周洪武，程時(shí)杰，李雅琴

·診治分析·

中藥益氣溫陽活血利水方對慢性心力衰竭患者心功能及NT_proBNP水平的影響

周洪武，程時(shí)杰，李雅琴

目的觀察益氣溫陽活血利水方對慢性心力衰竭患者心功能及血清氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平的影響。方法將67例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心腎陽虛證慢性心力衰竭患者按隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為觀察組35例和對照組32例。對照組給予常規(guī)西藥治療,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血利水方，兩組療程均為8周。于治療前后觀察明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分，6分鐘步行距離(6MWT)，行多普勒彩色超聲心動圖檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血清NT_proBNP水平。結(jié)果兩組治療前后明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分均有明顯降低(P<0.01)，觀察組降低幅度顯著高于對照組(P<0.05);兩組治療前后6MWT、LVEF均有明顯升高(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后NT_proBNP水平均有明顯降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論益氣溫陽活血利水方能有效改善心腎陽虛型慢性心力衰竭患者的心功能，并顯著降低其血清NT_proBNP水平。

慢性心力衰竭;心腎陽虛證;益氣溫陽活血利水方;氨基末端腦鈉肽前體

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟病的嚴(yán)重階段，分子生物學(xué)的發(fā)展已基本明確CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)?，F(xiàn)代研究表明，血清氨基末端腦鈉肽前體(NT_proBNP)水平的上升程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度平行，NT_proBNP可作為心力衰竭的敏感特異性指標(biāo)，同時(shí)可以作為心力衰竭治療效果以及預(yù)后的評估[1]。本文在用真武湯加減的基礎(chǔ)上旨在益氣溫陽活血利水以配合西醫(yī)常規(guī)藥物治療CHF，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年6月至2016年6月在我院住院的67例慢性心力衰竭患者，按隨機(jī)數(shù)字表單盲法分為觀察組35例和對照組32例。觀察組男20例，女15例，年齡41～86歲，平均(66.5±11.6)歲，其中高血壓心臟病20例，冠心病9例，擴(kuò)張型心肌病4例，瓣膜性心臟病2例，其中心功能Ⅱ級13例，心功能Ⅲ級22例；對照組男18例，女14例;年齡43～80歲，平均(65.9±10.3)歲，其中高血壓心臟病17例，冠心病10例，擴(kuò)張型心肌病3例，瓣膜性心臟病2例，其中心功能II級10例，心功能III級22例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]關(guān)于中藥新藥治療慢性心力衰竭的臨床指導(dǎo)原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“心腎陽虛”辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～80歲。(3)NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級[2]。(4)簽署進(jìn)入該研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心力衰竭。(2)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者。(3)重度心力衰竭心功能屬Ⅳ級者不宜納入試驗(yàn)病例。(4)合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。(5)有精神異常及不愿合作者。(6)凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病，未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞，有明顯感染者，以及沒有控制的高血壓患者等，均不予入選。

1.2 方法：

1.2.1 治療方法：對照組采用《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中的常規(guī)治療方案，包括一般治療如去除誘發(fā)因素(抗心律失常、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡)，限鈉限水，氧氣治療和藥物治療如利尿劑、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、地高辛、血管擴(kuò)張劑等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血利水中藥方(基本方劑：黃芪30g，炙附子10g，茯苓15g，白術(shù)15g，白芍10g，益母草12g，葶藶子20g，車前子20g，丹參20g，每日1劑，水煎至300ml，分2次口服。兩組都連續(xù)治療8周。

