已進(jìn)入成熟階段，且其手術(shù)存在切口較長、劈開患者整個胸骨對其損傷較大而引起胸骨后縱膈較大的創(chuàng)傷和出血，手術(shù)過程較漫長、術(shù)后引流量較多甚至術(shù)后出現(xiàn)胸骨畸形等弊端，且行胸骨正中切口嚴(yán)重影響審美，存在術(shù)后咳嗽和排痰以及胸骨感染甚至有鋼絲異物殘留在患者體內(nèi)的危險(xiǎn)，給患者的呼吸功能和日?；顒釉斐刹槐悖谀撤N程度上給患者帶來身心上的煩惱和痛苦。

近幾年來，也有臨床報(bào)道胸腔鏡心臟手術(shù)逐漸在臨床實(shí)驗(yàn)中能夠發(fā)揮其獨(dú)有的優(yōu)勢，其切口位置較傳統(tǒng)正中切口低，常規(guī)上其長度約為正中切口長度的一半，隱蔽性強(qiáng)而且不影響審美[10，11]。而且能夠完整維持胸骨柄和保持胸骨輪廓的連續(xù)性，且手術(shù)進(jìn)展較樂觀，出現(xiàn)胸骨畸形等情況較少[12]；此外，其術(shù)對患者帶來的損傷較少，能夠迅速止血，縮短開、關(guān)胸的時間，這在很大程度上能夠促進(jìn)患者呼吸功能的盡早恢復(fù)，同時緩解手術(shù)帶來的痛苦[13]。盡管完全胸腔鏡心臟手術(shù)有著獨(dú)特的作用和優(yōu)勢，但其手術(shù)效果的好壞在某種程度上取決于術(shù)者的能力、水平和技巧，早期的胸腔鏡心臟手術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)上出現(xiàn)體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間異常漫長的情形，所以術(shù)者應(yīng)該加大練習(xí)量，加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)，逐漸做到熟能生巧[14]。至于完全胸腔鏡下行ASD修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，目前尚未形成確切的說法。臨床實(shí)驗(yàn)[15]表明，對于幼齡者，術(shù)者應(yīng)充分考慮行外周動靜脈插管引起的下肢發(fā)育的問題，對于嚴(yán)重右側(cè)胸腔損傷引起胸腔粘連、嚴(yán)重心血管疾病或合并其他心內(nèi)畸形等者，術(shù)者也應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組的手術(shù)時間和關(guān)胸時間明顯少于開胸組，而體外循環(huán)時間和升主動脈阻斷時間明顯多于開胸組。此結(jié)果可能因?yàn)閮山M進(jìn)行不同的手術(shù)形式而造成，因?yàn)殚_胸組建立中心循環(huán)的用時較為繁瑣，而胸腔鏡組只需分離股動靜脈即可外周體外循環(huán)，這極大縮短手術(shù)時間和減少體外循環(huán)的時間；完全胸腔鏡打孔心內(nèi)手術(shù)主要是采用胸壁內(nèi)間隙的三個不超過2cm的小孔實(shí)施手術(shù)野暴露和操作，這極大縮短開、關(guān)胸的用時；因其完全胸腔鏡下操作的特殊性，體外循環(huán)時間和升主動脈阻斷時間不免較開胸組的延長。但因其建立體外循環(huán)和開、關(guān)胸用時較少的優(yōu)勢，所以完全胸腔鏡組手術(shù)時間總體上較開胸組的少。

其次，胸腔鏡組術(shù)后SICU氣管插管時間、術(shù)后胸腔引流量和血制品使用量的情況明顯優(yōu)于開胸組。由于胸腔鏡組的引流量較少，患者均在術(shù)后0.5天內(nèi)即可拔出引流管，1天內(nèi)即可行走，術(shù)后5天已有12例(80%)患者出院，且全組患者在手術(shù)過程手術(shù)后均未使用血制品，可見胸腔鏡組行ASD修補(bǔ)術(shù)明顯優(yōu)于開胸組。此外，胸腔鏡組的術(shù)后住院日明顯少于開胸組，醫(yī)療費(fèi)用稍高于開胸組，因胸腔鏡組使用特殊器械而開胸組使用機(jī)械牽開器，故住院費(fèi)用稍高，但極大地節(jié)省在使用血制品、SICU護(hù)理和術(shù)后藥物治療等的開支；而且，術(shù)后4周已有10例患者可進(jìn)行正常工作而開胸組仍無患者可恢復(fù)正常工作狀態(tài)，可見，胸腔鏡組相對恢復(fù)較快，極大節(jié)省社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，完全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的切口較小且美觀，對先天性ASD患者呼吸、咳嗽等影響較弱，手術(shù)損傷較小，手術(shù)操作安全可靠，術(shù)后護(hù)理較簡單，更有助于患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)和減輕患者心理負(fù)擔(dān)，社會效益與經(jīng)濟(jì)效益更高，臨床療效較為理想，臨床上值得推廣和應(yīng)用。

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ClinicalComparisonofAtrialSeptalDefectRepairbetweenCompletedVideo_assistedThoracoscopicSurgeryandConventionalOpenHeartSurgery.

LYUJun_qi，LIYou_jin,MASheng_mao,etal.

NingxiaPeople’sHospital,Ningxia750002,China

ObjectiveTo investigate the effects on postoperative recovery after open heart surgery completed video_assisted thoracoscopic surgery in patients with congenital atrial septal defect.Methods30 cases diagnosed as congenital atrial septal defect were divided into two groups: open heart surgery group (OHS group, 15 cases)

conventional open heart surgery and video_assisted thoracoscopic group (VATS group, 15 cases) underwent completed video_assisted thoracoscopic surgery. The clinical data were recorded afterwards.ResultsGlobal operating room time, time of tracheal intubation in SICU, length of postoperative hospital stay and volume of thoracic drainage after operation in the VATS group were significantly less than the OHS group (allP<0.05), and the rate of return to work in 4 weeks of post_operation also had statistically difference between the two groups (P<0.05). All patients had no death or serious complications after the surgery. No abnormal cases like residual shunt were found in both groups during the 3 months of follow_up after operation.ConclusionsCompleted VATS in atrial septal defect closure offers a much less invasive alternative with desirable curative efficacy and thus is more conducive to patients’ recovery after operation. Considering its higher social and economic benefits, it should be vigorously promoted in the clinical treatment.

Congenital atrial septal defect; Atrial septal defect repair; Completed video_assisted thoracoscopic surgery; Open heart surgery

750002 寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院心胸外科

呂君其(1982_)，碩士，主治醫(yī)師

R654.2

A

1009_816X(2017)04_0263_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.06

2017_3_9)