1.2.2 觀察指標(biāo)：(1)分別于治療前、后對兩組患者應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表進(jìn)行問卷調(diào)查評定。記分為21個(gè)問題的總和，分值越低，代表生活質(zhì)量越好。(2)6分鐘步行距離[5](6_MWT)。(3)心功能指標(biāo)：所有研究對象均在入院后第2天和治療結(jié)束時(shí)行床邊超聲心動圖檢查，檢測對象左側(cè)臥位，平靜呼吸，使用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。(4)血清NT_proBNP的變化水平：以上入選者于治療前后早晨空腹下取靜脈血3ml，注入肝素鈉抗凝管中，在3000r/min下連續(xù)離心5min后分離血漿。采用南京基蛋生物科技有限公司提供的全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行NT_proBNP檢測，相關(guān)試劑盒購于南京基蛋公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分的比較：兩組治療后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較

注：與治療前比較*P<0.01；與對照組比較△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后6_MWT及LVEF的比較：兩組治療后6_MWT及LVEF較治療前均明顯增加，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組6_MWT、LVEF提高程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的6min步行距離及LVEF的比較

注：與治療前比較*P<0.01；與對照組治療后比較△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清NT_proBNP的比較：兩組治療后血清NT_proBNP較治療前明顯降低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；兩組治療后組間比較，觀察組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后NT_proBNP比較

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

3 討論

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、喘咳、水腫、心痹、痰飲及肺脹等范疇。近年來大部分醫(yī)家認(rèn)為心力衰竭總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛指心脾腎的氣虛與陽虛，標(biāo)實(shí)指瘀血、痰飲[6，7]。因此，中醫(yī)治療慢性心力衰竭主要從益氣溫陽，活血利水立法。本方在古方真武湯的基礎(chǔ)上以黃芪、炙附子益氣溫陽，白芍養(yǎng)陰利水，又能緩和附子之辛燥，茯苓、白術(shù)健脾利濕，葶藶子瀉肺利水，丹參、益母草、車前子活血利水，諸藥合用，共奏益氣溫陽，活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪其有效成分之一黃芪皂甙甲具有正性肌力作用，可通過鈣拮抗作用抑制增加紅細(xì)胞膜鈣泵活性，減少鈣的繼發(fā)性損傷[8，9]；附子的主要強(qiáng)心成分去甲烏頭堿(DMC)是附子的主要強(qiáng)心成分之一，它能使實(shí)驗(yàn)犬心臟產(chǎn)生明顯的正力性和正時(shí)性效應(yīng)，同時(shí)能明顯增加心臟耗氧量、冠狀動脈血流量及心輸出量[10]；葶藶子其水提物在改善腹主動脈縮窄大鼠血流動力學(xué)和心肌肥厚指數(shù)的同時(shí)，也降低了心肌組織AngII、內(nèi)皮素(ET_1)，醛固酮(ALD)和Ⅰ、Ⅲ型膠原含量[11]；丹參主要水溶性物質(zhì)丹參素具有抗動脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血栓形成的作用[12]。

當(dāng)心臟容量或壓力負(fù)荷增加而導(dǎo)致心室壁張力升高時(shí)，可由心室大量分泌產(chǎn)生108個(gè)氨基酸組成的腦鈉肽前體蛋白，繼而裂解成N端含76個(gè)氨基酸的無活性的NT_proBNP和C端含32個(gè)氨基酸的有活性的BNP。NT_proBNP與BNP相比其在血漿中的水平更高、半衰期長，在評定心功能不全方面比BNP更敏感[13]。在慢性心力衰竭患者中，NT_proBNP的預(yù)后判斷價(jià)值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo)記物，有效地抗心力衰竭治療會伴隨NT_proBNP水平的降低，有可能減少心血管事件。本研究表明益氣溫陽活血利水方能改善慢性心力衰竭患者的明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量，6分鐘步行距離，LVEF，同時(shí)能明顯降低NT_proBNP水平。因此，我們認(rèn)為慢性心力衰竭患者在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)益氣溫陽活血利水療效，提高了患者生活質(zhì)量。

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浙江省象山縣科技局項(xiàng)目(編號：2015C6006)

315700 浙江省象山縣中醫(yī)院

周洪武(1980_)，碩士，主治中醫(yī)師

R541.6

B

1009_816X(2017)04_0318_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.25

2017_1_20)